医院等级评审院感 文档资料
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院感科【科室院感绩效考核标准】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板
一床一巾湿性扫床；一桌一巾湿性擦桌子；污被、污物入袋 床单元 放置、不落地；出院病人床单终末处理符合要求。每发现一
处不符合要求扣0.1分
治疗室
无菌物和非无菌物分别放置,符合要求；室内整洁、区域符 合规范、物品定点定位；治疗车清洁、物品放置规范；治疗 室每日用紫外线进行消毒2次，每次1小时，有消毒日期、照 射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75％酒精纱布擦 拭灯管一次，有擦拭日期记录（如遇污染随时擦拭）；每月 或更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等 记录。冰箱不的存放私人物品；治疗室拖把专用，有标识 每发现一处不符合要求扣0.1分
范扣0.1分
无菌技术
进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌 操作规程。每发现一人不符合规范扣1分
浸泡容器清洁﹑加盖，标示清晰；物品浸泡时间﹑浓度﹑方 法正确,有消毒液浓度测试记录；无菌物品必须一人一用一 物品消毒 灭菌，止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管氧气湿 灭菌 化瓶定期消毒，干燥放置。血压计、听诊器、体温计等诊疗 器具定时消毒并记录。护士熟知各类物品消毒方法（消毒液 名称﹑浓度﹑配置）每发现一处不符合规范要求扣0.1分
项目不全者，每发现1处扣0.2分
扣0.5分
检查结果
科室质量 管理
每月进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，及措施 落实情况，有记录 。无有持续质量改进措施，及措施落实 情况，扣3分
无菌包按灭菌日期依次排列，无菌橱关闭严密，无菌包外包
无菌物品
装完整清洁无破损，日期标志清晰，在有效期内使用；敷料 棉球使用小包装，在有效期内使用 每发现一处不符合规
临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病
院感病例 例，责任医生在24小时内报表，项目填写齐全。同时做好科
等级医院评审院感要求素材培训课件
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率
血管内导管相关血流感染发病率
呼吸机相关肺炎发病率
导尿管相关泌尿系感染发病率
1/29/2021
等级医院评审院感要求素材
14
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80%
1/29/2021
≥50% ≥10% 1O0%
等级医院评审院感要求素材
≥60%
≥l0%
4
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
11
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
1/29/2021
1/29/2021
等级医院评审院感要求素材
17
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
等级医院评审医院感染管理要求
感染防控技能培训
基础防护措施
掌握正确的洗手、穿戴防护用品等基础防护措施，确保在 医疗过程中有效降低感染风险。
医疗器械与操作规范
熟练掌握各类医疗器械的正确使用方法和操作规范，避免 因操作不当导致的医源性感染。
感染病例识别与报告
提高医护人员对感染病例的识别能力，及时上报疑似或确 诊感染病例，确保患者得到及时有效的治疗。
加强医护人员感染管理知识和 技能的培训，提高其感染防控 意识和能力。
医院感染管理持续改进策略与方法探索与实践。
定期进行感染管理质量控制评估 ，识别存在的问题和不足，提出
改进措施。
鼓励医护人员提出感染防控方面 的意见和建议，激发全体员工的
改进热情。
学习借鉴国内外先进的感染管理 经验和方法，不断完善和改进自
医院感染监测与报告
监测体系
建立医院感染监测体系， 包括全面监测、目标监测 和暴发监测，确保及时发 现和报告医院感染病例。
数据分析
定期对医院感染监测数据 进行分析，掌握医院感染 流行趋势，为制定防控策 略提供依据。
报告制度
建立医院感染病例报告制 度，明确报告程序、时限 和内容，确保信息畅通、 准确、及时。
患者教育与管理 对患者进行血液透析感染预防知 识教育，提高患者自我防护意识 ；督促患者遵守透析室规章制度 ，降低感染风险。
透析设备与环境管理 对透析设备进行严格消毒与检测 ，确保设备安全有效；保持透析 室环境清洁，定期消毒，降低病 原体传播风险。
医护人员培训 加强医护人员血液透析感染防控 知识培训，提高医护人员对感染 预防与控制的认识和能力。
意义
通过评审，医院能够发现自身存 在的问题和不足，进一步改进和 完善，提升医疗质量和效能，为 患者提供更好的医疗服务。
医院等级评审院感重点内容
医院等级评审 — 院感重点内容
院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
等级医院评审准备-医院感染管理
通过预防和控制医院感染，可以保护 患者和医务人员的健康，维护医患双 方的利益。
02
等级医院评审标准与要求
评审标准解读
评审标准概述
对等级医院评审的标准进 行全面解读，明确各项指 标的具体要求和评价标准。
指标权重分配
分析各项指标在评审中的 权重，了解医院感染管理 在评审中的重要程度。
核心条款解析
对医院感染管理的核心条 款进行详细解读，明确医 院感染管理工作的重点和 方向。
按照规定的撰写要求，由专业人员负责撰写医院感染监测报告。
上报流程
建立监测报告上报流程，确保报告及时上报给相关部门和领导， 以便采取相应的干预措施。
05
医院感染教育与培训
医护人员培训计划
1 2 3
定期开展医院感染管理培训
针对医护人员进行医院感染预防与控制知识的培 训，提高医护人员的感染防控意识和能力。
目标
降低医院感染的发生率，提高医 疗质量和安全，为患者提供更好 的医疗服务。
医院感染的危害
01
02
03
影响患者康复
医院感染可导致患者病情 加重，延长住院时间，增 加医疗费用，严重时甚至 危及生命。
增加医务人员风险
医务人员在诊疗和护理过 程中接触患者和污染物品， 容易感染疾病，对自身健 康造成危害。
持续改进
医院应不断总结经验，针对存在的问题和不足进行改进，完善管理体系和规章 制度，提高医院感染管理水平。
展望
随着医疗技术的不断发展和医院管理模式的创新，医院感染管理工作也将面临 新的挑战和机遇。未来，医院应加强科研与临床实践的结合，探索更加科学、 有效的感染防控方法和技术。
THANKS
感谢观看
建立健全医院感染管理组织架构，明 确各部门职责与分工。
等级医院评审院感要求 课件
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第1章医院功能任务（一） ? 第2章医院服务（三） ? 第3章患者安全（四）
? ★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 一、医疗质量管理组织 ? 二、医疗质量管理与持续改进 ? 五、住院诊疗管理与持续改进 ? 六、手术治疗管理与持续改进
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感染管理科工作模式
? 如何让临床发挥主力作用 ? 如何开发职能部门发挥主管作用 ? 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 ? 如何做好技术指导
? 医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
? 建立医院感染管理三级网络： ? 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临
? 重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第7章：日常统计学评价 ? 四、重症医学（ICU）质量监测指标
? 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） ? 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） ? 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） ? 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
? 六、医院感染控制质量监测指标
章
节
条
款 核心条款★
Байду номын сангаас第一章
6
27
29
3
第二章
8
37
等级医院评审院感要求 课件
13
院感检查内容涉及方面
? 组织管理及其职责、履职情况； ? 制定规章制度及督查落实； ? 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； ? 培训； ? 监测：目标性监测、 暴发的报告与处置； ? 手卫生： 设施、标识、正确性与依从性； ? MDR的监控； ? 参与抗菌药物的管理； ? 消毒与隔离工作； ? 医疗废物和污水处理； ? 。。。。。。
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第1章医院功能任务（一） ? 第2章医院服务（三） ? 第3章患者安全（四）
? ★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 一、医疗质量管理组织 ? 二、医疗质量管理与持续改进 ? 五、住院诊疗管理与持续改进 ? 六、手术治疗管理与持续改进
床科室医院感染管理小组 ? 医院感染管理组织： ? 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
18
医院感染管理科
? 医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于 2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于 4次
卫生部卫生许可批件、经营许可证
? 安全评价报告 ? 督查记录
23
查阅相关科室部门资料
? 设备部门
? 一次性医疗用品证件及登记本 ? 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 ? 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
院感检查内容涉及方面
? 组织管理及其职责、履职情况； ? 制定规章制度及督查落实； ? 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； ? 培训； ? 监测：目标性监测、 暴发的报告与处置； ? 手卫生： 设施、标识、正确性与依从性； ? MDR的监控； ? 参与抗菌药物的管理； ? 消毒与隔离工作； ? 医疗废物和污水处理； ? 。。。。。。
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第1章医院功能任务（一） ? 第2章医院服务（三） ? 第3章患者安全（四）
? ★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 一、医疗质量管理组织 ? 二、医疗质量管理与持续改进 ? 五、住院诊疗管理与持续改进 ? 六、手术治疗管理与持续改进
床科室医院感染管理小组 ? 医院感染管理组织： ? 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
18
医院感染管理科
? 医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于 2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于 4次
卫生部卫生许可批件、经营许可证
? 安全评价报告 ? 督查记录
23
查阅相关科室部门资料
? 设备部门
? 一次性医疗用品证件及登记本 ? 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 ? 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
等级医院评审院感相关内容共182页PPT
等级医院评审院感相关内容
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
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? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等） 一经打开，使用时间最长不得超过 24小时。无 菌物品在有效期内使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；
导管室的医院感染管理
? 一次性使用导管不得重复使用 ? 重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、
灭菌的程序进行。 ? 无过期无菌物品。 ? 医务人员遵守消毒隔离制度。 ? 医疗废物处理符合要求。
门诊手术室医院感染管理
? 手术室布局合理，分区明确。污染区、 清洁区、无菌区有实际屏障。
门急诊医院感染管理达标情况
? 有日常清洁、消毒制度及工作记录。 ? 各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒
设备。 ? 门急诊换药室、处置室、注射室布局合
理、分区明确、标志清楚。有非手触式 流动水洗手设施
门急诊医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时 间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各 种溶媒超过24小时不得使用
? 对传染病患者及用物，采取相应的消毒 隔离和处理措施
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专 用拖布，标记明确；分开清洗，悬挂晾干，
? 定期消毒病床应湿式清扫 ,一床一套（巾）； 床头柜应一桌一抹布，用后需消毒；
? 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒处理
? 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时 间最长不得超过 24小时，无菌物品在有效期内 使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
病房的医院感染管理达标情况
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，处置后进行严 格终末消毒，不得进入换药室；感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及 时焚烧处理
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒 剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤 口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进 入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污 物袋内，及时焚烧处理
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫
重症监护病房医院感染管理
病房的医院感染管理达标情况
? 察看规章制度和工作记录 ? 有紫外线照射登记及空气监测结果； ? 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运
行病历，与医院感染监控科（办公室） 核对有无感染漏报
病房的医院感染管理达标情况
? 感染病人与非感染病人分开；同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单独安置
? 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒 和终末消毒
? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间最长不得超 过24小时
? 无菌物品在有效期内使用，必须做到一 人一用一灭菌。
门急诊医院感染管理达标情况
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次， 容器每周灭菌2次
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，不得进入换药 室；处置后进行严格终末消毒
病房的医院感染管理达标情况
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清 扫
? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及 时消毒
? 遇有血液、体液污染特殊情况，应及时 更换
中医诊疗器具消毒达标情况
? 使用后的针具消毒程序是：压力蒸汽灭 菌器消毒、修针、再压力蒸汽灭菌。
? 使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消 毒（有效消毒剂浸泡或压力蒸汽灭菌）。 血罐应先消毒，清洗后再消毒。
? 布局合理，有治疗室(区)和监护区 ? 治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手
设施。接触病人前后必须洗手 ? 监护区每床使用面积≥9.5平方米 ? 感染病人与非感染病人分开，特殊感染
病人单独安置 ? 有空气净化装置，保持室内空气新鲜
重症监护病房医院感染管理
? 按要求进行卫生学监测并符合标准 ? 医务人员遵守无菌操作技术规程 ? 医务人员能实施标准预防 ? 加强医院感染监测及时报告 ? 对耐药菌感染病人能采取有效隔离措施 ? 病人诊疗用品做到一人一用一消毒
? 垃圾分类收集；封闭运送；医疗废物置于专用 容器，锐利器械单独收集；有交接登记；
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
病房的医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
重点科室感染管理考核要点
门急诊医院感染管理达标情况
? 急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开， 自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预 检分诊制度。
? 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室 诊治，并及时采取有效消毒措施。
? 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、 人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、 病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。 肠道门诊必须设立专用厕所
门急诊医院感染管理达标及平车、轮椅、诊察床等应 每日定时消毒，被血液、体液污染时应 及时消毒处理。
病房的医院感染管理达标情况
? 有临床科室医院感染管理的规章制度； ? 有医院感染兼职人员开展预防医院感染
的各项检测，按要求报告医院感染发病 情况，对各种感染因素及时采取有效控 制措施
? 脉诊套应保持清洁每日更换，有污染随 时清洗。
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；
导管室的医院感染管理
? 一次性使用导管不得重复使用 ? 重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、
灭菌的程序进行。 ? 无过期无菌物品。 ? 医务人员遵守消毒隔离制度。 ? 医疗废物处理符合要求。
门诊手术室医院感染管理
? 手术室布局合理，分区明确。污染区、 清洁区、无菌区有实际屏障。
门急诊医院感染管理达标情况
? 有日常清洁、消毒制度及工作记录。 ? 各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒
设备。 ? 门急诊换药室、处置室、注射室布局合
理、分区明确、标志清楚。有非手触式 流动水洗手设施
门急诊医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时 间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各 种溶媒超过24小时不得使用
? 对传染病患者及用物，采取相应的消毒 隔离和处理措施
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专 用拖布，标记明确；分开清洗，悬挂晾干，
? 定期消毒病床应湿式清扫 ,一床一套（巾）； 床头柜应一桌一抹布，用后需消毒；
? 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒处理
? 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时 间最长不得超过 24小时，无菌物品在有效期内 使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
病房的医院感染管理达标情况
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，处置后进行严 格终末消毒，不得进入换药室；感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及 时焚烧处理
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒 剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤 口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进 入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污 物袋内，及时焚烧处理
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫
重症监护病房医院感染管理
病房的医院感染管理达标情况
? 察看规章制度和工作记录 ? 有紫外线照射登记及空气监测结果； ? 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运
行病历，与医院感染监控科（办公室） 核对有无感染漏报
病房的医院感染管理达标情况
? 感染病人与非感染病人分开；同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单独安置
? 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒 和终末消毒
? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间最长不得超 过24小时
? 无菌物品在有效期内使用，必须做到一 人一用一灭菌。
门急诊医院感染管理达标情况
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次， 容器每周灭菌2次
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，不得进入换药 室；处置后进行严格终末消毒
病房的医院感染管理达标情况
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清 扫
? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及 时消毒
? 遇有血液、体液污染特殊情况，应及时 更换
中医诊疗器具消毒达标情况
? 使用后的针具消毒程序是：压力蒸汽灭 菌器消毒、修针、再压力蒸汽灭菌。
? 使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消 毒（有效消毒剂浸泡或压力蒸汽灭菌）。 血罐应先消毒，清洗后再消毒。
? 布局合理，有治疗室(区)和监护区 ? 治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手
设施。接触病人前后必须洗手 ? 监护区每床使用面积≥9.5平方米 ? 感染病人与非感染病人分开，特殊感染
病人单独安置 ? 有空气净化装置，保持室内空气新鲜
重症监护病房医院感染管理
? 按要求进行卫生学监测并符合标准 ? 医务人员遵守无菌操作技术规程 ? 医务人员能实施标准预防 ? 加强医院感染监测及时报告 ? 对耐药菌感染病人能采取有效隔离措施 ? 病人诊疗用品做到一人一用一消毒
? 垃圾分类收集；封闭运送；医疗废物置于专用 容器，锐利器械单独收集；有交接登记；
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
病房的医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
重点科室感染管理考核要点
门急诊医院感染管理达标情况
? 急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开， 自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预 检分诊制度。
? 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室 诊治，并及时采取有效消毒措施。
? 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、 人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、 病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。 肠道门诊必须设立专用厕所
门急诊医院感染管理达标及平车、轮椅、诊察床等应 每日定时消毒，被血液、体液污染时应 及时消毒处理。
病房的医院感染管理达标情况
? 有临床科室医院感染管理的规章制度； ? 有医院感染兼职人员开展预防医院感染
的各项检测，按要求报告医院感染发病 情况，对各种感染因素及时采取有效控 制措施
? 脉诊套应保持清洁每日更换，有污染随 时清洗。
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用