颌下腺切除改良手术入路的选择
下咽癌和下颌下腺良性肿瘤l临床路径
护士 签名
医师 签名
*：实际操作时需明确写出具体的术式
下颌下பைடு நூலகம்良性肿瘤临床路径
一、下颌下腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下颌下腺多形性腺瘤（ICD-10：D10.307， M894000/0）;除多形性腺瘤外，还包括入院诊断为下颌下腺 良性肿瘤者。 行下颌下腺摘除术（ICD-9-CM-3:26.2）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会 编著，人民卫生出版社） 1.下颌下区无痛性肿块，生长缓慢，无明显自觉症状。 2.肿块质地中等，呈球状或分叶状，周界清楚，与周围 组织无粘连。 3.B 超或 CT 显示下颌下腺内有占位性病变。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10：D10.307，M8940000/0 下颌下 腺多形性腺瘤疾病编码。 2.入院诊断为下颌下腺良性肿瘤者。 3.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特 殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入
编著，人民卫生出版社）和《临床技术操作规范-口腔医学 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
选择下颌下腺摘除术，其适应证为： 1.下颌下腺多形性腺瘤或其他良性肿瘤； 2.肿瘤未突破腺体被膜，仅摘除下颌下腺即可根治肿 瘤； 3.患者无手术禁忌证。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行。
2
2.可不应用抗菌药物，或优先选用非限制级药物，预防 性用药时间为术前 0.5-1 小时。
（八）手术日为入院第 3 天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2. 术中用药：除麻醉用药外无特殊用药。 3. 术中标本冰冻切片组织学检查。 （九）术后住院恢复 2-4 天。 术后用药：可不应用抗菌药物或优先选用非限制级药 物，用药时间 1-2 天。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现，无新鲜渗血。 3.无需要住院治疗的并发症发生。 （十一）变异及原因分析。 1.突破下颌下腺被膜的肿瘤不进入该路径。 2.如肿瘤生长时间长，近期有生长加速、疼痛等恶变症 状时不进入该临床路径。 3.复发性下颌下腺多形性腺瘤或其他良性肿瘤的手术 方式根据具体情况酌定。
口内入路两种方法下颌角修整术矫正脸型的临床应用
口内入路两种方法下颌角修整术矫正脸型的临床应用黄大勇;谭包生;李建兵;王勋;周松【期刊名称】《中国美容医学》【年(卷),期】2010(19)12【摘要】目的:探讨经口内入路不同术式矫正下颌宽大的适应证及疗效.方法:对85例下颌宽大患者随机分为两组,均采用口内入路.A组43例,全部采用摆动锯进行下颌角截骨术.B组42例,全部采用磨骨法磨除下颌角.结果:磨骨组患者较截骨组肿胀轻,恢复快.磨骨组术中出血少于截骨组.随访6个月～1年,下颌骨正位片测量显示两组患者的下颌角间距和面下三分之一宽度均变小,两组满意率均较高.结论:截骨法和磨骨法均能达到矫正面型的满意效果,但2型(外翻型下颌角)采用磨骨法较好,1型(后下突出型下颌角)和3型(复合型)截骨法效果更好.【总页数】3页(P1745-1747)【作者】黄大勇;谭包生;李建兵;王勋;周松【作者单位】北京基础美医疗美容医院,北京,100022;首都医科大学附属北京口腔医院颌面外科;北京基础美医疗美容医院,北京,100022;北京基础美医疗美容医院,北京,100022;北京基础美医疗美容医院,北京,100022【正文语种】中文【中图分类】R622【相关文献】1.穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角及下颌支骨折与传统手术入路的疗效对比[J], 林旭征;魏福海;罗衍靖;潘庆;潘慧琦2.口内入路下颌角弧形截骨术矫正重度下颌角肥大 [J], 田勇;穆雄铮;柴岗;曹德君3.口内入路下颌角肥大畸形矫正术55例护理体会 [J], 彭爱玲;杨英;徐威强;谢振华;李赢4.口内入路的联合手术矫正下颌角嚼肌肥大畸形 [J], 何全平;王隆洁;郑莹5.口内入路双侧颧骨和下颌角截骨矫正方形脸畸形疗效分析 [J], 周昌龙;金丽华;李忠良;王永盛;张建伟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
改良切口及显微技术在颌下区手术中的应用
改良切口及显微技术在颌下区手术中的应用发表时间：2011-12-20T11:23:22.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第35期供稿作者：才越张仁儒崔晓琪[导读] 改良切口及显微技术在颌下区手术中的联合应用有很好的可行性。
才越张仁儒崔晓琪 (辽宁省葫芦岛市中心医院口腔科辽宁葫芦岛125001)【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0113-02【摘要】目的探讨改良切口及显微技术在颌下区手术中应用的可行性。
方法对2005-2010年5年间采用改良切口及显微技术联合应用进行颌下区的48例患者的临床资料进行分析和经验总结。
结果48例患者的手术均较顺利，患者创口全部愈合良好，无继发感染，无明显面神经损伤及舌神经和舌下神经损伤症状。
结论改良切口及显微技术在颌下区手术中的联合应用有很好的可行性。
【关键词】改良切口显微技术颌下区手术【Abstract】Objective To investigate the modified incision and microsurgical technique in the submandibular region operation the feasibility of the application of 2005-2010 method 5 years using a modified incision and microsurgical technique for combined application of submandibular area of the clinical data of 48 cases were analyzed and summed up the experience results in 48 cases of patients with operation were more successful, with all wounds healing well, no secondary infection, without significant injury to the facial nerve and lingual nerve and hypoglossal nerve injury symptoms. Conclusion the modified incision and microsurgical technique in the submandibular region operation application has good feasibility.【Keywords】Modified incision microsurgical techniques submandibular region operation颌下区手术是口腔颌面外科最常见的手术之一，回顾分析我科自2005年至2010年的5年时间的54例颌下区手术，其中腺样囊性癌1例，粘液表皮样癌1例，混和瘤恶变3例，嗜酸性增生性淋巴肉芽肿1例，慢性颌下腺炎31例，混合瘤15例，乳头状囊腺瘤2例。
下颌下腺良性肿瘤的治疗及护理
下颌下腺良性肿瘤的治疗及护理下颌下腺最常见的良性肿瘤包括腺瘤、腺病和纤维瘤等。
这些肿瘤通常生长缓慢，不具有侵袭性，但仍然需要治疗和护理。
治疗方法：1.手术切除：对于下颌下腺的良性肿瘤，手术切除是最常见的治疗手段。
根据肿瘤的大小和位置，可以选择开放手术或经口腔内镜下手术。
手术切除在保护下颌下腺功能的同时，还需要清除潜在的肿瘤组织，以防止复发。
2.放疗：对于较大或复发的下颌下腺良性肿瘤，放疗可用于控制肿瘤的生长。
放疗的剂量和方式需要根据患者的具体情况进行个体化调整。
3.化疗：对于一些特定情况下的下颌下腺良性肿瘤，如恶变风险较高或无法手术切除的肿瘤，化疗可能会作为辅助治疗的手段使用。
护理措施：1.术后护理：手术后的患者需要特别关注切口伤口和排液情况。
要保持切口干燥清洁，避免感染。
出现大量渗液或感染迹象时，及时就医。
2.饮食护理：术后患者需要注意饮食的选择和口腔卫生。
建议选择柔软易咀嚼的食物，避免食用辛辣刺激性食物。
同时，要保持口腔卫生，定期刷牙漱口，防止感染。
3.声音保护：下颌下腺肿瘤的手术切除可能会影响到患者的咀嚼和说话能力。
术后需要避免过度用力咀嚼和说话，以减少对切口的刺激。
对于发音困难的患者，可以进行语言康复治疗，帮助恢复发音能力。
4.心理护理：在治疗和康复过程中，患者可能会面临一定的心理压力和焦虑。
医护人员需要给予患者情感上的支持，帮助他们积极应对和调整心态。
5.随访检查：术后患者需要定期进行随访检查，包括影像学、生化指标和病理学等。
随访的目的是及时发现和处理肿瘤的复发或转移。
总结起来，下颌下腺良性肿瘤的治疗以手术切除为主，辅以放化疗。
护理方面需要关注术后伤口、饮食和语言功能的恢复，以及给予患者心理上的支持。
同时，定期的随访检查也是非常重要的，以便及时发现并处理复发或转移的情况。
颌下腺切除改良手术入路的选择 (1)
（本文编辑：马超）
钟颖，孙强，张晓辉．进展的复发转移性乳腺癌中由妥珠单抗的再使用【Ｊ／ｃＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１３）：３６９６－姗８
颌下腺切除改良手术入路的选择
余立江赵继志 颌下腺（ｓｕｂｍ蛐ｄｉｂＬＩｌⅡ出ｎｄ，ｓＭｃ）切除手术的常规人路¨｛Ｊ
是经颈入路（溉ｎｓｃｅ而ｃ曩ｌ盎ｐｐｒｎ∞ｈ）的弧形切口，手术简单、易行 且耗时少。但该手术方法不可避免地在颈部遗留永久性瘢 痕”－３ｊ，影响美观及造成部分患者的心理障碍。因此，对颈部美 容要求较高及职业需要的患者不能接受常规人路的颁下腺切除 手术。据文献报道。在临床上可根据患者颌下腺疾病的性质和 病理类型及对美容的要求采用改良的手术人路口…，以达到较理 想的美容及颁下腺切除效果ｕ…。 一、手术适应证 颌下腺良性肿瘤、反复发作的慢性颌下腺炎以致颌下腺纤 维化及结石位于导管近心端或腺体内者社７”Ｊ。 二、改良的开放手术入路 １．颈侧小切口人路：切口及方法：切口在平行下颁骨下缘
ＤｏＩ：ｌＯ．３８７７／ｃｍＬｊ．ｉ喜Ｂｎ．１６７４＿０口８５．２０１２．１３．Ｏ眈
层撑开肌纤维，以显露颌下腺浅部与前缘，并沿颁下腺外膜分
离，将颌下腺浅部前份游离。在下颌舌骨肌的后缘与舌骨舌肌 前缘垂直于肌纤维全层撑开，以显露颌下腺的后部，沿颌下腺的 外膜分离，先分离颌Ｆ腺的后缘再向外侧分离，与颌下腺浅部前 份游离部分相连，此时颂下腺的大部分已被分离。自后缘向内
侧分离，断扎面动、静脉。至此颌下腺已全部被游离，可将其从
下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间取出。 优缺点：颈部无手术瘢痕，明显降低面神经下颌缘支受损概 率。但太多医师不熬悉此入路方式，术野暴露受限【‘］，术后形成 的瘢痕会影响舌运动ⅢＪ，同时增大舌神经受损机会‘“廿“ｌ。 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
颌下腺肿瘤手术中保留部分腺体的临床意义
颌下腺肿瘤手术中保留部分腺体的临床意义李芳凝;白文忠;刘滨伟;刘博伟【期刊名称】《口腔医学研究》【年(卷),期】2011(27)7【摘要】目的:探讨颌下腺部分切除术在颌下腺良性肿瘤外科治疗中的价值。
方法:52例颌下腺良性肿瘤患者,随机平均分为两组,A组和B组。
A组接受肿瘤+瘤周部分颌下腺腺体切除术(颌下腺部分切除术),B组为对照组,接受常规肿瘤+颌下腺切除术。
术后观察两组切口愈合及面神经下颌缘支、舌神经、舌下神经损伤情况,随访评价涎瘘发生率、肿瘤复发率及术区凹陷度,进行两组的对照分析。
结果:两组术后切口均Ⅰ/甲愈合,涎瘘发生率及肿瘤复发率差异无统计学意义。
结论:颌下腺部分切除术保留了部分颌下腺组织,从而最大限度地保留了颌下腺的外分泌及内分泌功能。
【总页数】2页(P606-607)【关键词】颌下腺;良性肿瘤;部分切除术【作者】李芳凝;白文忠;刘滨伟;刘博伟【作者单位】秦皇岛市第一医院口腔科;秦皇岛市第一医院耳鼻咽喉科;秦皇岛市第一医院普外一科;秦皇岛市第一医院内分泌科【正文语种】中文【中图分类】R782.7【相关文献】1.腺体保存术在下颌下腺良性肿瘤治疗中的应用 [J], 韩楠男;刘胜文;阮敏;杨雯君;孙坚;张陈平2.保留部分腮腺浅叶腺体与全切术在腮腺浅叶良性肿瘤治疗中的临床效果分析 [J], 陈春华3.保留部分腮腺浅叶腺体与全切术在腮腺浅叶良性肿瘤治疗中的临床疗效分析 [J], 谢丛良;周顺华;刘建明;刘贤安4.下颌下腺良性肿瘤部分腺体切除术的临床研究 [J], 张强;谭艳林;陈凯瑞;危由春;曹钟义;严俊峰;章杰;邱嘉旋5.保留部分腮腺浅叶腺体与浅叶全切术在腮腺浅叶良性肿瘤治疗中的临床疗效分析[J], 王少华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
进展的复发转移性乳腺癌中曲妥珠单抗的再使用
瑚ｐ０璐ｅ）均超过了６个月。该研究说明曲妥珠单抗无论作为单
药治疗还是联合治疗，对于进展后的复发转移性乳腺癌是安 全的。 三、继续使用曲妥珠单抗对进展的复发转移性乳腺癌的有
２００４～２００ｒ７年一些回顾性的临床数据表明：治疗进展的复
发转移性乳腺癌，停止和继续使用曲妥珠单抗两者间相比，继续 使用曲妥珠单抗有获益。但由于缺乏前瞻性的数据。这些结论 似乎投有足够的说服力ｕ”Ｊ。
（｝炳４８９）的结论是在转移性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗联用化
疗能够显著延长疾病进展时间提高总生存。基础试验中，患者
都有较高的肿瘤负荷，一半以上的患者有３个部位以上的转移 病灶。患者分为两组，第ｌ组仅接受化疗，第２组接受化疗＋曲 妥珠单抗。在Ｈ０６５９实验中。把第１组中１５４例进展的患者再 分为两组，其中一组１０５例（６８％）接受化疗及曲妥珠单抗治疗， 另外一组４９例仅接受曲妥珠单抗治疗。第２组中９３一例进展的 患者也分为两组，其中一组７ｌ例（７６％）接受化疗及曲妥珠单抗 治疗，另外一组２２例仅接受曲妥珠单抗治疗。 扩展试验中，第ｌ组中５６％发生严重副作用，第２组中４７％
・综述－ 进展的复发转移性乳腺癌中曲妥珠单抗的再使用
钟颖孙强张晓辉
人表皮因子生长受体（Ｈｅｒ＿２）是乳腺癌重要的预后指标，同 时也是靶向Ｈｅｒ－２药物的重要预测指标。靶向Ｈｅｒ－２的人源化 单克隆抗体——曲妥珠单抗在Ｈｅｒ－２阳性的乳腺癌患者（新）辅 助治疗中占有重要地位。并且曲妥珠单抗是一线治疗Ｈ盱－２阳性 的复发转移性乳腺癌的关键药物。对于正在或曾经使用曲妥珠 单抗的Ｈｗ－２阳性的复发转移性乳腺癌患者，如果疾病出现进 展，有多个艋床研究证明继续使用曲妥珠单抗是安全并且有效 的。此外改用拉帕替尼或者曲妥珠单抗联合拉帕提尼也是可以 选择的治疗方案。 一、曲妥珠单抗在乳腺癌治疗中的重要地位 Ｈｅｒ．２是乳腺癌重要的预后指标，同时也是靶向Ｈｅｒ＿２药物 的重要预测指标““。靶向Ｈｅｒ－２药物治疗的指征是Ｈｅｒ＿２阳性 的乳腺癌。目前判断Ｈｅｒ．２状态的推荐方法为免疫组化（ＩＨｃ） 和荧光原位杂交（Ｆ１ＳＨ）检测。最新的Ｈｅｒ．２阳性定义为：ＩＨｃ （３＋，浸润癌中超过３０％的肿瘤细胞有均匀一致的核膜染色） 或在兀ｓＨ检测中每个核大于６个基因拷贝或比值大于２．２¨Ｊ。 对复发转移的乳腺癌患者．首选含曲妥珠单抗的治疗。根据患者 既往（新）辅助治疗的用药情况，选择合适的方案。对于Ｈｅｒ－２ 阴性的复发转移性乳腺癌患者，为了争取治疗的机会，可以进行 Ｈｅｒ．２的重新检测，可以用原发肿瘤病灶进行检测，但用复发转 移病灶进行检测，效果更好。 多项大型临床研究涉及曲妥珠单克隆抗体与各种化疗方案 联合或序贯应用的分析和比较。ＢｃＩＲＧ００６研究、ＮｓＡＢＰＢ－３１研 究和ＮｃＣＴＧＮ９８３ｌ研究的结果显示曲妥珠单克隆抗体联合化疗 可以给患者带来明显的生存收益ｍｊ。ＨＥＲＡ试验则显示在辅助 化疗后序贯使用曲妥珠单克隆抗体同样可使患者受益一１。 效性 （Ｈ０６４８９）中２４７例再次进展的转移性乳腺癌患者。该基础试验
颌下腺切除手术后注意什么
颌下腺切除手术后注意什么颌下腺切除手术是一种治疗颌下腺疾病的常见手术，比如颌下腺肿瘤、颌下腺结石等。
手术后需要特别注意以下几个方面，保证手术切口的愈合，并避免并发症的发生。
1.切口护理：术后的第一天，应尽量避免切口区域的活动，保持休息，同时遵循医生的相关护理指导。
口腔卫生要做好，使用温盐水或漱口水轻轻漱口，不要过度用力，防止切口处出血或感染。
2.饮食调整：手术后几天内，建议食用流质饮食，如汤、清汤面、果汁等，避免食用过硬、过烫或过咸的食物，以免刺激创口。
慢慢过渡到软食，如米粥、面条、水果等，可根据个人情况逐渐增加摄入量。
避免嚼硬食物，以免引起手术区域出血或撕裂。
3.术后活动：手术后要多活动，提高血液循环，但要避免剧烈运动和过度疲劳，以免影响切口愈合。
也要避免用力吸吮、吹气、漱口等动作，减少切口周围的压力和牵拉。
4.药物使用：根据医生的建议，按时服用抗生素、止痛药等药物，以预防感染和缓解疼痛。
同时要遵循医嘱，避免使用嘴巴清洁剂、含漱口水、含口香糖等可能对切口造成刺激的物品。
5.术后注意事项：手术后几天内，切口处可能会有轻微肿胀、疼痛和淤血，这是正常的。
但如果出现剧烈疼痛、持续出血、急剧肿胀、伤口渗出脓液、咽部红肿等异常情况，应及时咨询医生。
6.进食和饮水：手术后避免食用热食、刺激性食物和高纤维食物，以免引起创口疼痛或导致局部感染。
戒烟戒酒，避免刺激创口。
饮水要小口小口地慢慢喝，避免喝得太急，以免引起呛咳或创口疼痛。
7.注意休息：术后要充分休息，避免剧烈活动，保持良好的睡眠，有助于身体康复和切口愈合。
8.术后复诊：术后一定要按照医生的要求复诊，及时评估切口愈合情况，了解恢复的进程，并咨询医生是否需要进一步的特殊护理或康复措施。
总之，颌下腺切除手术后需要遵循医生的指导，保持切口的清洁和休息，坚持药物的正常使用，注意饮食调节，并及时就医咨询，以促进创伤的愈合和减少并发症的发生。
术后的康复是一个需要患者与医生共同努力的过程，患者要积极参与并配合医生的治疗和康复计划，提高治疗效果和生活质量。
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腺后缘）设计在领下腺下缘下１．Ｏ锄处，将内镜放人颁下腺后
缘切口内显示术野，于颈阔肌深面创造外科所需间隙并维持空
切口与下颌下距离较远（大约１０咖），这些都增加了手术时间和
手术难度，同时增大了耳大神经和毛囊受损机会。 ４．耳后发际和经口联合人路：切口及方法ｍＪ：皮肤切口设 计在耳后沟和发际内，切口始于耳后沟的耳垂根部，在耳后沟中 份平滑转向发际内，在发际内切口顺毛囊方向，以避免过多损伤 毛囊。在胸锁乳突肌浅面翻开皮瓣时，保护好耳大神经。翻开 皮瓣后，在颈阔肌深建立一条达下颌下腺后缘的隧道，分离隧道 直径约３．０—４．０ ｃｍ。然后在颌下腺周围做钝性分离，先结扎位 于腺体后下缘的面前静脉，接着分离二腹肌前后腹上缘，此时充 分暴露位于腺体深叶后内侧面动脉近心端，确认切断后双重结 扎。随后将患者头置正位，用开口器将口开大，以患侧下颌下腺
熟悉此２种人路方式，将增加手术时间和手术难度，同时增大术
奈立江，赵继志．领下腺切除改良手术入路的遗择【ｌ／ｃＤ】．中年临床医师杂志｝电子版，２０１２，６（１３）：３６９９．３７００
（本文编辑：梁雷）
万方数据
颌下腺切除改良手术入路的选择
作者： 作者单位： 刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 余立江， 赵继志 100730,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院口腔科 中华临床医师杂志（电子版） Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition) 2012,06(13)
Ｌ ５—２
至此可完整摘除颁下腺及肿瘤（或颌下腺）。放置引流管【｜ｊ，分 层缝合。 优缺点：术式和方法为术者熟悉，同时切口长度变短．术后 瘢痕较小。但其依然会遗留３ ｃｍ的左右的手术瘢痕，术野有 限，可能会增加损伤舌神经、舌下神经和面神经下颈缘支
机会‘１．３，ｌｌ’…。 ２经口入路：切口及方法【４４．１｝”】：在口底舌下腺外侧黏膜
（本文编辑：马超）
钟颖，孙强，张晓辉．进展的复发转移性乳腺癌中由妥珠单抗的再使用【Ｊ／ｃＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１３）：３６９６－姗８
颌下腺切除改良手术入路的选择
余立江赵继志 颌下腺（ｓｕｂｍ蛐ｄｉｂＬＩｌⅡ出ｎｄ，ｓＭｃ）切除手术的常规人路¨｛Ｊ
是经颈入路（溉ｎｓｃｅ而ｃ曩ｌ盎ｐｐｒｎ∞ｈ）的弧形切口，手术简单、易行 且耗时少。但该手术方法不可避免地在颈部遗留永久性瘢 痕”－３ｊ，影响美观及造成部分患者的心理障碍。因此，对颈部美 容要求较高及职业需要的患者不能接受常规人路的颁下腺切除 手术。据文献报道。在临床上可根据患者颌下腺疾病的性质和 病理类型及对美容的要求采用改良的手术人路口…，以达到较理 想的美容及颁下腺切除效果ｕ…。 一、手术适应证 颌下腺良性肿瘤、反复发作的慢性颌下腺炎以致颌下腺纤 维化及结石位于导管近心端或腺体内者社７”Ｊ。 二、改良的开放手术入路 １．颈侧小切口人路：切口及方法：切口在平行下颁骨下缘
虫堡！随鏖医哑苤盔ｆ皇王题）垫！！芏！旦差§鲞复！≥捆￡堑』￡鱼熊墅（型型型堂墅§鲤２。』！出！。垫！！。！堂：§：№：１２ Ｆ∞ｉ鲫，４．４个月伪．８．４个月；Ｐ＝０．００１９）。１组４９例出现疾病
进展，２组７２例出现疾病进展。但是总生存没有统计学差异。 对于正在使用曲妥珠单抗时出现进展的患者来说，是依照前面 的试验数据，更改方案为拉帕替尼还是继续使用曲妥珠单抗呢？ 接受标准化疗的基础上。接受１２个月的抗Ｈ盯．２治疗。患者分 为４组：第ｌ组单用曲妥珠单抗，第２组单用拉帕替尼，第３组曲 妥珠单抗联合拉帕替尼。第４组序贯应用１２周的曲妥珠单抗、６ 周的洗脱期及３４周的拉帕替尼洋Ｊ。在２０１１年美国圣・安东尼 奥乳腺癌研讨会（Ｓ皿Ａｍ∞ｉｏ 解率最高，达到４７％。 美国国家癌症综合网临床实践指南ＮｃｃＮ（２０１ｌ版）建议对 应用蒽环、紫杉、曲妥珠单抗后进展的患者使用卡培他滨＋拉帕 替尼。然而，它也列出了其他的选择，包括曲妥珠单抗与其他一 线细胞毒药物或曲妥珠单抗与拉帕替尼联用瞄Ｊ。 总之，对于进展的复发转移性乳腺癌患者，在我们选择治疗 方案时。要考虑风险－获益比。不同于曲妥珠单抗，拉帕替尼的 主要副作用是热潮红和腹泻。但它有口服途径的方便性并且能 通过血脑屏障。可能有一些心脏毒性方面的差异，需要考虑在 内。在临床实践中，具体用药需要我们医师在参考患者既往 （新）辅助治疗方案的基础上针对患者的个体情况，结合药物的 作用机制，制订方案。 （本文参考文献见光盘）
Ｂ删Ｃ锄泔跏ｐ面ｍ，ｓＡＢｃｓ）
会议中，研究结果证实拉帕替尼联合曲妥珠单抗的病理完全缓
显示了联合用药的益处，无进展生存（ｐｍｇｍ８８ｉ明・丘∞ｓ州ｖａｌ，１２
周慨８．１周；尸＝ｏ．００８）。获益可能源于两种药物对Ｈｅｒ－２的双 重阻断。这种可能性在曲妥珠单抗的新辅助临床研究中也得到
了验证。在ＮｅｏＡ嘲这项新辅助临床研究中，所有的患者在
侧分离，断扎面动、静脉。至此颌下腺已全部被游离，可将其从
下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间取出。 优缺点：颈部无手术瘢痕，明显降低面神经下颌缘支受损概 率。但太多医师不熬悉此入路方式，术野暴露受限【‘］，术后形成 的瘢痕会影响舌运动ⅢＪ，同时增大舌神经受损机会‘“廿“ｌ。 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
院口腔辩
通讯作者；余立江。Ｅ啦ｎ：删ｄ∞ｔ＠ｄｍ．Ⅻ 万方数据
３．耳后发际入路（ｒｅｔｒ０眦ｒｉｃｌｌｌ盯ｈａｉｄｉ北ｉ眦ｉ８ｉ蚰，ＲＡＨＩ）：切 口及方法¨“：皮肤切口设计在耳后沟和发际内，切口始于耳后 沟的耳垂根部。在耳后沟中、上１／３交界处平滑转向发际内，切
后感染和术后舌体运动受限的机会［４４０””。
（收稿日期：２０１２＿０３．２７）
导管开口处为口内切口前端，旁开下颌沟约Ｏ．５ ｃｍ，向后做一约
０．５ ｃｍ ｘ２．Ｏ ｃｍ，包括下颌下腺导管开口在内的梭形黏膜切
口【”－１６】。在口腔黏膜下，沿下颌下腺导管及舌下腺包膜外钝性分 离，注意保护舌神经，切断部分下颌舌骨肌下颌骨附丽，以电灼 严密止血。下颌下腺导管和舌下腺完全分离后，导管开口端用 缝线结扎。线尾从口内向隧道外口引出，此时颌下腺处于半游离 状态。严密缝合口腔黏膜。头恢复原位，在隧道内分离位于腺
（收稿日期：２０１２√吃．１５）
啪Ｍ打ｌｃｋｗｉｔｚ等口“的临床研究，由于没有对有效和进展进
行独立的评估，可能会导致观察者偏畸。此外患者入组数量少、 人组时间长，限制了统计效力。尽管有这些不足，研究还是达到 了统计学差异。相对于以上拉帕替尼的试验，该研究有相似的 获益，但有较少的毒性。但拉帕替尼试验人组人数多且对反应 率及疾病进展时间行了独立的评估。目前为止没有一个随机对 照试验直接对比拉帕替尼和曲妥珠单抗治疗进展的复发转移性 乳腺癌。因此很难说明曲妥珠单抗联合化疗与拉帕替尼联合化 疗孰优孰劣。 但有一项试验证实了拉帕替尼联用曲妥珠单抗优于拉帕替 尼旧］。该随机试验纳入了２９ｌ例患者，他们经过以曲妥珠单抗 为基础的多线化疗后出现进展。患者分为２组，一组换药为单 药拉帕替尼，另外一组继续使用曲妥珠单抗＋拉帕替尼。研究
间。其余步骤同常规手术者，然后将摘除领下腺从１个切口取
出即可。②在改良的颈侧小切口的基础上，可将切口继续缩小
至１．５—２．５咖，术者在内镜地辅助下解剖分离颌下腺。（２）内
镜辅助经口人路，其切口及方法同经口入路者。（３）内镜辅助颏 下舌骨水平入路，切口及方法同颏下水平人路者。切口可继续 缩小至２．Ｏ～２．５ ｃｍ。（４）内镜辅助耳后发际人路，切口及方法 同耳后发际人路者。（５）内镜辅助经舌骨平面入路。（６）内镜 辅助经锁骨上人路。 优缺点：优点是通过内镜的照明作用使视觉延伸，有效避免
５．颏下舌骨水平人路：切口及方法口－ｌ”：皮肤切口在平行舌 骨上缘颈纹处，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在颈阔肌的深面 翻开皮瓣，用拉钩将皮瓣拉起，用皮钳夹住颁下腺，将其向前牵 拉，钝性解剖出面静脉及面动脉远心端，给予断扎。将颌下腺与 下颌舌骨肌钝性分离，仔细解剖领下腺的前内侧面，找出舌神经 至颌下腺的分泌支及颌下腺导管，给予断扎，此过程避免损伤舌
ｃｍ范围内皮肤自然皱褶处，长度为３伽。切开皮肤、皮
下组织、颈阔肌，切开颁下腺包膜，沿颌下腺表面钝性分离将其 外侧面完全暴露。将腺体向前下方牵拉，在腺体后上深面断扎 进入腺体的面动静脉分支。继续钝性分离腺体深面，于其内侧 分离出舌神经到腺体的分泌支并断扎。用拉钩将下颌舌骨肌后 缘拉向前方．即可完全暴露下颌下腺管，确认后近口底处断扎。
术野盲区，利于处理颌下腺要的神经血管（如舌神经、颌下腺导管，面动静脉 等）。这样进一步降低了神经血管受损的机会【“钆”矧，提高了 手术的安全性。需做颈部皮肤切口的入路方式可进一步减小切 口长度，郎减小了术后瘢痕利于美观。其缺点不仅是大多医师 不熟悉这些入路方式，增加手术时间和手术难度¨１；还需要昂贵 的内镜设备，同时手术医师也要经过特殊培训方可实施 手术‘７”。 综上所述，颌下腺切除改良手术人路的选择取决于疾病的 病理类型和性质，患者对美容的要求，术者的技术水平和手术及 麻醉条件。无论采用何种入路，术中都应在直视下处理重要的 神经血管，术后都要精细缝合，以减少并发症和颈部瘢痕。 （本文参考文献见光盘）
神经及舌下神经。于颁下腺的后内侧面钝性解剖出面动脉的近
心端，钳夹、切断及双重结扎。完整取出颌下腺。建立引流，间 断缝合创口。
优缺点：切口隐蔽，术后瘢痕小。但因其切口距下颌下较
远，会增加手术时间，同时在头后仰时瘢痕会显得明显。 三、内镜辅助领下腺摘除手术入路 当内镜设备出现后以及人们对口底解剖的进一步认识和手 术技能的提高，有学者采用内镜来辅助各类摘除领下腺的手术 入路［６也“，¨．１９驯，相继衍生出：（１）内镜辅助颈侧小切口入路，其 方法为：①２个１．５ ｃｍ皮肤切口（１个在颌下腺前缘，１个在颌下
作切口，切口长为自第一双尖牙近中至第二磨牙远中，切开黏膜 及黏膜下组织。在舌下腺的外侧分离至下颂舌骨肌的浅面，可见 舌神经下颌下神经节．颌下腺导管、舌深动脉和舌深静脉等重要 结构。在下颌舌骨肌的上部，舌下腺的尾与颁下腺的深部相连． 在此处将两腺体分离，同时分离颁下腺深部周围组织。在下颁 下神经节处分离断扎颌下腺分泌支。继续分离将颌下腺导管断 扎。在断扎颌下腺分泌支处垂直于下颌舌骨肌肌纤维的方向全