肱骨大结节骨折手术入路
髓内钉适用范围和手术入路
关于髓内钉在各长骨中的适用范围和手术入路本部分主要介绍两大内容：l髓内钉产品在各长骨中的适用范围。
l各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路。
一、髓内钉产品在各长骨中的适用范围长骨种类所用髓内钉类型骨折部位入路IM 外科颈5cm以下至距髓腔远端5cm以上的肱骨干骨折顺行、逆行肱骨IL 肱骨近端和远端部分的骨折，合并肱骨骨干的骨折顺行、逆行IM 胫骨粗隆5cm以下至距髓腔远端5cm以上的胫骨干骨折顺行胫骨IL 胫骨近端部分的骨折，合并胫骨中段骨干的骨折顺行IM 小转子以下至距髓腔远端5cm以上的股骨干骨折顺行，必要时可逆行IL 股骨远端部分甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折逆行股骨PF 经转子、转子上、转子下的骨折，长（340、380mm）的PF型髓内钉还可用于小转子以下的中段股骨干骨折顺行二、各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路（同其它髓内钉的手术入路相同）1、肱骨骨折的手术入路对于肱骨骨折，不论是使用IM或IL型髓内钉，都有两种手术入路：顺行入路和逆行入路，且方法相同。
（一）顺行入路1）体位将患者置于半倾斜坐姿（见图1）或仰躺在能透过射线的手术床上，患者体位的设置应尽可能避免术中移动患者的身体。
X光成像设备的成像或影像增强部分置于患者的腿侧，手术医生位于患者的头侧2）切口沿肱三角肌的前外侧有肌肉纤维结构向肩峰方向切一个小口，暴露出三角肌下面的冈下肌腱下囊。
此时可以清楚的触摸到大转子的前后边缘以及冈上肌，沿冈上肌的肌肉纤维结构切一个小口（见图2、3、4、5）。
内外旋转肱骨近端，使入口位于大结节的顶部。
如果肱骨的近端内旋，入口将更靠前；如果肱骨的近端外旋，入口将更靠侧面。
建议使用X光成像设备定位入口，或者通过触摸肱二头肌腱鞘定位——入口位于二头肌腱的后侧10mm，以保证入口能与髓腔同心。
3） 入口通道将3mm 科氏针插进正确的入口位置并进入肱骨近端干骺，期间使用X 光成像设备下调整科氏针的角度，使之与肱骨髓腔同心（必要时可使用弯柄瞄准器—AWL 辅助）。
早读做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！
早读做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！（一）基本概述•占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%•肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%•最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。
（二）解剖特点1.解剖生理特点•肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚；•外髁与肱骨长轴形成向前30°~50°的前倾角；•内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；•滑车关节略低于肱骨小头；•肘关节伸直时呈现5°~7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）；•肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁（前臂屈肌总肌腱附着点）和外上髁（前臂伸肌总肌腱附着点）；•内上髁后面是尺神经沟的组成部分。
正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上时，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形。
滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94°，女性近98°。
滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3°~8°。
2.骨骺血供特点•肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布；•肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布；•鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓，该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。
（三）应用解剖1.体表测量和活动度•肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系；•肘关节脱位时，这种对位关系发生改变；•屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；•骨折治疗后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°2.“三柱”理论•内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁•外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头•滑车：连接拱的部分，4°~6°外翻注意：恢复滑车的宽度3.内固定物安放位置的考量以“三柱”理论为基础•垂直安放：考虑到肱骨远端形态•平行安放：考虑“拱门”生物力学“垂直”、“平行”之争4.前后“三窝”•鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围•冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围内固定物避免进入“三窝”5.肘关节的运动•铰链式关节：手可放置在空间任何位置•肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围•提携角：10°~15°6.肘关节的稳定结构•伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力•屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力•内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带（四）损伤机制1.直接暴力：•年轻人高能量损伤•中老年人肘关节直接撞击2.间接暴力：•年轻人的运动损伤•中老年人上肢伸直手部着地3.骨折线方向与受力因素分析：•屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折•屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折（五）骨折分型1.AO分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类2.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--Bryan&Morrey分型I型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少量累及Ⅱ型：肱骨小头前方骨软骨骨折，仅带有少量软骨下骨Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车3.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--David Ring分型I型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折（六）骨折评估1.临床评估•肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及•粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位•不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤•近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经•严重肿胀时，要检测是否发生骨筋膜间室综合征2.影像学评估•X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合•X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫•X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠•X线内斜位：鹰嘴和冠状突•CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建（七）手术指征及目的1.无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗。
肩关节三大手术入路
5、显露肩关节后方
四边孔：腋神经及旋肱后动静脉 三边孔：旋肩胛动静脉 肩胛上神经及血管
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• • • • 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 冈下肌及小圆肌分界 腋神经、旋肱后动静脉 旋肩胛动静脉
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
• • • • • 胸大肌三角肌间的头静脉 联合腱内侧的肌皮神经 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 背阔肌下内侧的桡神经—小三边孔
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位 2、切口有两种方法 一、纵切口： 二、横切口： 3、将三角肌向外上方拉开
4、冈下肌及小圆肌之间进入
二、肩外侧入路
大结节骨折切开复位内固定 肩峰成形 肩袖修补手术 肱骨髓内针入点
1、麻醉：全麻或局麻
体位：20－70o半坐位 2、切口：肩峰外2.5cm纵向
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
• 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
谢 谢！
肩关节的 手术入路
肩关节的手术入路
小切口加空心钉与前侧入路治疗肱骨大结节骨折的疗效比较
１ 一 般资 料
肱 骨大 结 节骨 折 （ 属于 Ｎ ｅ ｅ ｒ 分 型 二部 分 骨
对有手术指征 的应 积极行 手术 治疗 。 目前 对 于手术 适应 证 倾 向于大结节 骨折移位 ＞５ ｍｍ ， 也有人 认为从 事体力 劳动
臂 丛神经阻滞麻 醉 ２ ５例 ， 全麻 １例 。肩关节脱位 均复位成功 并 手托固定 ， 复位后 肱骨 大结 节 骨折 仍存 在不 同程度 移位 ，
幅度 ＞０ ． ５ ｃ ｍ， 取肩峰 下 ２ ｃ ｍ作一横行切 口长约 ４ ｃ ｍ， 依次切 开皮肤 、 皮下 组织及 筋膜 ， 钝 性 分离 三 角肌 ， 暴 露 骨折 端 ， 清
小 ；（ ２ ） 手 术 时 间短 ， 降低 出现 相 关 手术 并 发 症 的概 率 ；
（ ３ ）骨折块 固定稳定 ， 术 后肩 关节 功能恢 复快 ， 且 手术 费用 较低 。但是 此术式也有局限性 ， 对于粉碎 性骨折 及骨 折块较 小 的患 者 ， 较难取得满 意的临床疗效 。
除骨折端瘀血 及 软组 织 ， 复 位骨 折块 ， 从 外上 向 内下钻 入 ２
陈长青 ， 吴荣辉 ， 谢 宝如 ， 毛
思
周 Ａ组较 Ｂ组疼痛缓解 明显 ， 术后 ３个 月两组无 【 摘要 】 对 ４ ８例 肱骨大结节骨折 分别采 用小切 口加空 组 ；术后 １
心 钉内 固定 （ Ａ组 ） 、 前侧 入路 钢板 内固定 （ Ｂ组 ） ， 探 讨 两种
关 节功能恢复方 面均优于 Ｂ组 。
明显差 异。术后 ３个 月 、 半年 Ａ组较 Ｂ组肩关节 功能恢复 良
手 术方式 的疗效 。结 果 Ａ组 在手术创伤 、 短期 疼痛缓 解及肩 好 ， 术后 １ 年两组无 明显差 异。４ ８ 例 伤 口均一期愈合 ， 随访 ３ 个 月 ～１ 年， 复查 ｘ线片示 骨折 均骨 性愈 合 ， 愈合 时间 ３～６ 个月， 未发现 明显移位 、 成 角畸形等。Ｂ组术 后发生肩峰撞 击
肱骨近端骨折分型及手术方式
肱骨近端骨折分型及手术方式
肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，其分型及手术方式如下：分型：
目前临床应用最广泛的是Neer分型。
该分型依据肱骨近端的四个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端，将骨折分为四种类型。
其中，Neer二、三、四部分骨折是指骨折线涉及上述解剖部位中的两个、三个或四个部分。
手术方式：
对于有移位的骨折，特别是Neer二、三、四部分骨折，手术治疗是首选。
具体的手术方式包括以下几种：
1. 切开复位内固定：切开受伤部位以重新对齐骨折，并使用钢板、螺钉等内固定器械固定骨折部位。
2. 髓内钉固定：将髓内钉插入肱骨近端，以固定骨折部位。
3. 钢板内固定：通过钢板将骨折部位固定在适当的位置。
4. 肩关节置换术：对于严重粉碎性骨折或伴有关节面损伤的情况，可以采用肩关节置换术。
需要注意的是，手术方式的选择应根据患者的具体情况和医生的经验来确定。
患者应在医生的指导下进行治疗，并在术后进行康复训练以促进恢复。
肱骨大结节撕脱骨折手术记录
肱骨大结节撕脱骨折手术记录手术记录：肱骨大结节撕脱骨折修复术患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男性住院号：2021001手术日期：2021年3月15日手术医生：张医生助理医生：王护士手术目的：本次手术旨在修复李先生肱骨大结节撕脱骨折，恢复其上肢功能。
手术过程：1. 患者经全身麻醉后，采取仰卧位，上肢外展90度，肩关节外旋，并进行无菌铺巾。
2. 按照常规消毒程序，对患者手术部位进行消毒。
3. 随后，进行手术切口。
在肩关节的前上方，切开皮肤和皮下组织，暴露出肱骨大结节骨折部位。
4. 通过适当的牵引和对骨折部位的清理，确保骨折两端充分暴露，并保持骨折端的血液供应。
5. 根据骨折类型，选择合适的内固定装置。
在本例中，我们选择了钢板和螺钉用于固定骨折。
6. 将钢板沿着骨折线形状进行塑形，并用螺钉稳固在肱骨上。
确保钢板与骨折部位紧密贴合，固定牢靠。
7. 完成内固定后，进行术区冲洗，清除手术部位的残留血液和骨碎片。
8. 逐层缝合切口，进行伤口包扎，并进行适当的固定。
9. 手术结束后，将患者转入恢复室，监测患者生命体征和术后伤口情况。
术后处理：1. 术后患者需要严格遵守医嘱，保持伤口清洁干燥。
2. 术后第二天开始进行早期功能锻炼，包括主动和被动的关节活动。
3. 定期复查X光片，观察骨折愈合情况，并根据情况进行进一步康复指导。
4. 术后3个月后，患者可逐渐开始进行肩关节负重活动，以恢复上肢功能。
5. 术后康复期间，患者需密切配合康复科的指导，进行有针对性的康复训练。
术后效果：该手术针对李先生肱骨大结节撕脱骨折进行了修复，手术过程顺利。
术后患者恢复良好，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。
根据术后X光片显示，钢板和螺钉固定良好，肱骨大结节骨折愈合良好。
经过康复训练，李先生的上肢功能逐渐恢复，生活质量得到明显改善。
总结：肱骨大结节撕脱骨折手术是一种有效的治疗方法，能够帮助患者恢复受伤部位的功能。
本次手术中，我们采用了内固定技术，成功修复了李先生的骨折。
肱骨干骨折：局部解剖、手术入路、固定及手术全面精讲！
肱骨干骨折：局部解剖、手术入路、固定及手术全面精讲！1.肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部较少，中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生不连接，约占全身骨折的3%。
今天，我们针对其局部解剖、手术入路、固定策略及手术方案进行全面讲解，值得学习借鉴！（一）解剖与手术入路定位：外科颈下1~2cm至髁上2cm处骨折。
1.解剖生理：肱骨干三角肌止点以上骨折：•近端因胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、向内移位；•远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉向上、向外移动。
肱骨干三角肌止点以下骨折：•近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前移位；•远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移动。
肱骨干远端增宽与肱骨髁相连接。
肱骨干后方的桡神经沟为明显的解剖标志。
尸体研究显示：桡神经在肱骨外上髁近端14cm处从后向前绕过桡骨，和肱骨后表面的距离约6.5cm。
在肱骨外上髁近端约10cm处，桡神经向前进入肌间隙。
由于桡神经与肱骨的解剖位置关系比较密切，肱骨干骨折时易损伤。
2.手术入路一般根据桡骨干骨折的解剖位置来选择手术入路(表1)。
前外侧入路：是肩部胸三角肌入路的远方扩展入路，需劈开肱肌，手术过程中需要向外牵开保护桡神经，在手术切口远端切开时必须显露和保护桡神经。
后方入路：可以很好的显露肱骨干远端骨折。
通过劈开肱三头肌牵开桡神经，该入路可以暴露76%的肱骨。
Gerwin研究显示采用改良肱骨后方入路几乎可以暴露94%的肱骨干。
在传统的肱三头肌切开入路时，需切开剥离肱三头肌。
而改良的方法则可以将肱三头肌从外向内牵开(部分切开)。
外侧入路：是利用肱三头肌外侧束和外侧肌间隙。
该入路可以避免损伤肌肉，减少术后粘连、疤痕形成以及肌肉的去神经失营养。
在不移开桡神经的情况下，外侧入路只能显露55%的远端肱骨。
但是牵开神经和肱三头肌外侧束之后，通过劈开肱三头肌就可以显露76%的肱骨干。
在整个手术过程中都必须非常小心桡神经。
锁骨双极脱位并肱骨大结节撕脱骨折1例
直接暴 力作用 于左肩 部前方 所致 ， 撞击 肩部 作用 由后 上 向前 下 ， 使锁 骨向前 致 下整 体移 位。依据特殊的临床体征结 合
中图分类号 ： ８ ． １Ｒ６ ４ ７ ； ８ ．２； ８ ．２； ８ ． 文献标识码 ： 文章编号：０８—０ ８ ２ １ ０ ０ ２ ０ Ｒ６ ３ ４ ； ８ ．１ Ｒ６ ４ ７ Ｒ６ ７ ３ Ｒ６ ７４ Ｂ １０ ２７（００）６— ６ ５—
进 行 被动 活动 ， 术后 ６周 行 主 被 动 活 动 ，
临床 骨 科 杂 志
Ｊｕｎｌ ｆ ｌ ｉ ｌ ｒ ｏａｄｃ ２ １ ｅ ；３ ６ ｏｒａ Ｃｉ ｃ ｔ ｐ ｅｉ ０ ０Ｄ ｃ １ （ ） ｏ ｎａＯ ｈ ｓ
。６ ５ ・ ２
验。
断 并结扎 ， 则 出 血很 难 控 制 。Ｋ Ｌ入路 同样 也 存 否 。 对于 陈 旧性 髋 臼 骨折 手 术 入路 与
［ ］ 宁兆 刚， ３ 于建华 ， 张铁 良． 移位 髋 臼骨折 的手术治疗 ［ ］ 临床 Ｊ．
骨科 杂 志 ，０ ５ ８ ５）４ Ｉ一 ３ ． ２０ ， （ ：３ ４ ３
合 支 ， 吻合支位 于 耻骨 后 方 ， 常有 变 异 ， 中切 此 常 术
（ 收 日期 ：０１ 接 ２ ０—０ ８—２ ６）
１ 病 例 资 料
６个月后左肩关节活动度基本正常 。
２ 体 会 锁 骨 双极 脱 位 伴 大结 节撕 脱 骨 折 为
患 者 ， ，０岁 ， 左 肩 前 部 被 汽 车 男 ３ 因
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肱骨大结节骨折手术入路
肱骨大结节骨折常用以单侧前（腕前方）、双侧前或双侧后入路进行手术，有时也采用单侧后入路，选择入路依据病情。
一般情况下，要求尽量避免内收肌腱和神经结构损伤，并有助于手术工作的便利。
1、单侧前（腕前方）入路：该方法是目前常见的肱骨骨折治疗方法，其优势在于简单，创伤小，几经操作可快速完成手术，减少了术中凝血。
通常，在笔直剖开肱骨垂直运动处放入一个牵引钉，以稳定骨块，或对骨块安放钢钉，待骨髓充分纳血后，拆除牵引钉完成创伤的恢复。
2、双侧前入路：该方法也叫包克多入路，是一种相对复杂的手术入路，通过双侧前方腕前室的皮下切口来狭窄的剖腕部位，以此安放多根外固定装置，如：钢钉、螺杆、牵引等。
3、双侧后入路：使用双侧后入路时，可通过椎骨–肱骨结合处双侧延伸至腕后方的凹陷处，安放一根外固定支架，以固定骨块，保证骨块的调整精确性和外固定延长使用期。
4、单侧后入路：单侧后入路只需在腕后方安放一根外固定支架，以固定损伤的肱骨大结节部分，比较适合处理少数完整性较好的骨折。