二甲医院评审细则(医技)
二级甲等医院评审标准与评价细则(七、医技科室管理与技术水平——2011年评审标准)
二级甲等医院等级评审一票否决条款
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
七、医技科室管理与技术水平（ 130分）
八、医院绩效（60分）
附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、心血管内科□一般专科□重点专科
二、呼吸内科□一般专科□重点专科
四、血液内科□一般专科□重点专科
五、内分泌内科□一般专科□重点专科
六、肾脏内科□一般专科□重点专科
八、普外科□一般专科□重点专科
□一般专科□重点专科
十、骨科□一般专科□重点专科
十一、神经外科□一般专科□重点专科
十二、泌尿外科□一般专科□重点专科
十四、妇科□一般专科□重点专科
十五、产科□一般专科□重点专科
十七、感染（传染）□一般专科□重点专科
十八、眼科□一般专科□重点专科
十九、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科
二十、口腔科□一般专科□重点专科
二十一、皮肤科□一般专科□重点专科
二十二、康复医学科□一般专科□重点专科
二十三、急诊科□一般专科□重点专科
广东省二级综合性医院医技科室技术标准一、医学影像学
二、临床功能检查科
三、检验科。
等级医院评审细则(医疗、医技)
四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）四川省二级妇幼保健院等级评审细则四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医技管理）运动与健康题目：体育锻炼对运动系统的影响指导老师：欧阳靜仁班级：热能092班姓名：林灿雄学号：200910814223摘要：这篇文章通过对人体运动系统组成的介绍，以及体育锻炼对运动系统的作用和影响的一点点描述，给平时不重视锻炼的人说明了体育锻炼的好处，希望能够有更多的人重视体育锻炼。
本文部分地方参考相关文件，可信度在一定程度上得到提高，同时也未免有疏落之处，请指正。
参考：/view/63163.htm/view/5df244d728ea81c758f5787c.html关键词：骨，骨连接，骨骼肌，支架作用、保护作用和运动作用，合理的体育锻炼，三磷酸腺苷（ATP）酶前言体育锻炼与我们息息相关，在我们的身边，无时无刻都有人在运动，各种球类运动、跑步、游泳等等...大家都知道体育锻炼对人体是有好处的，然而具体有些什么好处呢？这个答案有多少人知道。
通过这篇文章，希望可以增加大家对体育锻炼的认识。
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
一、人体运动系统的组成人体运动系统的组成包括骨、骨连接和骨骼肌。
骨以不同形式（不动、微动或可动）的骨连接联合在一起，构成骨骼，形成了人体体形的基础，并为肌肉提供了广阔的附着点。
肌肉是运动系统的主动动力装置，在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连接为枢纽，产生杠杆运动。
（一）骨的组成部分：骨bone是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
二甲医院评审标准与评价细则
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
二甲医院评审标准与评价细则
二甲医院评审标准与评价细则
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。
二甲评审标准
评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目1-1院长是医疗质量管理第1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、 2分查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医关资料管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
合理扣0.5分；有一个管理组织健全不按时活动扣0.5分6分1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分关记录和资料不落实各扣1分；发现问题无织针对性的改进措施；实行责任追究制。
整改措施不得分6分有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。
查活1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有1评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 2、质量管质量管理与持续改进续改进的方案并组织实施。
通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分理手段反馈等措施，持续改进。
31分37分查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行※心制度。
18分地考核。
抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分人查看培训资料及卫生行政部门考试（考核） 10分成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
二甲医院评审标准与评价细则
附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、心血管内科□一般专科□重点专科
二、呼吸内科□一般专科□重点专科
□一般专科□重点专科
三、消化内科
四、血液内科□一般专科□重点专科
五、内分泌内科□一般专科□重点专科
六、肾脏内科□一般专科□重点专科
二级甲等医院等级评审一票否决条款
备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案
二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理(168分)
二、医疗质量管理(260分)
三、医疗安全(80分)
四、医院服务(52分)五、教学、科研Fra bibliotek理与水平(40分)
六、临床科室管理与技术水平(210分)
七、医技科室管理与技术水平( 130分)
□一般专科□重点专科
十二、泌尿外科□一般专科□重点专科
十四、妇科□一般专科□重点专科
十七、感染(传染)□一般专科□重点专科
十八、眼科□一般专科□重点专科
十九、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科
二十、口腔科□一般专科□重点专科
二十一、皮肤科□一般专科□重点专科
二十二、康复医学科□一般专科□重点专科
二甲医院评审标准与评价细则
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）
参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
二级中医医院评审标准实施细则有关说明
二级中医医院评审标准实施细则有关说明总体说明一、关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明进行判定，如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否能够通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
二、评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
三、检查时限问题：评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指**年；近一年指从检查日开始前倒推的一年。
第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）一、1.1中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
第二章队伍建设（100）一、对该部分进行检查时，除查看相关的证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
二、低于标准？个百分点，扣？分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
三、2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A 采用多种形式，开展 4.17.2.3 图像质量评价活动。 C
B
B
A 4.17.3及 时提供规 范的医学 影像诊断 报告，严 格审核制 度，有疑 难病例分 析与读片 制度。
医学影像诊断报告及
时、规范，有审核制
4.17.3.1 度与流程。
C
设备运行 完好率在 95%以上 。 采取多种 形式，开 展图像质 量评价活 动。 1.有图像 质量评价 小组，定 期对图像 质量进行 评价。 2.将图像 质量评价 的结果纳 入对部门 服务质量 与相关人 员技术能 力评价的 内容。 有评价结 果分析与 持续改进 措施，提 高影像图 像质量。
4.17.4有 医学影像 设备定期 检测制度 、环境保 护、受检 者防护及 工作人员 职业健康 防护等相 关制度， 遵照实施 并记录。
有医学影像设备定期 检测、放射安全管理 等相关制度，医学影 4.17.4.1 像科通过环境评估。 C
C
C
C
C
1.有放射 安全管理 相关制度 与落实措 施。 2.有医学 影像设备 、场所定 期检测制 度与落实 措施。 3.有放射 废物处理 的相关规 定并按规 定执行。 4.在影像 检查室门 口设置电 离辐射警 告标志。 5.医学影 像科通过 环境评估 。
析，落实
改进措施
B
。
职能部门
有监督检
查，追踪
评价，评
价结果纳
入对科室
服务质量
与诊断医
师技术能Βιβλιοθήκη 力评价内A容。
有重点病例随访与反
馈制度，有疑难病例
4.17.3.2 分析与读片会。
C
C
C B
A A
1.有重点 病例随访 与反馈相 关制度。 2.有专人 负责并定 期召开疑 难病例分 析与读片 会。 3.有临床 医师参加 的疑难病 例分析与 读片会由 放射科主 任主持， 有记录。 有重点病 历随访与 反馈、疑 难病例分 析读片会 的完整资 料。 1.通过重 点病例随 访分析评 价，改进 诊断工 作，提高 诊断质量 。 2.疑难病 例分析与 读片会参 加人员覆 盖科室 80%人员 。
C
有演练或 安全事件 的总结分 析，有整 改措施并 组织落实 。
1.有科主 任、护士 长及具备 资质的质 量控制人 员组成科 室质量与 安全管理 小组。 2.有科室 质量管理 员，负责 本科室的 质量与安 全管理具 体工作。
3.有质量
与安全管
理工作方
案，教育
、培训计
划、质量
与安全指
C
标。
4.有质量
C
C
C
1.医学影 像科通过 医疗机构 执业诊疗 科目许可 登记，符 合《放射 诊疗管理 规定》, 取得《放 射诊疗许 可证》。 2.提供医 学影像服 务项目与 医院功能 任务一 致,能满 足临床需 要。 3.X线摄 影、超声 检查提供 24小时× 7天的急 诊（包括 床边急 诊）检查 服务。
B B
A
A
A 根据医院规模和任务 配备医疗技术人员， 4.17.1.2 人员梯队结构合理。 C
C
1.有明确 的服务项 目、时限 规定并公 示，普通 项目当日 完成检查 并出具报 告，能遵 循执行。 2.CT提供 24×7天 的急诊检 查服务。 1.各类影 像检查统 一编码， 实现患者 一人一个 唯一编码 管理。 2.医院设 有PACS系 统，运行 良好，图 像清晰， 3年以上 离线存储 功能。 3.医生工 作站调 阅，至少 具备3年 在线查询 。 1.医师、 技术人员 和护士配 备符合相 关规范， 满足工作 需要。 2.各级各 类人员具 有相应资 质和执业 资格。
B B B B B
A
有受检者和工作人员
4.17.4.2 防护措施。
C
1.有定期 放射设备 、场所检 测报告并 对超过标 准的设备 或场所及 时处理的 完整资料 。 2.有放射 废物处理 登记和监 管记录。 3.有医学 影像科通 过环境评 估的环评 报告。 4.有专人 负责安全 管理工作 。 5.有落实 相关制度 的具体措 施。 有专人负 责安全管 理工作， 至少每季 度有一次 常规安全 检查，并 根据检查 结果，持 续改进安 全管理。 1.有完整 的放射防 护器材与 个人防护 用品，保 障医患防 护需要。
进行收集
、发放和
监测结果
反馈、登
B
记工作。
B
A
A A 制定放射安全事件应 4.17.4.3 急预案并组织演练。 C C
C B
4.有员工 放射剂量 监测数据 分析和针 对超标原 因的改进 措施。 1.有员工 定期进行 放射安全 防护培训 证书或资 料。 2.有完整 的放射人 员放射防 护档案与 健康档案 。 3.无放射 安全（不 良）事件 。 1.有放射 安全事件 应急预案 。 2.有辐射 损伤的具 体处置流 程和规范 3.各相关 科室和人 员熟悉应 急预案、 相关流程 以及本部 门、本科 室和本人 职责。 对于放射 安全事件 应急预案 进行综合 演练。
1.科室有 诊断报告 书写规范 、审核制 度与流程 。
2.影像报
告由具备
资质的医
学影像诊
断专业医
C
师出具。
3.有提供
影像报告
时限要求
C
。
4.每份报
告书有精
确的报告
时间，普
通报告精
确到“时
”，急诊
报告精确
到“分”
C
。
5.诊断报
告按照流
程经过审
核，有审
核医师签
C
名。
科室每月
对诊断报
告质量进
行检查，
总结分
B A 科室有必要的紧急意 外抢救用的药品器 材，相关人员具备紧 急抢救能力，有与临 床科室紧急呼救与支 4.17.1.3 援的机制与流程。 C
B
B
A
根据医院 功能任务 与设备的 种类设若 干专业 组，人员 梯队结构 合理。 科主任为 副主任医 师或以上 人员。 科室有紧 急意外抢 救预案， 有必要的 紧急意外 抢救用的 药品器材 。 1.科室人 员熟悉紧 急意外抢 救预案流 程，相关 人员经过 培训，具 备紧急抢 救的能力 。 2.有与临 床科室紧 急呼救与 支援的机 制与流程 。 1.科室指 定专人负 责应急管 理，有演 练，急救 药品器材 具有可及 性和质量 保证。
1.建立各 项规章制 度和技术 操作规范 。 2.有各级 各类人员 岗位职责 。 3.有质量 控制指标 。
B
A
定期校正放射诊疗设
备及其相关设备的技
术指标和安全、防护
性能，并符合有关标
4.17.2.2 准与要求。
C
B B
员工知晓 各项规章 制度和本 人岗位职 责，掌握 岗位相关 的技术操 作规范， 并能够认 真遵守和 执行。 根据国家 相关要求 和工作需 要，及时 对各项规 章制度、 岗位职责 和技术操 作规范进 行完善和 修订。 定期对放 射诊疗设 备及其相 关设备进 行校正和 维护，技 术指标和 安全、防 护性能符 合有关标 准与要求 。 1.有专职 人员负责 对设备进 行定期校 正和维 护，并有 记录。 2.每件设 备的定期 校正和维 护均落实 到人。
2.有受检
者的防护
措施，对
受检者敏
感器官和
组织进行
屏蔽防护
C
。
3.影像科
人员按照
规定佩戴
个人放射
C
剂量计。
4.影像科
人员按照
规定每年
进行健康
C
检查。
1.影像检
查前医务
人员主动
告知辐射
对健康的
影响，指
导受检者
进行防护
B
。
2.有对新
员工进行
放射防护
器材及个
人防护用
品使用方
B
法培训。
3.有专人
负责对放
射剂量计
4.17.1医 学影像 （放射、 超声、CT 等）部门 设置、布 局、设备 设施符合 《放射诊 疗管理规 定》，服 务项目满 足临床诊 疗需要， 提供24小 时急诊影 像服务。
医学影像科通过医疗
机构执业诊疗科目许
可登记，符合《放射
诊疗管理规定》，取
得《放射诊疗许可证
》，提供诊疗服务满
4.17.1.1 足临床需要。
A 4.17.2建 立规章制 度，落实 岗位职 责，执行 技术操作 规范，提 供规范服 务，保护 患者隐 私，实行 质量控 制，定期 进行图像 质量评价 。
建立健全各项规章制
度和技术操作规范，
落实岗位职责，开展
4.17.2.1 质量控制。
C
C C
2.患者发 生紧急意 外事件时 能够迅速 开展紧急 抢救，并 对抢救过 程有记录 和讨论。
A 4.17.5科 主任与具 备资质的 质量控制 人员组成 质量与安 全管理小 组，能用 质量与安 全管理核 心制度、 岗位职责 与质量安 全指标， 落实全面 质量管理 与改进制 度，按规 定开展质 量控制活 动，并有 记录。
有科室质量与安全管 理小组，能够用质量 管理工具，开展质量 与安全管理，持续改 4.17.5.1 进科室医疗质量。 C
计与分
析，符合
率≥90%
B
。
1.科室质
量与安全
管理小组
能运用质
量管理工
具开展质
量与安全
管理，体
现持续改
A
进。
2.质量与
安全管理
考核结果
应用于科
室和个人
A
考核。
控制相关
的规章制
度、岗位
职责、技
术规范、
操作常规
C
。
5.有医疗
安全（不
良）事件
C
报告。
6.有医疗