2022髋关节置换手术入路的选择(全文)
【2024版】图文详解髋臼骨折七大手术入路
可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。
图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。
沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。
在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。
图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。
注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。
在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。
图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。
图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。
继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。
图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。
将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。
用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。
将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。
髋关节手术入路——前外侧入路（S-P入路）
髋关节手术入路——前外侧入路（S-P入路）髋关节前外侧入路又称Smith-Petersen入路，简称S-P入路。
地位：是髋关节外科常采用的手术入路。
名称由来：最先由Bardenheuer等描述，后经Smith-Petersen 改良而得名。
路径：利用缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经界面，分离髋关节的浅层肌肉结构，安全的显露关节和髂骨。
适应范围广：先天性髋关节脱位手术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节中心性骨折脱位切开复位术、髋关节成形术、融合术滑膜切除术、结核病灶清除术、股骨头缺血坏死手术、股骨颈部肿瘤切除植骨术等。
体位：患者仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术台呈30°角。
皮肤切口：起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，下远端延伸10-12cm。
浅层分离：将下肢外旋使缝匠肌明显紧张，触诊辨明阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。
注：最容易分辨此肌间隙的部位在距髂前上棘下方5-7cm处（因为两肌在髂前上棘之下均被阔筋膜覆盖，在高位较难辨认）注意：勿损伤股外侧皮神经。
（此神经在髂前上棘远侧约2.5cm 处穿出阔筋膜，进入皮下）。
深层分离：牵开阔筋膜张肌和缝匠肌后，即显露深层的股直肌和臀中肌。
游离股直肌上部，自髂前下棘股直肌附着处下1cm切断股直肌直头，同时自髋臼上缘切断反折头，并向远端翻转。
将臀中肌向外侧牵开，显露髋关节囊。
将下肢内收并充分外旋使关节囊紧张，钝性剥离附着于关节囊的肌纤维、根据手术需要，纵行或T形切开关节囊，进达髋关节腔的前部，此时股骨头、股骨颈、髋臼前上缘均得以显露。
危险提示：1、神经（1）股外侧皮神经：大约在髂前上棘下方2.5cm处，经缝匠肌穿出。
在浅层分离，切开阔筋膜时，要注意避免损伤。
后果：可形成痛性神经瘤，并在股外侧出现一感觉减退区。
（2）股神经：位于髋关节前方股三角中，距股直肌较远，但若误入到缝匠肌或股直肌内侧间隙中，则有可伤及。
直接前方入路下全髋关节置换
直接前方入路下全髋关节置换一、概述全髋关节置换术（THA）的手术入路较多，包括前侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路等。
为了改善全髋关节置换术的短期临床疗效，学者提出了多种微创手术入路，一般可分为两类:①双切口微创入路;②单切口微创入路。
而微创不仅仅代表手术切口的大小，而是代表着更少的软组织损伤、更好的肌肉韧带保护，最终带来更快地康复和更好的效果。
单切口微创入路之一的直接前方入路（DAA）最近再次成为热点，因为和常用的后外侧入路相比，这是一种真正通过肌间隙的入路，不切断肌肉和神经，并完整保留后方软组织和外展肌群。
因此，DAA手术创伤更小、早期的体位限制小，术后髋关节脱位风险小，下地活动更早、步态更好、脱拐更早，因此是加速康复的一种理想手术入路。
二、DAA入路的优缺点William P.Barrett实施的一项关于DAA和后外侧入路比较的随机对照研究结果提示，DAA病人住院时间更短（2.28天vs 3.02天），疼痛评分更低，步行距离更长;而6周的随访结果提示，DAA病人能够自主爬楼梯、穿鞋袜的比例更多，脱离助行器的时间更短，功能评分和步行距离上也体现出了优势。
Taunton MJ和Christensen CP的随机对照研究也提示DAA病人住院时间和弃拐时间更短。
此外，Tsukada S 的研究提示，DAA病人术后脱位率更低。
因此，DAA是一种有利于加速康复的手术入路，对于老年病人，更快的康复和更好的功能无疑是一个很好的选择。
然而，Bolder S的研究提示DAA的学习曲线较一般术式长，在学习曲线早期，手术时间较长、出血量较多和并发症发生率较高。
Masonis对300例DAA的分析得出结论，100例以后并发症发生率和手术时间明显下降，并且所有3例假体周围骨折都发生在前62例。
三、北京协和医院的经验对北京协和医院骨科2015年4月至2015年9月最初采用DAA 行全髋关节置换术的17例（20髋）病人进行分析，单侧全髋关节置换平均手术时间为140.7分钟（90～195分钟），平均出血量为520ml （200～1500ml）;围术期并发症包括术中股骨矩骨折4例、股外侧皮神经损伤4例，无感染、假体脱位、深静脉血栓及伤口相关并发症发生;平均随访5.5月（3～8个月），术后4周、3月患侧单腿站立试验阴性率76.5%（13/17）、100%（17/17）;平均弃拐行走时间约为4.3周（3～6周），术后3个月随访平均Harris评分78.6分（58～96分），出现股骨假体轻微下沉1例。
髋关节入路
髋关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。
体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。
切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开10～12cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。
在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。
切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。
股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。
如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。
横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。
也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。
如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。
这样就可暴露整个髋关节。
几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。
例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。
此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。
Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。
Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。
截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。
阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。
在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。
图文详解——髋关节手术入路
图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。
该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。
该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。
01适应证（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。
02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。
03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。
沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。
股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
髋关节置换之--后外侧入路
髋关节置换之--后外侧入路简介：Kocher和Langenbech介绍并首先推荐了髋关节后外侧入路，Gibson对该入路的应用起了重新发现并推广的作用。
由于不必从髂骨上剥离臀肌，且不影响髂胫束的功能，由于保留了关节囊前部，可防止术后前脱位；保持了臀中肌大部分的完整，允许术后早期功能锻炼，术后康复快，跛行少；缺点显露范围有限，剥离部分臀中肌，较其他入路脱位几率高。
手术技术患者取伸直侧卧位，体位务必固定牢靠，以大粗隆为中心做一略呈弧形的切口。
皮肤切口近段起自髂后上棘水平（恰好在髂嵴的远端、臀大肌前缘的表面），沿平行大粗隆后缘的方向切开。
切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切开至大粗隆以远10cm。
从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方处理和植入假体时需向远端做进一步显露。
沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织，至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。
将皮下组织从筋膜表面向前、后各解剖1cm宽，以便缝合时易于确认该层面。
在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜，沿臀大肌纤维走行方向将其钝性劈开电凝肌肉所有出血点，向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌肌腱附着点。
钝性分离筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维。
将湿纱布缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中的骨水泥和骨碎屑。
分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。
臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。
在进行后侧解剖时，髋关节保持拉伸直位。
屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。
在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。
除非髋关节解剖紊乱，否则没有必要显露坐骨神经。
扪及梨状肌和闭孔内肌的腱性附着点，并在肌腱处缝标志线以便缝合切口时辨别层次。
然后在其股骨附着处切断短外旋肌群，包括股方肌上半部分。
电凝沿梨状肌腱走形的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支。
向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。
2022髋关节置换手术入路的选择(全文)
2022髋关节置换手术入路的选择（全文）髋关节置换手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。
对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。
01、后外侧入路体位：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。
会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。
消毒铺无菌巾单。
切口：切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。
切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。
沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。
切开关节囊，显露髋关节。
02、直接外侧入路体位：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。
切口：以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及髂胫束，在臀中肌前上1/3处钝性分离肌间隙（应避免过度向近段显露而损伤臀上神经），切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。
伸髋位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露髋关节。
03、直接前方入路直接前方入路通过肌间隙显露至髋关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。
可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。
该入路对髋臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。
体位：患者仰卧于常规手术台上，臀部稍垫高，髂前上棘正对手术床折叠处（手术床适度反折可使髋关节处于过伸状态，这有助于股骨侧的显露与操作）。
切口与显露：切口起自髂前上棘远端约1cm并向外3cm处，远端指向腓骨小头延伸，切口长度大约在8～12cm，必要时可以延长切口：远端延长可增加股骨显露，近端延长可使得髋臼显露更彻底。
逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。
避免损伤缝匠肌浅层的股外侧皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧约1cm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下钝性分离，向外侧牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，显露覆盖于股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜，仔细清除关节囊周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。
图文详解：髋关节后外侧入路
图文详解：髋关节后外侧入路
导读
关节置换时患者可以取侧卧位或俯卧位，
但通常选择侧卧位。
这个切口和K-L切口相似，
只是有限显露髋关节，不显露坐骨神经。
股骨
的外旋肌群需要修复以减少术后关节脱位的风
险。
•后侧关节囊切开后，髋关节在内旋时脱位。
体位
患者侧卧位，用支架支撑放置选择，用棉垫踮起防止局部压迫。
整个下肢都要无菌消毒，以便术中移动下肢。
皮肤切口
切口标志：
•髂后上棘
•大转子
•股骨干
切口定位：
•起自大转子后方向下与股骨干长轴平行（6cm），向上指向掐后上棘(6cm)。
分离深筋膜
锐性分离阔筋膜和臀大肌间隙，方向与切口方向一致。
保护坐骨神经
向后方牵开臀大肌显露外旋肌群在股骨的止点（部分被脂肪垫掩盖）。
坐骨神经可以在伤口深处的后方触及。
在不复杂的髋关节置换时可不必显露，但是外科医生应意识到神经的位置，应避免牵拉损伤。
切开外旋肌
钝性剥离外旋肌腱，在分离肌腱之前，在肌腱上用粗不可吸收线缝合以备牵拉或修复缝合用。
梨状肌，闭孔肌，gemelli。
牵开外旋肌
牵开外旋肌，显露关节囊，用宽拉钩保护髋臼，除非准备关节置换。
显露
闭合创口
手术完成，修复关节囊，外旋肌可以通过股骨干钻孔来缝合，股方肌如果分离，需要单独修复，精确修复关节囊和外旋肌可以减少关节脱位的风险。
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2022股关节置换手术入路的选择（全文）
靓关节置换手术入路有多种，如前侧入路、夕M则入路、后外侧入路等。
对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。
01、后外侧入路
体位：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。
会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。
消毒铺无菌巾单。
切口：切口起自大粗隆后上方，经大粗隆则向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。
切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。
沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。
切开关节囊，显露额关节。
02、直接外侧入路
体位：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。
切口：以大转子为中心做夕M则正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度,依次切开皮肤、皮下及骼胫束，在臀中肌前上1/3处钝性分离肌间隙（应避免过度
向近段显露而损伤臀上神经）,切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。
伸馥位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露馥关节。
03、直接前方入路
直接前方入路通过肌间隙显露至能关节，松解时应避免损伤短外旋肌群,有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估骸关节的稳定性和下肢长度差异。
可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。
该入路对能臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。
体位：患者仰卧于常规手术台上，臀部稍垫高，器前上棘正对手术床折叠处（手术床适度反折可使能关节处于过伸状态，这有助于股骨侧的显露与操作I
切口与显露：切口起自骼前上棘远端约Icm并向外3cm处，远端指向腓骨小头延伸，切口长度大约在8~12cm,必要时可以延长切口：远端延长可增加股骨显露，近端延长可使得能臼显露更彻底。
逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。
避免损伤缝匠肌浅层的股夕M则皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧约Icm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下钝性分离，向外则牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，显露覆盖于股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜，仔细清除关节囊周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。
切开关节囊，
或直接切除。
注意旋股外侧血管分支的保护与结扎。
松解下方关节囊至小转子水平。
直接前方入路易损伤股外侧皮神经损伤，且不适宜术中向近远端延长切口。
同时还需要注意患者选择，腹部肥胖、腹股沟皱褶易合并皮炎及慢性细菌感染会导致切口愈合问题。
一般对于BMI>30kg∕m2或股骨侧需行转子下截骨或骸关节融合病例，不推荐常规使用该入路。