烧伤科护理常规

外科一般护理常规

1、热情接待病人，安臵病床，保持病房清洁、整齐及适宜的温湿

度。

2、测T.P.R.BP、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。

3、及时采集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。

4、一般病人每日测T.P.R两次，每周测体重1次，每天记录大便

次数，如有异常，通知医生，予以处理；危重病人及大手术体温超过38℃，每天测T.P.R四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。

5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者自理能

力做好病人生活护理。

6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，防止护理并发症的

发生。

7、做好术前各项准备工作。

烧伤科一般护理常规

1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程，准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。

2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。

3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。

4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应

备氧气和气管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。

5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。穿刺困难者立即准备配合医生深静脉臵管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留臵尿管。

6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。

7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。病室内每日

进行消毒。向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。

8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。

9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护理人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。在烧伤回复期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤残的信心。

烧伤休克期护理常规

1、评估患者，合理安臵病人，必要时床边备好急救药品和物品如:

氧气、负压吸引器、监护仪、气管切开包、深静脉臵管包等；2、密切监测生命体征，休克期内每一小时测体温、脉搏、呼吸、血

压1次，根据病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情变化，异常及时报告医生；

3、熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方法，注意补液的质、量和速

度；

4、输液是防治烧伤休克的最有效措施，应迅速建立静脉通路，妥善

固定，保持静脉管路通畅，躁动患者要做好约束，保证准确无误的完成补液计划；

5、尿的监测留臵尿管，保持尿管通畅，观察尿液的性质、量，

发生少尿、无尿，应先检查尿管是否阻塞、脱出等，排除导尿管因素，再报告医生，记每小时尿量，必要时观察每15分钟或30分钟的尿量，成人尿量不少于30ml/小时，小儿每kg体重不少于1ml/每小时,成人有血红蛋白尿者不少50-100ml/每小时，尿的PH值维持在7左右；

6、严密观察病情，熟悉有效循环血容量不足性休克的症状，不可无

原则地满足病员口渴饮水要求；

7、注意保暖，夏季室温维持26~28度，冬季28~32度为宜；

8、严格执行消毒隔离制度，保持床单位清洁干燥，做好创面护理，

取休克卧位，病情允许，每2小时翻身一次，抬高患肢；

9、因烧伤的特殊性(48-72小时为休克期)，从病人伤后第一各24

小时按每八小时一小计，24 小时一总计，详细记录出入量和病情变化。

10、健康宣教

（1）向家属及患者解释烧伤后48-72小时为休克期，体液渗出多，水肿严重，休克期主要是输液补充血容量，监测生命体征及尿量，让家属心中有数，以取得合作；

（2）向家属及患者说明休克期虽然口渴，但必须禁大量饮水，以取得家属及患者的理解，必要时少量多次口服烧伤饮料，若过多、过急可诱发呕吐等不良反应。

严重烧伤感染期(回吸收期)的护理常规

1、责任护士对感染期患者的全身症状及创面变化要严密观察并详

细记录；

2、观察体温变化，弛张或稽留热型或体温36℃以下者提示有可能

感染及时报告医生。高热者先予物理降温，无效再遵医嘱用药物降温，体温36℃以下者给予保暖。

3、观察脉搏、心率、呼吸的变化，注意节律、频率。脉搏增快在

130次/分以上，注意是否有感染存在，特别出现脉搏和体温分离现象时，提示有严重感染可能病情危重，及时报告医生。

4、观察呼吸变化，注意频率、深度。凡在病程中出现不明原因呼

吸困难，表示有创面脓毒症或败血症可能，及时报告医生。

5、严密观察创面的色泽、渗液、气味、水肿、疼痛等情况，随时

记录并报告医生协同处理。

6、鼓励病人多进食，少食多餐，给予高蛋白、高热量、多维生素

消化食物。密切观察胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便血等，必要时禁食，必要时留取标本，并通知医生及时处理。

7、密切观察精神症状。躁动者注意安全，防止坠床。

8、做好基础护理，保持床单位清洁干燥。协助定时翻身，预防压

疮发生。

9、保证各种导管通畅，严格执行无菌操作，根据医嘱合理使用抗

菌素，控制感染。

10、床边进行严格的消毒、隔离，以免交叉感染。

包扎创面的护理

1、注意包扎肢体的功能位及注意观察肢端的血液循环，当包扎过紧

会出现肢端发凉、青紫，麻木或剧痛等症状，应及时报告医生处理；

2、抬高患肢，减轻水肿，经常变换受压部位，防止创面受压，潮湿；

3、保持敷料清洁干燥，防止污染，敷料渗液多时应及时添加外敷料

或及时更换，大腿根部内侧敷料应注意勿被大小便污染，可用消毒卫生纸或凡士林油纱布保护；

4、患者出现高热、疼痛加剧、包扎部位有异味时，应通知医生及时

检查；

5、炎热季节，注意室内通风。

特殊部位烧伤护理常规

一、头面部烧伤

1、剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清洁、干燥。

2、烧伤部位应避免长期受压，特别是枕后，要定时改变头部位臵，避免因头部水肿，长时间受压而产生褥疮。

3、严密观察神志、生命体征及有无声音嘶哑，合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，备氧气、气管切开包等急救物品。

4、在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利水肿消退。

5、有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。

二、眼的护理

1、经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。

2、眼睑烧伤水肿严重使眼睑外翻者，应予以保护，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护。

3、眼睑水肿明显，视物不清者做好预防跌倒/坠床的护理措施。

三、外耳的护理

1、避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上或枕在耳廓上部。

2、保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物。

3、外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用3%过氧化氢溶液滴耳。

四、口鼻腔护理

1、保持鼻腔清洁通畅，去除鼻腔尘埃和痂皮，应及时用棉签吸净分泌物。

2、鼻粘膜可涂石蜡油，防止干燥或分泌物粘结阻塞。

3、由于早期水肿可使上下唇外翻鱼口状，伴有口腔黏膜烧伤，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润（用冷开水棉球湿润），及时拭去分泌物及脱落黏膜，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔清洁。

4、经常观察口腔黏膜的情况，有溃疡、真菌生长时遵医嘱可局部涂药或作口腔喷雾。

5、饮食以软食为主，给流质或饮水时用吸管。

手部烧伤的护理常规

1、抬高患肢超过心脏平面，以利消肿和减轻疼痛。

2、保持手的功能位，防止腕下垂或户口痉挛。

3、经常观察指端的血液循环和指温。

4、手指创面基本愈合后，鼓励和指导病员早期进行功能锻炼。

会阴部烧伤的护理常规

1、双下肢外展，暴露会阴部创面。

2、便器应清洁、干燥，每次大便后用温开水洗净肛周。

3、女病人仰卧排尿时在耻骨联合处盖上无菌纱布，使尿液流入便器内，小便后及时更换。

4、阴茎烧伤的病员应用无菌尿瓶、塑料袋或留置导尿管。

电击伤护理常规

1、休克期护理观察同一般烧伤。对严重电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于80ml，并严密观察肌红蛋白尿，血红蛋白尿，发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理，避免引起急性肾功能衰竭。

2、严密观察电击伤后继发性出血(多发生在伤后2-3周)：

（1）床边和治疗室备专用止血带。

（2）加强巡回，特别是在患者用力、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入睡后更应严密观察。

（3）电击伤肢体必须制动，搬动患者时要平行移动，防止因外力引起的出血。

（4）出现大出血，立即通知医师，根据出血部位及时给予正确紧急止血。

3、严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时，应通知医师早期行焦痂和筋膜切开术。

4、电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

小儿烧伤护理常规

1、护理人员应热情耐心，对较大病儿尽量讲明道理，消除恐惧，

配合治疗。哭闹、烦躁不安者必要时适量应用镇静剂，四肢使用约束带固定。

2、注意大小便的护理，防止污染创面。

3、加强营养、注意保暖、避免受惊、防止肺部感染。

4、小儿服药困难，一般采用注射。小儿静脉不显露，对每一根静

脉要妥善保护，以保证治疗需要。

5、小儿易哭闹而影响头面部创面的愈合，应加强眼耳口鼻护理，

定时更换体位及头部位臵，以免枕后压疮的发生。

6、做好正常皮肤的清洁护理，保持床单位的清洁干燥。

7、勤修指甲，防止抓破创面。

吸入性损伤护理常规

1、严密观察，防止窒息：轻度的呼吸道烧伤，保持呼吸道通畅，保持

鼻腔，口腔清洁，及时清洁或吸出口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需做气管切开术。对未行气管切开术的患者要密切观察其是否呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状，及时报告医生，要做到一准备二观察三切开。

2、床头抬高15-30度以减轻头面部水肿。

3、做好患者的心理护理：减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。

4、鼓励咳嗽、深呼吸及帮助翻身：鼓励患者咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助患者改变卧位，左右侧卧、卧翻身床的患者，在翻身俯卧时，扣拍背部，作体位引流。

5、给氧：一般可用鼻导管或面罩给氧，每分钟流量为2-3L。遵医嘱进行雾化吸入以减轻呼吸道干燥刺激，促进呼吸道分泌物的排出。

6、在吸入性呼吸道损伤后的3—14天，为坏死黏膜脱落阶段，当发生脱落物堵塞呼吸道引起窒息时，应立即行气管内冲洗吸引。

气管切开护理常规

1．准备好气管切开护理盘臵于床旁桌上，用物每天消毒更换，吸痰时执行无菌操作规程。

2．保持呼吸道通畅，气管内分泌物及时吸净，痰液黏稠时在患者吸气时用无菌注射器取下针头滴入生理盐水2-5ml冲洗气道，刺激咳嗽，使坏死的黏膜与分泌物松动，从而易于吸出。每次吸引不超过15秒。3．指导有效咳嗽，定时翻身拍背。

4、吸口鼻导管与气管内导管不能交叉使用，每吸一次必须更换导管，当导管触及套管周围创面时应及时更换。

5、气管切开伤口衬垫的纱布，保持清洁干燥，每班至少更换一次，如有渗液或痰液污染需及时更换。

6、保持套管口清洁，禁用棉签擦拭，外套管口盖生理盐水纱布1-2层。

7、经常保持内套管清洁通畅，金属内套管每4小时清洗消毒一次（一次性除外）。

8、按医嘱给予超声雾化吸入或气管内滴药。

9、系结套管的系带松紧要适宜，应根据病员颈部水肿程度及其消退情况调节松紧度，以松紧一指为宜，防止套管脱出。

10、伤后3-14天是气管内坏死黏膜脱落时期，要随时吸出脱落坏死黏膜及分泌物，防止气道阻塞。

植皮手术的护理常规

一、术前准备：

1、做好病人思想工作，解除顾虑及恐惧，尽可能使病人手术前一夜休息好。

2、术前遵医嘱备血，告知目的

3、详细了解切痂范围及供皮部位，用肥皂，温水擦洗、清洁切痂周围皮肤。

4、术前一日更需要密切观察病情变化，尤其是呼吸，神志等生命体征的变化，如有异常及时报告医师。

5、供皮区的准备：

(1)术晨须剃去供皮区及受皮区周围毛发，用温水再次清洁供皮区。操作时注意切勿损伤皮肤。

(2)头皮做为供皮区时，需用剃刀刮除毛发，用肥皂清水洗净，如反复供皮的头皮做为供皮区时，手术后3-4天后用无菌石蜡油浸湿后，轻轻揭去痂皮。

(3)瘢痕部位手术皮肤准备瘢痕凹凸不平处术前2天可用棉签清除污垢。

二、手术后的护理

1、了解手术全过程，与手术室人员做好交接工作。做好麻醉术后护理。

2、密切观察病人术后微细的病情变化，做好详细记录。

3、肢体供皮区采用包扎法，如有渗出、疼痛剧烈者应及时检查。

4、严密观察供皮区有无渗液渗血，外敷料有明显渗血用无菌纱布加压包扎。

5、严密观察切削痂的肢体末梢血运，肢体应抬高制动，防止皮片移位，避免受压，躯干部焦痂切除者，注意有无因包扎过紧而影响呼吸。

6、不可在切痂肢体上测血压或扎止血带，尽量不在切痂肢体远端寻找浅静脉，建立输液通路。

7、健康教育创面愈合后在活动锻炼过程中会反复出现小水泡，破溃后易感染，保持创面清洁，必要时予以换药，告诉病人功能锻炼后出现水泡是正常反应，不应停止锻炼而失去有利时机。

烧伤整复手术护理常规

（一）术前护理：

1、了解病人的病情及对手术的要求，根据具体情况配合医生制定

手术治疗计划，做好病人及家属的解释工作。

2、整复手术前一天洗澡，疤痕隐窝处用棉签沾肥皂擦去其中污垢，

再用清水刷洗干净。

3、手足整复手术前修剪指甲，在手术日晨用温水再浸泡半小时。

4、整复手术的皮肤准备范围应扩大至切口四周外10—15厘米。余

同植皮术前护理。

5、肛周、会阴部手术前三天无渣流质饮食。

6、根据手术要求，指导术前交腿皮瓣的训练，床上排便训练。（二）术后护理：

1、护理人员要了解手术及麻醉方式，并严密观察脉搏、血压、呼

吸并做好记录。

2、经常观察包扎敷料有无渗血，观察患肢末梢血运情况及皮管或

皮瓣的血运情况，抬高患肢并制动，与主管医生沟通，注意体位摆放、姿势固定，防止皮瓣牵拉、受压、扭曲和减轻张力。

3、避免在患侧测血压。

4、饮食：口周、颈部手术后，给予流质饮食7—10天。肛周、会阴部手术后给无渣流质，最好在拆线后再排大便，以免污染伤口，必要时遵医嘱口服适量阿片酊。一般患者鼓励进食，加强营养。

5、术后4—5天出现体温上升，局部疼痛加剧，肿胀明显，敷料有渗出、异味，提示有可能感染、静脉回流受阻、或血栓形成，及时报告医生检查处理。

6、受皮区要制动，下肢植皮的病员特别是膝部手术病人应卧床休息。7—10天。

7、患指关节克氏针固定者要防止钢针回缩或脱出，每天用75%酒精或碘伏消毒2次，钢针固定期间严禁下水浸泡。一般固定3—4周左右。

8、皮管成型手后一般需要3—4周左右才能断蒂，肢体固定时间较长，常引起关节功能性僵硬可给予热敷、按摩。

VSD负压封闭引流术后护理常规

1、护理人员术前给予心理疏导，并向患者解释VSD的原理及使用

方法、优点，使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配

合治疗。

2、易压迫的部位，如足跟、下肢后侧处等处，应抬高患肢，注意

更换患者体位，用海绵垫、被子等将其垫高、悬空，防止维斯

第（VSD）敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。

3、引流瓶、吸引管每天常规更换，更换前应关闭负压源，应用血

管钳夹闭近端引流管，防止引流管内的液体回流到维斯第敷料

内，避免引起逆行感染。并严格执行无菌操作。使用过的负压

瓶可用0.1%含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌注射用水冲瓶3次，晾干，密封备用。

4、保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，要确保压

力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引

流管。负压源的压力维持在0.02Mpa～0.060Mpa之间。

5、引流不畅可用20ml注射器向外抽吸或用0．9％生理盐水lO~20ml

冲洗管道，必要时予更换引流管。负压瓶的位臵要低于创面，有利于引流。

6、维斯第（VSD）敷料是否塌陷：避免按压VSD敷料．否则吸附

的液体被挤压到周围皮肤上，并使S＆N生物半透薄膜粘贴不牢

而漏气。

7、术后严密观察体温、脉搏、创缘皮肤情况，引流液的量、颜色和性状，包括皮肤的色泽、温度、肿胀程度等，如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理，并准确记录。

8、健康指导

(1)、加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。

(2)、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物防止机体出

现负氮平衡。

(3)、告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。如创面敷料

卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。