压疮伤口的护理常规
压疮的治疗及护理措施
压疮的治疗及护理措施引言压疮是一种常见的皮肤损伤，主要发生在长期卧床、缺乏活动的患者身上。
压力长时间作用于皮肤，导致血液供应不足，细胞缺氧，最终引发组织坏死和溃疡形成。
压疮对患者的健康和生活质量造成很大影响，因此及早的治疗和有效的护理是非常重要的。
本文将介绍压疮的治疗方法和护理措施，帮助患者更好地理解和应对压疮问题。
压疮的治疗1. 清洁压疮的治疗首先需要保持创面的清洁。
使用温开水或生理盐水进行冲洗，去除创面上的积脓和坏死组织。
在清洁创面时要注意温度适宜，避免伤害到正常的组织。
清洗后，可以使用适当的抗菌药膏进行涂抹，预防感染。
2. 湿润保持创面的湿润有助于促进愈合。
可以使用湿润敷料，如透明贴膜或者水凝胶敷料，覆盖在创面上。
湿润敷料能够保持创面适宜的湿度，防止创面干燥，促进组织再生。
3. 减压减压是治疗压疮的重要环节。
患者长期卧床或者不能移动的情况下，压疮很容易形成。
因此，要尽量减轻压力，避免皮肤受到进一步损伤。
可以使用特殊的减压床垫或垫坐垫来分散压力，保护患者的皮肤。
4. 营养支持良好的营养状况有助于压疮的治疗和康复。
患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素，以促进伤口愈合和组织修复。
在日常饮食中应选择富含营养的食物，如鱼类、禽肉、蔬菜和水果等。
5. 药物治疗在压疮治疗中，药物治疗也是非常重要的一种手段。
常用的药物包括抗生素、抗炎药、止痛药等。
具体的用药方案需要根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
压疮的护理措施1. 皮肤护理压疮患者需要进行常规的皮肤护理。
保持皮肤清洁干燥，每日进行换位，避免长时间单侧卧床造成压力集中。
使用柔软的清洁用品，避免使用过硬或过粗糙的物体擦拭皮肤。
避免剪刀、采血针等尖锐物品接触皮肤，以免划破皮肤。
2. 换位换位是压疮预防和治疗的关键步骤。
长期卧床的患者每隔2小时左右需要进行一次换位，将身体的压力分散到不同的部位，避免长时间对同一部位的压迫。
换位时要避免用力拉拽，应缓慢、平稳地进行。
压疮护理常规
压疮护理常规
（一）评估和观察要点
1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
2、评估患者营养及皮肤情况，有无大小便失禁。
3、辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行窦道、渗出液等。
4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
（二）操作要点
1、避免压疮局部受压。
2、长期卧床患者可使用充气气垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
3、压疮Ⅰ期患者局部使用0.9%生理盐水冲洗伤口，再用0.5%碘伏涂擦，保持局部皮肤清洁干燥。
4、压疮Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料。
5、无法判断的压疮和怀疑深层组织创伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
6、根据患者情况加强营养。
（三）指导要点
1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施和处理方法。
2、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
（四）注意事项
1、压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
2、病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
压疮的护理常规
压疮的护理常规contents •压疮的定义和概述•压疮的预防护理•压疮的早期发现与评估•压疮的护理方法和技巧•压疮患者的心理护理和支持•压疮的康复和出院指导目录CHAPTER压疮的定义和概述0102什么是压疮压疮的成因01020304Ⅰ期压疮可分为四期Ⅱ期Ⅳ期Ⅲ期压疮的分类和分期CHAPTER压疮的预防护理定期翻身是预防压疮的关键，一般建议每2-3小时翻身一次，并尽量减少局部长时间受压。
翻身时应注意避免摩擦力和剪切力，以减少皮肤损伤的风险。
翻身时可以配合使用气垫床、泡沫垫等辅助工具，增加受压部位的透气性和压力分散。
定期翻身保持皮肤清洁和干燥可以选择使用泡沫垫、凝胶垫等防护垫，以增加受压部位的缓冲和保护。
压力分散装置如减压气囊、弹力绷带等，可以减轻局部压力，减少压疮的发生。
使用防护垫和压力分散装置可以减轻身体对皮肤的压迫，降低压疮的风险。
使用防护垫和压力分散装置营养支持CHAPTER压疮的早期发现与评估由于长时间受压，皮肤会出现红色或粉红色斑块，尤其是容易受压的部位，皮肤发红在严重受压的部位可能会出现水疱。
皮肤水疱患者可能会抱怨受压部位疼痛，特别是在解除压力后。
皮肤疼痛皮肤温度变化在长时间受压的部位可能会出现硬结。
皮肤硬结0201030405早期发现压疮的迹象检查患者的全身皮肤，特别是容易受压的部位，如背部、臀部、大腿等。
检查患者的受压部位时，要注意观察是否有上述迹象，如皮肤发红、疼痛、温度变化、硬结和水疱等。
如果发现有迹象表明可能存在压疮，应立即采取行动，包括重新评估患者的压力承受能力、增加翻身次数、使用减压垫等措施。
进行全面的皮肤检查记录压疮的情况并跟踪进展记录压疮的发现情况，包括受压部位、症状、程度等。
根据压疮的严重程度和进展情况，制定相应的护理计划，包括清洁、保湿、消炎等措施。
CHAPTER压疮的护理方法和技巧创面清洁和消毒01020304定期更换体位保持皮肤干燥清洁创面消毒创面敷料选择敷料更换绷带使用绷带更换使用敷料和绷带减压措施按摩技巧按摩区域避免刺激局部减压和按摩适当抬高患处，促进血液回流，减轻局部肿胀和疼痛。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好部部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危患者高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
压疮--中医护理常规
压疮--中医护理常规
因久病卧床，气血运行失畅，肌肤失养；或因摩擦皮肤、染毒所致。
以皮肤破溃，疮口经久不愈为主要临床表现。
病位在肌肤，重则达骨骼。
一、护理评估
1、是否为易发生压疮的高危人群，受压部位皮肤情况。
2、生活自理能力及心理社会状况。
3、辩证：气滞血瘀证，蕴毒腐溃证、气血两虚证。
二、护理要点
1、一般护理
1）按中医外科一般护理常规进行。
2）长期卧床患者，应定时翻身，并用海绵或气垫床以保护骨突部位。
3）注意被褥的整洁、松软、干燥、无折，保持患者皮肤清洁干燥。
4）递送便盆时，动作轻柔，避免摩擦。
大小便失禁者，便后清洁会阴部，并滑石粉外扑。
2、病情观察，做好护理记录
观察患者受压部位皮肤色泽、范围大小、疼痛、疮面大小及腐肉、脓液等变化。
3、给药护理
1）中药汤剂温服，服后观察药物反应。
2）压疮破损、溃烂、有腐肉或愈合缓慢者，遵医嘱给予中药生肌散、玉红膏等外敷。
4、饮食照顾护士
1）增加血肉有情之品，以扶正气。
2）食欲不振者，劝其进食；不能进食者，遵医嘱给予鼻饲或静脉补充营养。
5、情志护理
1）介绍病情，说明治疗的必要性，取得患者合作，缓解其紧张情绪。
2）向患者讲解发病的原因，帮助患者分散注意力，消除忧虑，配合治疗。
6、临证（症）施护
气滞血瘀或气血两虚者，可遵医嘱用艾灸治疗。
三、健康指导
1、对患者及家属介绍预防压疮的知识。
2、经常自行搜检皮肤，定时变换体位。
压疮护理常规范文
压疮护理常规范文压疮是一种因压迫、摩擦或剪切力作用于身体一些部位，导致皮肤和组织损伤的疾病。
压疮对患者的生活质量和康复产生了严重影响，因此在压疮预防和治疗方面，护理措施是非常重要的。
下面我将介绍一些压疮护理的常规措施。
1.评估：对于每位患者，护士都应进行综合评估，包括患者的年龄、性别、营养状况、体重、体型、感知状况、日常活动水平、尿控制能力等方面。
评估的目的是明确患者的压疮风险水平，以便制定相应的护理计划。
2.皮肤护理：保持患者皮肤的清洁和干燥非常重要。
为了减少摩擦和剪切力，应将患者保持在合适的位置，如30度仰卧位或左右侧卧位。
护理人员应注意使用柔软的织物来垫患者的床垫，以减少压力和摩擦。
此外，还可以使用保湿乳液来滋润和保护患者的皮肤。
3.压力分散：压力分散是预防和治疗压疮的重要手段。
对于长时间卧床患者，可以使用特殊的床垫或床垫套来实现压力分散。
此外，还可以使用静脉曲张袜或弹力绷带等辅助设备，减少肢体静止导致的压力。
4.营养支持：营养不良是压疮发生和恶化的重要因素。
因此，对于营养不良的患者，应该给予适当的营养支持。
这包括增加蛋白质和能量的摄入，补充维生素和矿物质，以及提供足够的水分。
5.换位：为了减少持续压力对皮肤的影响，应定时为卧床患者进行翻身或换位。
一般建议每2小时进行一次换位，同时还要注意使用正确的翻身技术，以避免对患者造成损伤。
6.寻求医疗建议：如果患者出现疼痛、红肿、渗液、坏死等症状，应及时寻求医疗建议。
压疮的治疗需要专业的医务人员进行评估和处理，以防止病情进一步恶化。
7.教育和培训：对于患者和家属，护士应提供相关的教育和培训，包括压疮的预防、护理技巧和压疮的追踪和管理。
只有患者和家属都了解压疮的危害和预防措施，才能更好地防止和治疗压疮。
总之，压疮护理的常规措施包括评估、皮肤护理、压力分散、营养支持、换位、寻求医疗建议以及教育和培训。
这些措施旨在减少压力对皮肤的损伤，预防和治疗压疮，提高患者的生活质量和康复能力。
二期压疮的处理方法
二期压疮的处理方法
第一，定期翻身。
对于长期卧床的患者来说，定期翻身是非常重要的。
长时间处于同一位置容易造成局部皮肤受压，从而导致压疮的发生。
因此，定期翻身可以有效减轻局部皮肤的压力，降低患者患压疮的风险。
第二，保持皮肤清洁。
保持患者皮肤的清洁是预防和处理压疮的重要措施之一。
定期给患者进行身体清洁，保持皮肤的干燥和清洁，有助于预防细菌感染，减少压疮的发生。
第三，选择合适的床垫。
对于长期卧床的患者来说，选择合适的床垫非常重要。
合适的床垫可以有效减轻局部皮肤的压力，降低患者患压疮的风险。
目前市面上有各种各样的防压床垫，医护人员应根据患者的具体情况选择合适的床垫。
第四，合理饮食。
患者的饮食对于预防和处理压疮也起到了重要作用。
合理的饮食可以帮助患者维持良好的营养状态，增强皮肤的抵抗力，降低患压疮的风险。
第五，定期评估。
定期对患者的皮肤进行评估，发现问题及时
处理，是预防和处理压疮的关键之一。
医护人员应定期对患者的皮肤进行评估，及时发现和处理患者身上的压疮，防止病情恶化。
综上所述，对于二期压疮的处理方法，我们需要采取一系列的措施来预防和处理压疮的发生。
定期翻身、保持皮肤清洁、选择合适的床垫、合理饮食以及定期评估，都是非常重要的措施。
只有全面做好预防工作，才能有效降低患者患压疮的风险，减少患者的痛苦，提高医护人员的护理质量。
希望通过我们的努力，能够减少压疮的发生，让患者能够得到更好的护理和照顾。
压疮护理常规
压疮护理常规对患者进行Braden压疮危险因素评估,如果评分小于18分,则病人有发生压疮的风险,应有压疮预防措施。
1、避免局部长期受压⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,一般2h翻身一次,必要时1h 翻身一次,建立床头翻身记录卡。
翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。
尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。
⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。
⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于床尾。
2、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴保持床单清洁、整齐、平整、无渣屑，潮湿被服及时更换，尽量避免使用不透气的尿垫。
⑵大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时用温水清洗，建议局部使用皮肤保护剂。
3、增进营养的摄入压疮的营养摄入原则为高热量、高蛋白和高维生素，及时纠正低蛋白血症。
推荐总热量为146-167KJ/kg/d（1卡=4.184焦耳）,即35-40kcal/kg/d，蛋白质摄入1.0-1.5g/(kg.d)。
4、局部伤口的治疗及护理（1）避免压疮区域继续受压。
（2）伤口的处理清洗伤口，目的是去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。
一般选择生理盐水清洗伤口，理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗。
消毒剂如游离碘、酒精等，只适用于压疮周围健康未破损皮肤。
（3）伤口敷料的选择压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
压疮Ⅱ-Ⅳ期伤口应根据具体特点进行选择。
a、伤口出现大量坏死组织或腐肉，应使用凝胶敷料。
b、伤口渗出多、异味加重或炎症加重，应使用银离子敷料。
c、伤口过于干燥，应重新建立湿度平衡，选择藻酸盐敷料等。
（4）提倡伤口湿润疗法目前认为无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创伤后的愈合。
根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口提供一个低氧、湿润的愈合环境。
压疮护理常规
压疮护理常规一、压疮预防护理常规一、护理评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估〔Braden评分〕，同时依据患者实际情形采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情形。
二、预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来预防压疮的发生。
具体措施如下：1、体位变换解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是医治压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改良,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的成效，但是最根本的最简洁有效的预防措施回是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的连续压力。
一样交替的应用仰卧位、俯卧位。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作柔和，不可拖、拉、拽。
床铺应保持清洁、枯燥、平坦、无碎屑。
对排泄物污染的床单，要准时更换清洗，保持皮肤清洁枯燥，准时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。
在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
2、幸免外伤缺少神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损害，也会发生感染，演化成和压疮相似的创面。
因此要格外注意去除床面座椅上的异物，回应准时修剪指〔趾〕甲和清洗甲缝。
以免划伤感染皮肤。
3、加强营养营养不良的病人，因皮肤对压力损害的耐受力下降，简洁发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素喝吃，预防病人显现贫血和低蛋白血症。
4、鼓舞病人活动鼓舞病人在不影响疾病医治的情形下，积极活动，预防因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参加自己力所能及的一般活动，采纳动静结合的休息方法。
二、压疮医治护理常规一、伤口评估1、整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情形，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口连续时间，经2-4周正规伤口处理，伤口假设没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
护理部关于压疮防治的管理规范
护理部关于压疮防治的管理规范标题：护理部关于压疮防治的管理规范引言概述：压疮是一种常见的医院感染，给患者带来痛苦和并发症。
为了有效预防和控制压疮的发生，护理部门制定了一系列管理规范，以提高护理质量和患者安全。
一、压疮的定义和分类1.1 压疮的定义：压疮是因持续压迫皮肤和软组织，导致局部组织缺血、缺氧、坏死和溃疡形成的损伤。
1.2 压疮的分类：根据损伤程度和深度，压疮可分为四期，从轻到重依次为一期、二期、三期和四期。
二、压疮防治的措施2.1 皮肤评估：对每位患者进行全面皮肤评估，特别是卧床患者和高危人群，定期检查皮肤情况。
2.2 压疮风险评估：根据患者的病情、体位、营养状况等因素，进行压疮风险评估，制定个性化的预防方案。
2.3 有效翻身：对于长时间卧床的患者，要定时进行翻身，保持皮肤的血液循环和通气，减少压力。
三、压疮的护理措施3.1 保持皮肤清洁：定期为患者清洁皮肤，保持干燥清爽，避免湿疹和皮肤感染。
3.2 使用护理垫：对于需要长时间卧床的患者，可以使用特殊的护理垫，减轻皮肤受压力的程度。
3.3 合理营养：给予患者充足的蛋白质和维生素，促进伤口愈合和皮肤健康。
四、压疮的处理和护理4.1 压疮处理：根据不同期别的压疮，采取相应的处理措施，如清创、敷药、手术等。
4.2 伤口护理：定期更换敷料，保持伤口清洁、干燥，避免感染和二次损伤。
4.3 心理护理：对于患者的心理健康同样重要，护理人员要给予关心和支持，帮助患者积极面对治疗过程。
五、压疮的评估和记录5.1 压疮评估：定期对患者的压疮情况进行评估，记录伤口大小、深度、愈合情况等。
5.2 压疮记录：建立患者的压疮档案，详细记录每次评估和处理的情况，为医疗决策提供依据。
5.3 报告和交流：及时向医生和其他护理人员报告患者的压疮情况，进行交流和讨论，共同制定更有效的护理方案。
结论：护理部门关于压疮防治的管理规范，是为了提高患者护理质量和安全水平，减少压疮的发生和并发症。
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压疮伤口的护理常规一、压疮程度的分期与临床表现1.加强翻身，改善受压部位的微循环。
2.可应用透明薄膜/泡沫敷料/水胶体敷料（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。
通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
三、I I期伤口护理常规1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；2.用无菌纱布抹干；3.根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、藻酸盐敷料。
创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液较多时，可以选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料等。
4.换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
四、I II期和IV期伤口护理常规此两期的伤口主要是进行彻底清创，去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。
1.焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：用水凝胶进行自溶清创；焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。
如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。
2.伤口有黄色腐肉、渗液多的处理方法：创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料(德湿威等)。
3.伤口合并感染的处理方法：使用抗菌敷料如银离子敷料和高渗盐敷料等，炎症控制后即停止。
4.对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
五、无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
内六科 2013-11-25修订肿瘤患者姑息治疗的护理常规一、心理护理晚期肿瘤患者的心理反应，大多对患者的身心状态具有负面影响，主要包括癌症患者病情反复时的心理反应和癌症患者临终前的心理反应。
护士需了解晚期肿瘤患者的生理及心理特点，采取相应的护理措施，提供积极的信息，倾听、包容患者的抱怨，可帮助患者提高生活质量，护士应给予患者最大关怀。
二、疼痛护理1.认真评估患者的疼痛和止痛效果，在治疗开始后对药物的止痛效果和不良反应按时评估并认真填写止痛表，为医生修订止痛计划提供依据。
2.按三级止痛的方法应用止痛剂，熟练掌握麻醉止痛药的药理知识，药物的种类、剂量、给药时间、给药途径和药物的副作用，掌握三阶梯止痛的原理。
3.观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围；观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐，便秘等。
4.观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。
5.指导病人减轻疼痛的方法1)疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。
2)取舒适的体位。
患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。
3)局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。
4)饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。
保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。
5)保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
6)转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
6.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
7.发放疼痛宣传手册，教会患者正确的描述自身的疼痛分值..以及正确的口服止痛药物，达到按时服用而不是按需服药。
三、症状护理1.呼吸困难的护理维持环境适当的温度和湿度，观察患者症状的严重程度、持续时间、发作频率、加重和减轻因素等。
根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，并观察药物疗效和副作用。
2.胸腔积液的护理1）患者发热期间卧床休息。
2）患者咳嗽发作时给予止咳药物，胸痛者可给予镇痛药。
3）呼吸困难加重时，应考虑胸腔积液增多，可做胸腔穿刺，适量排液，慢性积脓者可行闭式引流，同时治疗原发病。
做胸腔穿刺前，要向患者充分解释。
4）进行胸腔引流时观察患者的呼吸情况，有无出现胸闷气促现象或原有胸闷气促现象加重，如有及时通知医生.3.腹水的护理1）护理的重点在于维持患者的舒适，体液与电解质的平衡，并早期发现并发症。
当患者无腹水或相关症状或症状轻微时，一般不需要治疗。
2）当患者产生明显的腹水相关症状时，如呼吸急促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，则需要腹水抽取，每日抽出腹水量不超过2-4L，若患者经济许可，平均每抽取1L腹水之后，可给予静脉输入6g左右的白蛋白，以维持身体有效循环容积。
4.谵妄的护理1)保持安静和避免冲突。
2)告知家属可能引起谵妄的原因，解释病情变化，以减少家属的恐慌。
3)安抚患者，对患者的诉说做出反应，帮助患者适应环境，减少恐惧。
4)安静的环境，尽可能提供单独的房间；降低说话的声音；降低照明；应用夜视灯；使用日历和熟悉的物品；较少的改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移。
5)对于烦躁不安的病人，应告知家属使用约束带的必要性，根据情况使用约束带，必要时根据医嘱给予镇静剂。
5.便秘的护理1）饮食起居指导：指导患者养成良好的排便习惯，定时排便时间；保持心情轻松；多食富含纤维素的食物。
2）适量饮水；适量增加活动量。
3）按顺时针方向进行腹部按摩；注意患者的排便环境，如缺乏隐私、使用便盆等会增加患者的排便困难。
4）遵医嘱使用缓泻剂，做好相关用药指导。
四、生活护理1.评估患者的病情、意识、自理能力等，给予针对性的护理。
2.对不能刷牙者予口腔护理。
对于有假牙者，如病人感觉不舒适时，应取出假牙。
3.做好晨晚间护理，满足病人基本需要。
4.病人的双眼如持续呈睁开状，应该用湿纱布覆盖。
5.对于留置导尿的患者，给予会阴护理，每日2次。
五、皮肤护理1.对新入院的患者进行压疮评分，相应的评分方法及压疮处理的原则详见护理部管理制度要求。
2.正确选择衣物：应选择质地柔软的纯棉衣物或真丝等纤维织物。
六、安全护理1.给予床栏防护，年老体弱者至少有1名家属陪伴，起床时嘱家属搀扶。
2.嘱患者穿着防滑拖鞋，长短合适的裤子。
3.对于拖地后地板较滑的情况，应予警示标志。
4.保持病床、推车、轮椅等性能良好，如有损坏，及时报修。
5.保持病室光线明亮。
内六科 2013-11-25修订癌症患者疼痛的护理常规癌症患者的疼痛常有多种原因，包括癌症本身的进展、诊断及治疗及其不良反应等，因此癌症患者从诊断初期、治疗至癌症终末期都可能经历慢性疼痛。
一、癌症患者疼痛评估1.评估原则：（1）相信患者主诉：主动询问患者的疼痛病史，倾听并相信患者关于疼痛的叙述。
（2）全面评估疼痛：了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、程度、疼痛对生活质量的影响等方面。
（3）动态评估疼痛：评估疼痛的发作、治疗效果及转归。
2.评估内容及方法：（1）疼痛的部位及范围：了解患者主诉疼痛的部位及范围，包括多处疼痛的部位。
（2）疼痛特性：a)疼痛发生及持续时间：持续性或间歇性。
b)疼痛性质：钝痛、刺痛、闷痛、绞痛、刀割样痛、灼热痛、胀痛、酸痛、抽搐样疼痛或麻痛等。
（3）疼痛程度：常规每天9:00进行疼痛程度的评估（采用数字评估法）。
小于或等于3分每天评估一次，大于3分每天评估二次（分别是9：00，14：00），出现暴发痛，随时评估。
（4）造成疼痛原因：如因肿瘤侵犯、诊断性检查、肿瘤治疗、因肿瘤所引起的并发症等。
（5）疼痛加重的原因：如按摩、活动、失眠、咳嗽、压迫疼痛部位、噪音、生气等。
（6）疼痛的伴随症状：生命体征变化、胸闷、气促等。
（7）疼痛对生活质量的影响：睡眠、食欲、日常生活改变及情绪等方面。
（8）疼痛的治疗史：了解止痛药的名称、剂量、用法、镇痛效果等。
二、癌症患者疼痛护理措施1.遵医嘱给予患者三阶梯止痛治疗药物，观察药物不良反应。
2.予以评估疼痛程度，并于体温单就近时间点给予记录，如有给止痛药，根据给药的方式不同分别在15分钟、30分钟、60分钟给予复评，在同一时间点记录，用红色“虚线圈”表示，并用红虚线与给药前记录相连。
3.提供安静、舒适环境，减少环境噪音及外来刺激，转移注意力，增进患者舒适度，促进休息。
4.运用支撑物协助患者采取舒适的体位，如靠垫、软枕等。
5.协助固定支托伤口，减少牵拉疼痛：可帮助患者将过紧的衣服放松，双下肢关节部位微弯曲，降低腹部肌肉紧张度，利用枕头支撑身体，使用腹带固定伤口，翻身或活动时避免牵拉引流管。
6.与患者沟通和交流，给予心理支持，因势利导，调动患者积极的心理因素，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的问题，减轻患者心理压力。
7.告知患者及其家属疼痛的原因或诱因，以及可帮助患者减轻疼痛的方法，如听音乐、看电视、聊天、鼓励患者做一些有兴趣的事情等，分散患者对疼痛的注意力，增加对疼痛的忍受力，以达到减轻疼痛的效果。
8.协助患者适当下床活动，走出病室，促使患者改善心情。
鼓励患者参加社会活动，争取亲属、朋友及社会的支持，使患者受到正性的影响，以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。
内六科 2013-11-25修订。