乳腺癌手术简史

乳腺癌手术简史
2015-03-13 15:28 来源：丁香园作者：王强字体大小-|+
女性乳腺一直是美丽、生育及女性气质的代名词。执癌症治疗之牛耳的手术，不可避免的会
导致外形毁损。两千余年来，乳腺外科领域的史实如同传说。最近，阿曼的 Lakhtakia 教授
在 Sultan Qaboos University Medical Journal 发表文章，就乳腺外科方面的研究历史进行了
综述。
远古的观点和实践
由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前 3000 至
2500 年左右、也可能是 Imhotep（一位埃及的医师、建筑师）所著的艾德温·史密斯外科
手术手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳
腺疾病的神祇。
医学文献中的癌（carcinoma，希腊文 karkinoma）、硬物（scirrhous，希腊文 skirros）、恶癖
（cacoethes，希腊文 kakoethes），均源自希腊文。公元前 400 年的希波克拉底认为体液（血
液、痰液、黄色胆汁、黑色胆汁）失衡是疾病的原因，他对进展期乳腺癌的典型描述就代表
了对癌症病因的早期理论。
公元 1 世纪，亚历山大大帝时期的医师还沿袭希腊时期的传统：切除、烧灼，留下一个大
切口，并仅仅去除局部的肿瘤，是同时代外科肿瘤治疗的原则。公元 200 年，将乳腺癌归
因于黑色胆汁在血液中蓄积的 Galen 认为这可能是一种全身性疾病。
这些古代医生提出，停经与癌的发生有一定关系；实际这可能是将癌症与年龄联系起来了。
与前述理论相沿袭的是，Galen 让手术伤口自然流血并讨厌使用绷带，以去除黑色胆汁。癌
这个词语中的“crab”是用来形容由肿瘤中发散出来的扩张血管的。
中世纪：外科近乎停滞
公元 476 年至 1500 年，医学也难以摆脱宗教的纠缠。早期的基督教信徒认为信仰胜于“野
蛮”的手术。穆斯林则通过详尽的翻译、将医学知识传给后代而复兴了希腊医学。这一时期
声誉卓著的阿拉伯医师 Avicenna、Albucasis、Maimonides，组成了传播医学知识的三剑客。
这一时期所应用的腐蚀法、及腐蚀后使得不可切除的肿瘤达到可切除，与今天对较大乳腺癌
进行化疗有异曲同工之妙。这一时期还引入了独特器械以快速去除乳腺肿瘤。
文艺复兴时期：艺术的繁荣和现代手术的创立
16 至 18 世纪，不仅仅是艺术的繁荣时期，也被证明是现代手术创立的黄金时期。此时手
术不再受此前桎梏的限制，并在 16 世纪人体解剖学繁荣的基础上迅速发展起来。
18 世纪，用英格兰 Cooper 的名字而命名的乳腺 Cooper’s 韧带、以及法国 Sapper 的名
字而命名的 Sapper 乳晕下淋巴管丛，开创了再探乳腺癌起源及扩散的新时代。同时期的苏
格兰现代外科之父 John Hunter 认为乳腺癌的病因是淋巴、而不是“黑色胆汁”。
这一时期内，浓缩的牛奶、创伤、个体类型、空气、感染等都曾被认为是致癌的原因。与病
因探索同步的，手术也探索了从单纯的乳房肿瘤切除、到包括胸肌切除在内的根治性切除。
想想在缺乏麻醉的年代，仅凭技术和速度进行如此的探索，的确让人敬佩！但想到手术是唯
一有望达到奇闻轶事般治愈可能的手段，也是噩梦一般！许多保守一点的医生用绷带、或铅
板以“杀死”肿瘤，成了乳腺手术中的奇闻。
19 世纪：手术的黄金年代
由于手术患者的预后较好、且较安全，因此手术治疗得以迅速发展。消毒、灭菌及无菌手套
的使用，是位居第一的里程碑事件。全麻则使得外科医生彻底放松了，实际上患者也彻底轻
松了！20 世纪发现血型后，也可以安全输血了。
上述背景下，癌症方面的开创性贡献则是 17 世纪 Hooke 在显微镜下观察正常细胞、19 世
纪 Müller 和 Virchow 显微镜下观察相应的癌变细胞。Müller 摒弃了癌症起源的体液学说，
表明癌症由活细胞构成、且提出转移是由于这些细胞扩散所致。
阐明乳腺癌沿着淋巴管扩散至腋窝前哨淋巴结，形成了多种切除手术方案的基础。独特扩散
类型导致临床表现为对侧癌或橘皮状、以及 Paget 病，都需另行制定治疗方案。
19 世纪中叶则迎来了激进手术的时期。全乳切除、含腋窝淋巴结清扫在内的根治性手术等，
在今天看来可能有些残忍，但却提供了研究乳腺癌扩散的机会。
世纪之交之际，乳腺癌手术则到了以美国约翰霍普金斯医院外科教授 William S. Halstead 之
名命名的手术方案时代。这种 1894 年首次报道的根治性乳房切除术，强调完整切除肿物以
防止扩散、切除胸大肌以防止复发：避免创口受病变组织或含癌细胞的淋巴管污染、分别切
除时很容易漏过细碎的癌性组织。
这类肿瘤野内不能违反的准则，排除了术前活检证实是否有恶性病变的可能性，这就需要扎
实的临床诊断！另一项得以终止的做法是让创面暴露以形成肉芽组织，纱布的应用可以让创
面在轻度感染的情况下得以愈合。
20 世纪：手术回归手术本身
最初观察到年轻女性的乳腺癌更具侵袭性，因此认为乳腺癌据有激素依赖性。Beatson 于
1906 年开创了激素治疗的时代 - 这远早于 1967 年雌激素受体的发现、以及卵巢切除去势
和肾上腺切除术。这类相对激进的方法逐渐被雌激素受体调节剂、黄体生成素释放激素阻断
剂及芳香化酶抑制剂所取代。
去除内乳淋巴结并将“根治”的范围扩展至锁骨上和纵隔淋巴结的做法，一段时间内还在进
行。不过，19 世纪末期及 20 世纪早期，“大专家做大切口（因此做大手术）”的说法逐渐
消亡了，逐步到了“改良”根治的时代并保留胸大肌。
杀死癌细胞的医用放射学及新型的化疗也光辉渐弱，但药物去势或针对肿瘤突变受体的方
案，促进了对癌症治疗策略的再思索。这些均是随着乳腺癌生物学行为方面的新知识而兴起
的，且还不足以独力抗衡手术。乳腺 X 线摄影以早期检出较小病灶，为手术治疗提供了新
机遇。
呼吁再次回归局部手术的号召来自手术医生本身。匹兹堡大学外科教授 Bernard Fisher 使得
古代 Galen 认为乳腺癌是全身性疾病的观点得以回归。大型随机对照临床试验为此提供了
科学依据。
更具讽刺意味的是，广泛破坏性手术的废除、新辅助治疗试验的建立及确定，是外科医生脑
力劳动的产物！意大利的 Veronesi 及诸多同仁都支持局部手术辅以辅助治疗的方案。手术
回归到与其他治疗方案携手的地位。
20 世纪初以来，保乳手术及乳房重建手术、必要时联合前哨淋巴结清扫，已经占据了主体
地位。仅切除部分“前哨”淋巴结（有肿瘤扩散者）将降低因腋窝淋巴结清扫所致上臂淋巴
水肿的程度，足以记入手术史的年度大事。
外科医生引领微创手术迈出的第一步，就是法国医生 Verneuil 在 1887 年将正常乳腺组织
自体移植入病变乳腺的美容修复术。这打开了自体移植和合成物重建乳房外形这一革命性创
新的闸门：肌肉、肌皮瓣、脂肪、网膜，均是可选之物。
Holmstrom 于 1979 年创立的横向腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous
flap，TRAM）法经受住了时间的考验，已经在其演化过程中有了多项调整。假体及合成物
则将工业和商业也引入了该领域：凡士林、玻璃珠、橡胶、聚乙烯醇海绵、硅胶等，并且这
个名单还在增加中！
自有医学记录以来，外科一统乳腺癌治疗天下的情况曾持续了数千年。对于病灶根治性切除
以期治愈的希望，总是被无麻醉所带来的生理及心理伤害而抵消。尽管今日手术又貌似到了
最低点附近，但手术仍是多方案背景下的主心骨。除根治外，今天它还可以为乳腺癌幸存者
在美容和治疗的平衡中提供帮助。
由乳腺癌手术史所得的教训
从乳腺癌手术的历史中，可以得出三个教训：第一，钻研历史是为挖掘已经埋没的观点：
Galen 认为乳腺癌是全身性疾病的观点，两千余年后的 Fisher 就与其相呼应。
第二，治疗手段的评估，为医学增加了财富（如手术中的无菌及麻醉）、并将把该手段视为
治愈唯一选择或灵丹妙药的霸权地位降至最低（如化疗之于手术）。
第三，现代医学实践中，脚踏实地的去做才是得以继续下去的办法。癌症的现代治疗中，手
术通过自身调整并发挥互补作用，使其成为标准化、科学化、患者友好型技术，已经达到了
目的。