医院病历分型
中医门诊病例格式范本
中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。
现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。
在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。
既往史：无。
个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。
婚育史：已婚，未生育。
家族史：无特殊情况。
体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。
中医辨证分型：寒湿困络。
中医诊断：手腕关节炎。
中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。
中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。
水煎服，一次一剂，每日两次。
针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。
其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。
随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。
继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。
第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。
建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。
病历书写规范及常见缺陷及法律法规
2020/4/23
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
4
病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观 真实 准确 及时 完整
2020/4/23
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
7
病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
2020/4/23
病历书写基本要求、内容及常见问题8
化学物质等
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛
发作史”。应询问既往的发作 情况如腹痛的部位、性质、诱 因、发作的频率、烟酒的嗜好， 腹痛的缓解情况，既往的诊断
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
记录简单
弄虚作假
反映不出上级医师的 查房水平
例：今日××主任医师查房，
认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查，
2020/4/23
上级医师根本没看病人， 根据自己的思路，
胃病中医病历
胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。
现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。
最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。
既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。
体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。
辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。
饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。
多喝温开水。
注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。
如有不适或病情加重，请及时就医。
病历书写格式
姓名第页住院号入院记录姓名出生地性别民族年龄职业婚姻住址联系电话电子邮件（E-mail）入院时间记录时间病史陈述者入院方式主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断：1．2．3．医师签名：职称：x年x月x日主治医师签名：职称：x年x月x日副主任医师以上签名：职称：x年x月x日姓名第页住院号第X次入院记录姓名出生地性别民族年龄职业婚姻住址联系电话电子邮件（E-mail）入院时间记录时间病史陈述者入院方式主诉现病史：上次（多次）住院及出院后情况；本次住院情况。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现食物、药物过敏、手术、创伤、输血、绝经等，可补充记录。
体格检查：方式同入院记录。
辅助检查结果入院诊断：1．2．3．医师签名：职称：x年x月x日主治医师签名：职称：x年x月x日副主任医师或以上职称签名：职称：x年x月x日姓名第页住院号24小时内入出院记录姓名职业性别婚姻年龄籍贯民族住址联系电话电子邮件（E-mail）入院时间年、月、日、时、分出院时间年、月、日、时、分病史陈述者入院方式主诉、现病史、住院经过出院诊断出院医嘱医师签名：职称：x年x月x日主治医师签名：职称：x年x月x日副主任医师或以上职称签名：职称：x年x月x日姓名第页住院号24小时内入院死亡记录姓名职业性别婚姻年龄籍贯民族住址入院时间年、月、日、时、分死亡时间年、月、日、时、分病史陈述者入院方式主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因：死亡诊断医师签名：职称：x年x月x日主治医师签名：职称：x年x月x日副主任医师或以上职称签名：职称：x年x月x日姓名第页住院号首次病程记录年、月、日、时、分1．病例特点：临床表现：包括病史、主要症状和体征。
辅助检查：住院前的各项检查结果。
外院检查结果应注明检查时间和医疗机构名称。
2．拟诊讨论：诊断依据：鉴别诊断：依据病情，有针对性进行分析。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
(完整word版)支气管肺炎病历模板
住院病历姓名：＊**＊＊出生地址：长沙性别：男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：**＊＊＊*＊＊*＊入院日期：2012—05—09 记录日期：2012—05—09病史申述者:患者本人可靠程度：＊＊*＊**＊*＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天.现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律,阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健.否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详.否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律，家庭条件可。
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 Bp：130/80mmHg神志清楚，检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动，唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大.胸部对称无畸形，肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音.腹平软,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
病历
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二 维生素Ｄ缺乏性佝偻病
病史
1.病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻3次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3)体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3.鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
2.病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。
病历书写规范1
八、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗 措施，记录简明扼要，并注明患者去向。具体要 求如下：
1、急诊留院观察记录应另页纸书写。
2、急诊留院观察记录内容包括：患者姓名、性别、 年龄、职业、联系电话，并有主诉、现病史、既 往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、 专科情况、辅助检查及特殊检查、初步诊断、诊 疗计划、转归及转归时间、医师签名，必要时要 有患者或家属的知情同意签名。
应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏 史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 三、门（急）诊病历记录
分为初诊病历记录和复诊病历记录。急诊病 历书写就诊时间应当具体到分钟。
（一）、初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师 签名等。具体要求如下：
5、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助 于鉴别诊断的阴性体征。
6、辅助检查结果： 门（急）诊患者的化验单、医 学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归 入门诊病历档案。
7、诊断或初步诊断： 将确定的或可能性最大的疾 病分行列举，主要疾病排列在前，次要疾病排列 在后。不能明确诊断的应写出临床上首先考虑的 可能诊断。如暂不能明确，可在病名后标注“？”
第二节 病历书写基本要求
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
2.按照规定的格式、内容在规定的时限内完成。 3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写
的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取 消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样，阳性结果 用红色墨水笔标注。 4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
病程记录书写规范与范例
********医院病程记录书写规范及范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范及范例》，供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范及范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范及范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。
1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及及诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。
1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
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医院病历分型
Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医疗病历分型标准
病例分型标准：A、B、C、D四型
A型：一般病例－－
凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患
者
B型：一般急诊病例－－
凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者
C型：疑难重症病例
凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，
预后差的患者
D型 危重病例
凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官
功能衰竭病变之一者
病例医疗缺陷的分度及种类
一、分度标准
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为 重、中、轻三
度
1.重度：
严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直
接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常
规造成严重后果者
2.中度
影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊
断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程
者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛
苦的不良后果；或者遗漏重要医疗
记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3.轻度：
虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不
造成不良后果者。
病例（案）医疗质量评定标准
单项否决的重度缺陷
1.整份病历首页未填写（无首页）。
2.无入院记录。
3.入院记录未在24小时内完成。
4.无首次病志。
5.首次病志未在8小时之内完成。
6.无手术记录。
7.手术记录未在术后24小时内完成。
8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。
9.无出院记录。
10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。
11.无麻醉记录。
12.无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。
、D型病例无主任或教授查房记录。
14.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
15.无交接班记录。
16.无转科记录。
17.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。