Marfan综合征

Marfan综合征

Marfan综合征是一种常见的常染色体显性遗传的疾病，发病率大概为0.02-0.03%之间，没有性别，种族差异。

经典的MFS通常是由于纤维蛋白原基因突变引起，该基因位于15q21。

这个基因的表现度是很高的，但是表现的程度是有差异的。大约75％的患者突变基因来自于患病的父母，25％的患者是原位基因突变。家族遗传背景对于预测患者的预后没有价值，因此基因检测仅用作特定病例的诊断。

Ghent标准诊断MFS的主要和次要指标

骨骼系统：

主要指标：（只要以下4项才能构成一个主要指标）

Pectus carinatum

Pectus excavatum reguiring surgery

Reduced upper to lower segment retio OR arm span to height ratio >1.05

Wrist and thumb signs

Scoliosis of > 20°or spondylolisthesis

Reduced extension at the elbows(<170°)

Mdial displacement of the medial malleolus causing pes planus

Protrusion acetabuli of any degree

次要指标

Pectus excavatum

Joint hypermobility

Highly arched palate with crowding of teeth

Facial appearance：dolichocephaly（long narrow skull）

Malar hypoplasia（flattening）

Enophthalmos（sunken eyes）

Retrognathia（recessed lower mandible）

Down-slanting palpebral fissures

眼睛：

主要指标：

晶状体异位

次要指标：

Flat cornea

Increases axial length of globe（<23.5mm）

Hypoplastic iris OR hypoplastic ciliary muscle causing decreased miosis

心血管系统

主要指标：

升主动脉扩张，不管有没有主动脉瓣反流，但必须累及乏氏窦

升主动脉夹层

次要指标：

二尖瓣脱垂，不管有没有二尖瓣反流

40岁以前发生的主肺动脉扩张，但要排除瓣膜病和外周肺动脉狭窄

40岁以前发生的二尖瓣环钙化

50岁以前发生的降主动脉或腹主动脉夹层或扩张

肺

主要指标：

没有

次要指标：

Spontaneous pneumothorax

Apical blebs

皮肤

主要指标：

没有

次要指标：

Striae atrophicae（stretch marks） not related to marked weight gain，pregnancy，or repetitive stress

Recurrent or incisional herniae

硬脊膜

主要指标：

Lumbosacral dural ectasia by CT or MRI

次要指标：没有

家族史：

主要指标：

一级亲属中有人达到诊断标准

存在FBN1的基因突变

Presence of a haplotype around FBN1 inherited by descent and unequivocally associated with diagnosed Marfan syndrome in the family

次要指标：

没有

心血管系统表现：

心血管系统并发症是MFS致病和致死的主要原因。主动脉扩张，包括夹层和破裂是大部分早发的MFS死亡的原因。近30年来MFS的预期寿命显著改善主要是因为早期发现主动脉瘤和预防性的给予主动脉根部置换术。因此，对于可疑MFS的患者都需要进行影像学检查来加以证实，对于明确的MFS患者需要反复行影像学检查来随访。

MFS主要的心血管系统表现是从主动脉窦水平开始的升主动脉扩张。在50－60的成人MFS 患者和50％的儿童患者中可以发现进行性的主动脉窦增大而导致主动脉瘤，可以被心脏超声多普勒发现，或者选用其他影像学工具比如CT和MRI。

资料显示40岁以前发生主动脉夹层的患者有50％存在MFS，92而老年患者中仅占到2％。MFS患者发生主动脉夹层的危险因素包括：（1）主动脉直径>5cm；（2）乏氏窦以上的主动脉下进行性扩张；(3)快速的主动脉扩张（成人每年超过5％或者超过2mm）；（4）家族中有主动脉夹层史。应该反复应用经胸超声多普勒测量主动脉直径，并与相应年龄和体表面积的正常人的参考值进行对比。

年龄小于50岁的患者发生降主动脉扩张或者夹层是MFS的又一个心血管系统表现。远端主动脉包括其分支发生扩张尽管没有升主动脉扩张那么常见，但也是MFS的重要并发症。腹主动脉夹层造成急性肠系膜缺血和累及股动脉也曾在MFS患者中发现。

MFS的其他心血管系统表现包括主动脉瓣反流，这是由瓣环扩大引起的，还有二尖瓣脱垂伴有或不伴有二尖瓣反流，和没有肺静脉扩张的前提下发生的肺动脉扩张。

比较不常见的其他心血管系统表现有二尖瓣瓣环钙化，通常发生在年龄小于40岁的患者中，

三尖瓣脱垂，肺动脉瓣脱垂，还有报道增加了冠状动脉夹层的发生率，房内房间隔瘤，左室扩大和收缩功能异常，不管有没有瓣膜反流。

骨骼系统表现

MFS患者的骨骼系统表现通过可以完整的体格检查获得，包括身高，双上肢间距和身高的比值，上肢和下肢长度的比值，手和脚的测量，还包括脊柱侧弯，胸骨畸形，颚弓抬高，关节活动度增加，肘关节伸展过度。

骨骼系统的其他表现可以用CR，CT和MRI以发现。（特别是硬脊膜膨胀，主要表现有背痛，头痛，近端下肢痛，膝关节以上或以下的乏力或者麻木，生殖器或者直肠疼痛，可以用MRI 证实）。

尽管大部分MFS患者发生猝死是由于心血管系统并发症，但是寰－枢椎脱位也可以导致猝死。

眼部表现：

晶状体脱位是MFS的唯一主要的眼部表现，大约60％的患者存在。MFS患者建议每次进行眼底检查，可以早期发现重度近视，视网膜剥脱，青光眼，白内障。

鉴别诊断：

对于儿童和未成年患者要明确MFS的诊断是很困难的，临床随访是与其他疾病鉴别的唯一办法。

1.同型半胱氨酸尿症：该症患者也有与MFS相同的几个骨骼和眼部表现，也有二尖瓣脱垂。

但没有的主动脉扩张。这是一种常染色体隐性遗传疾病，主要表现是尿中同型半胱氨酸排出增加，可以通过测量血中同型半胱氨酸以明确。患者可能有弱智，血栓栓塞症，和冠状动脉疾病。

2.MASS：也可以出现与MFS相似的二尖瓣脱垂，主动脉扩张，和非特异性的皮肤和骨骼系

统表现。但是主动脉扩张通常是轻度的，也不会进展。

3.Ehlers－Danlos综合征：包括皮肤松驰，疤痕体质，容易受伤，易于发生动脉扩张和夹

层。

4.Stickler综合征：表现为视网膜剥脱而不是晶状体异位。还有的特征是颚裂和弱听。

所以年龄段的MFS每年都需要进行临床随访，包括病史，体格检查，眼底检查，心脏超声多普勒和其他一直主动脉影像学检查。

治疗和临床随访

由于β受体阻滞剂可以增加主动脉的顺应性，减少主动脉的僵硬度，减慢心率和降低左室射血力量，推荐用于所有MFS患者。β受体阻滞剂剂量应滴定至静息心率60－70次/分或者运动后心率不超过100次/分。

对于不能耐受β受体阻滞剂的患者可以给予ACEIs。

MFS患者在出现急性胸痛，背痛，腹痛，晕厥，一过性视物模糊时都需要紧急就诊，此时尽管β受体阻滞剂对大多数患者有益，但不能阻止发生主动脉夹层。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会加速MFS患者主动脉扩张的速度，因为需要给予恰当的治疗。MFS患者必须戒烟和严格控制血压。JNC-7建议降至120/80mmHg以下。

MFS患者且有人工瓣膜或者其他人工材料，或者曾经有心内膜炎病史的患者应该给予预防心内膜炎治疗。

手术治疗：

当主动脉窦水平主动脉内径达到5cm时建议行预防性手术治疗。其他因素例如主动脉夹层的家族史，主动脉快速扩张（成人每年超过5％或者超过2mm），或者有严重的主动脉瓣反流，

而且出现了相关的症状和左室快速扩大或者功能异常，也建议行手术治疗。

大多数有经验的血管外科医师建议在主动脉内径超过5－6cm进行手术。

MFS术后的患者仍需要长期随访，且需要关注整个主动脉，尤其是未手术的部分。

术后仍需长期服用β受体阻滞剂。

MFS患者怀孕是可以的，但是需要告知其可能加速主动脉扩张的速度而且增加孕妇发生心血管事件的风险，也有遗传给下一代的风险。怀孕的妇女应继续服用β受体阻滞剂，而且需要定期行心脏超声检查以观察主动脉情况。对于有主动脉迅速扩张或者明确主动脉夹层的患者需要手术治疗。