内镜甲状腺手术入路的选择
中间入路与外侧入路方法甲状腺手术中的应用
(下转第167页)近年来,甲状腺疾病的发病率逐年上升,特别是以甲状腺结节为主要临床表现的疾病如自身免疫性疾病、甲状腺退行性变、甲状腺炎症及肿瘤等。
由于颈部解剖结构复杂,空间狭小,血管及神经较多,生理功能重要,手术过程中极易由于辨识不清解剖结构而损伤血管、神经、甲状旁腺,引起术后并发症,严重者甚至危及生命。
目前甲状腺手术可采用中间入路或是外侧入路的方法暴露及切除[1]。
对于术前可确诊为良性疾病的患者,可采取术中首先切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带的入路方法即中间入路法施行手术。
本研究选取60例甲状腺良性疾病手术患者,分别采用两种手术方法进行对比,探索能更好降低手术难度及缩短手术时间的方法。
1资料与方法1.1一般资料选择我院2012年1月—12月入院手术的甲状腺患者共60例,随机分为中间入路组及外侧入路组,每组30例。
所有病例术前均经影像检查基本排除恶性病变(术后病理证实为甲状腺癌7例)。
手术均由同一手术组人员完成。
手术适应症为甲状腺多发结节或单侧较大病灶。
纳入本研究标准:①年龄:30~65岁;②无甲状腺峡部病变;③均为初次甲状腺手术;④术前喉镜检查除外声带麻痹;⑤术前临床诊断除外恶性。
排除标准:术中冰冻病理检查为恶性,中转颈部淋巴结清扫术。
最终中间入路组27例,外侧入路组26例进入本研究。
两组患者性别,年龄,体重等一般指标均无统计学意义(P >0.05)。
1.2手术方法两组手术均为颈丛麻醉下采用胸骨切迹上2横指处左右对称弧形切口。
中间入路组:以电刀纵行切开颈白线,向两侧牵开颈前肌群,切开甲状腺外科被膜后,在甲状腺外科被膜与固有被膜之间分离,显露双侧腺体的前部。
用电刀切断峡部,断端结扎,显露气管,向下方牵拉峡部断端的结扎线,显露并紧贴腺体结扎切断甲状腺悬韧带(同时切断上极的血管),自气管前向外侧分离至外侧韧带的气管附着处,切断外侧韧带,用电刀将甲状腺自气管上剥离至气管外缘,甲状腺内侧基本游离。
继续牵拉腺体,分别结扎甲状腺血管,于被膜间隙内钝性分离,保护甲状旁腺。
一种新的甲状腺手术入路:经颏下入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术
Hans Journal of Surgery外科, 2021, 10(4), 49-53Published Online October 2021 in Hans. /journal/hjshttps:///10.12677/hjs.2021.104009一种新的甲状腺手术入路：经颏下入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术马小鹏1，孙春磊1*，吴德林1，宛凌峰1，张恒1，高健1，张懿1，邢志伟1，余姜玲2，刘迎春2 1中国科学技术大学附属第一医院普外科(甲乳外科)，安徽合肥2中国科学技术大学附属第一医院南区手术室，安徽合肥收稿日期：2021年8月1日；录用日期：2021年8月27日；发布日期：2021年9月3日摘要目的：介绍一种采用新入路的腔镜甲状腺手术——“经颏下单孔免充气腔镜甲状腺切除术”，初步探讨该手术方式的可行性及安全性。
方法：回顾分析我科2020年6月~2021年7月期间，完成“经颏下单孔免充气腔镜甲状腺切除术”的4例甲状腺乳头状癌患者资料，分析患者一般情况、术后病理、术后并发症等。
结果：4例患者术后常规病理诊断均为甲状腺微小乳头状癌，手术方式均为单侧甲状腺癌根治术(单侧甲状腺腺叶+ 峡部切除+ 患侧中央区淋巴结清扫术)。
手术平均时间2.1 h，平均住院时间6.75 d；术后并发症：术后无声音嘶哑，无低钙性手足麻木等；4例患者均对切口满意。
结论：“经颏下入路单孔免充气腔镜甲状腺切除”具有较好的安全行和可行性，该手术入路可作为腔镜甲状腺切除术的可选择的入路之一。
关键词腔镜，甲状腺，手术，颏下A New Approach to Thyroid Surgery:Submental Approach, Single-Hole,Non-Inflatable for EndoscopicThyroidectomyXiaopeng Ma1, Cunlei Sun1*, Deling Wu1, Lingfeng Wan1, Heng Zhang1, Jian Gao1, Yi Zhang1, Zhiwei Xing1, Jiangling Yu2, Yingcun Liu21Department of Thyroid and Breast Surgery, The First Affiliated Hospital of USTC,Hefei Anhui*通讯作者。
经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺手术
用于提供手术视野，使医生能够清晰 地观察到手术区域。
用于协助医生进行组织分离、牵引等 操作。
超声刀
用于切割和止血，具有精确、止血效 果好的优点。
手术步骤
显露甲状腺
通过腔镜系统观察，逐步显露 甲状腺，并进行必要的组织分 离。
止血与缝合
对手术部位进行止血，然后进 行缝合，关闭手术通道。
建立手术通道
在乳晕部位建立手术通道，以 便插入腔镜和手术器械。
1.2cm，未发现淋巴结转移。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺 手术，手术时间约2.5小时，术中 出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微，术 后第一天即可下床活动，术后10天 出院，术后病理证实为乳头状癌。
成功案例三
患者情况
患者男性，52岁，因甲状腺肿物在常规体检时发现，超声 检查显示肿物位于甲状腺左侧叶，直径约2.0cm，考虑为 良性病变。
约1.5cm，考虑为良性病变。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状 腺手术，手术时间约2小时，术 中出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微， 术后第一天即可下床活动，术后 7天出院，术后病理证实为良性
结节。
成功案例二
患者情况
患者女性，48岁，因甲状腺癌在 常规体检时发现，超声检查显示 癌灶位于甲状腺右侧叶，直径约
甲状腺功能减退
手术切除甲状腺组织过多可能 导致甲状腺功能减退，需长期 服用甲状腺素进行替代治疗。
感染
任何手术都存在感染的风险， 经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺
手术也不例外。
风险预防与控制
严格掌握适应症和禁忌症
在手术前应对患者进行全面评估，严格掌握 手术适应症和禁忌症，降低手术风险。
锁骨下入路腔镜甲状腺手术记录
手术记录
患者信息：
患者XXX，女，46岁，因“发现颈部肿块一月”入院。
查体见右侧甲状腺中上部有一肿块，质地中等，边界清楚，无压痛。
B超检查显示，肿块大小约2.5cm x 2.0cm，考虑为良性病变。
手术过程：
手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术。
患者取仰卧位，全麻后，在右侧锁骨下约2cm处切开一长约1.5cm的切口，分离皮下组织，建立手术通道。
置入腔镜及操作器械，探查甲状腺，见肿块位于甲状腺中部，呈椭圆形，表面光滑，与周围组织无粘连。
使用超声刀分离肿块周围组织，完整切除肿块，送病理检查。
术中出血少，未输血。
术后处理：
手术顺利，患者术后恢复良好。
给予抗生素预防感染，止血药预防出血。
术后第一天拔除引流管，第三天出院。
病理结果：
病理检查结果显示，肿块为良性甲状腺腺瘤。
总结：
本例手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术，手术时间短，出血少，术后恢复快。
患者术后无并发症发生，对手术效果满意。
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
不同入路3D腔镜手术治疗甲状腺癌的疗效分析
不同入路3D 腔镜手术治疗甲状腺癌的疗效分析胡夏荣，谢楚平，陈思远，吴志明 （广东省东莞市人民医院 普外科，广东 东莞 523018）摘 要：目的 探讨不同入路3D 腔镜手术治疗甲状腺癌的疗效，为临床诊疗提供依据。
方法 选取2017年1月至2019年1月广东省东莞市人民医院收治的甲状腺癌患者90例进行回顾性研究。
根据手术入路不同分为两组，每组45例。
两组患者均接受3D 腔镜手术治疗，对照组采用颈前入路，观察组采用胸乳入路。
比较两种入路的3D 腔镜手术治疗效果，记录患者手术相关指标及治疗前后血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α水平变化，并统计术后并发症情况。
结果 治疗后，观察组总缓解率明显高于对照组，差异有显著性（P ＜0.05）；观察组的手术时间、拔管时间、术后住院时间、淋巴结清除数量、术中出血量、术后引流量均明显短于或少于对照组，差异均有显著性（P ＜0.05）；治疗后，两组患者的白介素-6、肿瘤坏死因子-α表达水平均明显升高，但观察组 ［（16.37±3.22）ng/L 、（15.17±2.79）ng/L ］明显低于对照组［（20.14±3.67）ng/L 、（19.24±2.68）ng/L ］，差异有显著性（P ＜0.05）；观察组并发症的总发生率为8.89%，明显低于对照组（24.44%），差异有显著性（P ＜0.05）。
结论 经胸乳入路3D 腔镜手术治疗甲状腺癌疗效优于经颈前入路3D 腔镜手术，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，是一种安全有效的手术治疗方式。
关键词：甲状腺癌；3D 腔镜；经胸乳入路；经颈前入路；白介素-6；肿瘤坏死因子-α中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）01-0078-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.01.022胸乳入路），每组45例。
对照组中男18例，女27例；年龄45～58岁，平均（51.13±2.13）岁；病程5～15个月，平均（9.79±1.62）个月；肿瘤位置：左侧19例，右侧26例。
腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较
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（ ６ ） 腔 镜 下 双 侧 甲状 腺 手 术 ， ３例 行 比较 两 种不 同手 术 人 路 的 手术 效 果 。结 果
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甲状腺手术切口缝合技术和材料选择
甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组随着人们生活水平的不断提高,病人对颈部术后切口外观的重视程度也越来越高。
临床外科医生应在保证甲状腺手术质量的同时,通过采用正确的方法,选择合适的缝合材料,减少切口瘢痕,降低其外显性,最大程度地满足病人的美容要求,提高生活质量。
1甲状腺手术的切口及入路理想的甲状腺手术切口选择必须满足术野显露充分、便于操作、愈合后隐蔽美观的要求。
1. 1一般甲状腺手术切口与入路1. 1. 1颈前弧形切口也称为Kocher切口,是最常用的甲状腺手术切口。
适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌中央区淋巴结清扫的手术。
具体方法是在胸骨切迹上方1~2 cm沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。
注意要避免切口与局部皮纹不平行,形成交叉。
该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而最为隐蔽。
在不影响操作的前提下,切口应尽量短,以满足病人的美观需求,一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可。
对于巨大甲状腺肿,有时需要将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长以便充分显露。
应当指出,虽然切口的长短和瘢痕大小能够影响外观,但一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口对视觉的冲击作用则更大。
因此,在做颈前弧形切口时,应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称。
常用的显露甲状腺的入路包括: (1)经颈正中线入路即沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。
对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。
颈正中线入路的优点是一般不需结扎颈前静脉,无须切断舌骨下肌群,出血少、术野清晰,术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻,伤口表面平坦。
此入路目前最为常用,损伤最小,符合现代外科微创的治疗原则,熟练掌握该入路可满足绝大多数甲状腺疾病的手术显露要求。
(2)横断舌骨下肌群入路对于部分甲状腺瘤体较大者,估计颈正中线入路很难予以充分显露时,可选择横断舌骨下肌群入路。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。