郑惠芳辨治痛经的经验介绍

・１３４６・　中国中医急症２０１０年８月第ｌ９卷第８期　ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．８　郑惠芳辨治痛经的经验介绍水　叶　青　张　萌　陈　艳２　张福霞ｚ　中图分类号：Ｒ２４９．８　文献标志码：Ａ　文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）０８—１３４６—０２　【关键词】痛经中医治法分型论治郑惠芳经验　

郑惠芳出身中医世家，系全国首批名老中医专家学术经验　继承工作指导老师之一，从医６０余年，在中医妇科方面有很深　的造诣，尤擅治疗妇科疑难病症。痛经是妇科临床常见病和多发　病，指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰　骶，甚至剧痛晕厥者…。郑老治疗痛经，经验丰富，临床善于分型　论治，疗效显著。吾等有幸侍诊左右，耳闻目睹，得益匪浅，现将　其经验介绍如下。　１　寒凝血瘀型　此型痛经以青春期女性多见，多因起居不慎感寒，或经期涉　凉水，或贪饮生冷瓜果所致。证见初潮起或受凉后经行腹痛，块　下痛减，伴有小腹发凉，出冷汗，恶心呕吐，腹泻，肛门下坠，甚者　腹痛剧烈不能忍，冷汗淋漓，舌暗苔白，脉沉或紧。正乃仲景所　言：“经水临行，误食凉物，若寒滞于经，或外寒所逆，或素日不慎　寒凉，以致经血不行，则留聚为痛”。治疗宜温通经脉，活血化瘀，　佐以健脾和胃。郑老多以桂枝茯苓丸合二陈汤加减治疗。方中桂　枝温通血脉；桃仁活血化瘀；牡丹皮、赤芍凉血散瘀，清退瘀久所　化之热；茯苓健脾扶正，半夏、陈皮燥湿和胃。痛甚者，可合芍药　甘草汤缓急止痛；瘀重者可择加三七、丹参、川牛膝活血化瘀；寒　重者可去牡丹皮，加炒乌药、炮姜温经散寒；呕吐重者可加苏梗、　代赭石降逆止呕；腹泻者去牡丹皮加砂仁、白扁豆健脾利湿；肛　坠明显可加黄芪、升麻益气升提。郑老认为，此型痛经多兼有脾　胃虚弱，平素应常服用香砂养胃丸健脾和胃。　病案：　黄某，２１岁，２００８年１２月１日初诊，以经行小腹疼痛进行　性加重８年求诊，月经２８—３２日１行，量中，色暗红，有少许血　块，经行小腹坠胀疼痛发凉，放射至腰骶部、腹股沟处，伴恶心呕　吐，冷汗淋漓，疼痛程度日益加重，Ｌｍｐ：１１—２５，舌质暗少苔，脉　沉。辨证属寒凝血瘀，治宜散寒化瘀，活血止痛。处方：桂枝９ｇ，　茯苓１８ｇ，桃仁ｌＯｇ，丹参１８ｇ，赤芍１０ｇ，川牛膝１２ｇ，三七４．５ｇ，　甘草１２ｇ，香附１５ｇ，延胡索１５ｇ，橘皮１２ｇ，６剂，水煎分服，每日１　剂，嘱其经前及经期勿食寒凉、，生冷或辛辣等刺激性食物，经期　前后避免负重劳累或游泳涉水，经前１周服药。患者３月４日复　１山东中医药大学附属医院（济南２５００１１）　２山东中医药大学级硕士生（济南２５００１４）　“十一五”国家科技支撑计划项目“名老中医临床经验、学术思　想传承研究”资助项目（２００７ＢＡＩ１０Ｂ０１—０４９）　・名医精粹・　诊，Ｌｍｐ：２月１７日，５ｄ净，有血块，疼痛缓解，恶心明显，纳眠　可，舌红无苔，脉滑缓。上方加半夏９ｇ，苏梗９ｇ，６剂，水煎分服，　每日１剂。患者４月８日再次复诊，Ｌｍｐ：３月２０日（周期３１ｄ），　经行小腹痛明显减轻，后每次经前服用上方６剂，连续服用３个　周期，患者连续３次经行无明显腹痛，痊愈。　

２　肾虚型　此型痛经以月经延后伴有经行腹痛多见。多因先天肾虚，或　房事不节或久病、流产伤肾所致。证见经行腹痛、腰酸，伴有月经　后期或量少，或经色暗，或久不受孕，舌质暗，脉象沉细或涩。治　宜温肾养血，滋养胞宫，佐以活血化瘀。郑老常以过期饮（出自　《证治准绳．女科》）加菟丝子、淫羊藿、紫石英、川牛膝治疗。方　中川芎、当归、白芍、熟地黄四物养血填精；菟丝子、淫羊藿、紫石　英、川牛膝益肾填精；川牛膝兼能引血下行，使经血化生有源；桂　心温阳通经；香附、桃仁、红花、莪术理气活血，使经血循道通　畅。若血块量多，腹痛较剧，为瘀血较重，应在益肾养血基础上加　坤草、丹参等以加大活血化瘀之功。临床也可见经行将净或者经　后腹痛者，其痛可为隐隐作痛，也有疼痛剧烈者，郑老认为此乃　经后肾气亏虚，又加肝气不舒，正如《傅青主女科》所言“肾气之　涸乎……肾水虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气　必逆，故尔作痛”。治疗当肝肾同调，疏肝气为主，而益以补肾之　味，使肝气安，逆气顺疼痛自愈，方用调肝汤加减治疗。　病案：　王某，２８岁，２００８年２月１４日初诊。以月经延后及经行腹　痛１０余年求诊。月经１６岁初潮，周期，量中色淡，有血块，经行　腹痛，服止痛片止痛，偶尔不用黄体酮则月经不来潮，近２个月　月经量少．Ｌｍｐ：２００９年１月３０日（周期２月余），量少。舌暗红，　苔薄白，脉沉稍弦。Ｂ超示：子宫偏小，无优势卵泡。辨证属肾虚　血瘀，治以补肾祛瘀，养血温经。处方：川芎９ｇ，当归ｌＯｇ，赤芍　９ｇ，熟地黄１６ｇ，桃仁９ｇ，红花９ｇ，香附１５ｇ，莪术９ｇ，桂心６ｇ，广　木香９ｇ，川牛膝１５ｇ，锁阳１２ｇ，紫河车粉３ｇ。共ｌＯ剂，水煎分服，　每日１剂。患者２００９年２月２５日复诊，近几日小腹隐痛，白带　稍多，舌暗红，苔薄白，脉略数。上方加山楂肉１５ｇ活血调胃。共　１０剂，水煎分服，每日１剂。２００９年３月７日再次复诊，感口干，　咽喉部干燥，经间期小腹疼痛。当１３月经来潮，见少量阴道流　血。舌暗红，苔薄白，脉细滑。上方加菟丝子２０ｇ，鹿角胶６ｇ，养血　益肾。共４剂，水煎分服，每日１剂。患者后来就诊３次，月经来　潮两次，周期均为４０余ｄ，痛经消失。　中国中医急症２０１０年８月第１９卷第８期　ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．８　３　肝郁型　此型痛经以育龄期妇女多见，多因压力过大，情志抑郁而致　肝郁气滞；或素体脾胃虚弱、久病伤脾、气血不足，脾虚肝乘；或　肾精匮乏，肝血乏源，肝郁化火，而致肝失疏泄，郁而不畅。证见　经行腹痛，伴有经前乳胀，心烦易怒，或小腹胀痛；或纳呆食少，　腹泻便溏；或月经后期、量少，不孕，舌苔白，脉弦。治疗宜疏肝养　血，解郁止痛。郑老常以逍遥散合四物汤加减治疗，方中柴胡、川　芎辛散以解郁；白芍、当归酸敛以补肝；熟地黄濡润以养肝；白　术、茯苓甘缓以培土。乳胀明显者可加橘核、橘络、郁金散结通　络；烦躁易怒者加牡丹皮、栀子清肝泄火；兼见肾虚者可加菟丝　子、紫石英、淫羊藿、制首乌、熟地黄、枸杞滋肾填精；泌乳素高者　加炒麦芽；输卵管不通者加王不留行、连翘、鸡内金活血通络散　结；有结核病史者可加百部抗痨杀虫。若肝郁之证不显气滞血瘀　较重者可用膈下逐瘀汤加减治疗。　病案：　巩某，２９岁，２００８年１１月２９日初诊，以经行腹痛１４年，未　避孕未孕５年求诊，患者自初潮即经行腹胀痛，经行第１天腹痛　较甚，伴有乳胀、腰痛。现结婚５年，性生活正常，未避孕未孕５　年。月经２８—３７日１行，Ｌｍｐ：１１月２８日（周期３０ｄ），舌红无苔，　脉象细弦略数。子宫输卵管造影示：一侧输卵管迂曲增粗，弥散　欠佳。内分泌六项示：泌乳素升高。辨证属于肝郁肾虚，治宜疏肝　益肾，行气止痛。处方：柴胡９ｇ，当归１２ｇ，白芍１２ｇ，茯苓１０ｇ，白　术１０ｇ，香附１５ｇ，炒麦芽１８ｇ，川牛膝１０ｇ，川芎９ｇ，制首乌１５ｇ，　王不留行１２ｇ，甘草６ｇ，共６剂，水煎分服，每日１剂。患者２００８　年１２月１３日复诊，服药后胃部发凉，脉象沉稍弦，上方加砂仁　１０ｇ，炒莱菔子９ｇ，去王不留行，共６剂，水煎分服，每日１剂。　２００８年１２月２７日患者再次复诊，Ｌｍｐ：１２月２７日（周期２９ｄ），　现月经第１天，小腹坠痛轻微，经前乳胀消失。肝郁之象明显缓　解，治则转而为疏肝与益肾并举，２个月经周期之后，患者痛经　与乳胀完全消失。　４气虚血瘀型　此型痛经以子宫腺肌病所继发之痛经多见，病机关键在于　气血不足，无力催动血液运行，而致瘀血不散。多因经期、产后、　术后气血耗伤，血室正开，外邪乘虚而入，与血搏结，以致瘀血滞　留冲任、胞宫，而瘀久不去，又耗伤气血，而致气虚血瘀之证。证　见经前或行经腹痛剧烈，伴有肛门下坠，或有经行量多，经期延　长，或有唇舌色淡，贫血之象，舌质淡黯，脉沉细。郑老常用益气　・１３４７・　化瘀法，用自拟方加减治疗，方中以黄芪为首，用量常为３０—　４５ｇ，为助水行舟之意，配伍党参或童参助其益气之力；加桃仁、　丹参、五灵脂、赤芍、三七、延胡索、茺蔚子之类活血通络、化瘀止　痛；痛甚可合芍药甘草汤缓急止痛；继发贫血者加当归取当归补　血汤益气养血；脾胃虚弱则加谷稻芽健脾助运；肛门下坠较甚加　用升麻益气升提。　

５典型病案　阮某，２９岁，２００９年６月２０日初诊。以经行腹痛１８年求　诊，月经６～７／２８天，夹血块，经前２天及经行第一天小腹疼痛　剧烈，伴肛门下坠，恶心，大便稀，冷汗出。Ｌｍｐ：６月１７日（周期　２８ｄ），现经行第４天。２００６年４月因双侧巧克力囊肿（直径６—　７ｃｍ）于济宁当地行开腹囊肿剥离术，术后仍有经行剧烈腹痛至　今。平素常腰痛，脉右略弦，左沉细，舌红无苔。辨证属气虚血　瘀，治宜益气行血，化瘀止痛。处方：桂枝９ｇ，白芍１８ｇ，赤芍９ｇ，　茯苓１８ｇ，丹参１６ｇ，桃仁１０ｇ，鸡内金ｔ５ｇ，淫羊藿２０ｇ，白术　１２ｇ，薏苡仁３０ｇ，香附１５ｇ，延胡索１０ｇ，紫河车６ｇ，黄芪３０ｇ，甘　草９ｇ。每日１剂，共１Ｏ付，水煎分服。２００９年８月１９日复诊，　Ｌｍｐ：８月１０日（周期３０ｄ），经前受凉，腹痛仍剧，舌红苔薄，脉　细弦。以芍药甘草汤为主缓急止痛。处方：白芍２０ｇ，甘草９ｇ，桃　仁９ｇ，丹参１６ｇ，炒白扁豆１５ｇ，炒白芥子９ｇ，五灵脂６ｇ，茯苓　１５ｇ，鸡内金１５ｇ，连翘１５ｇ，炒乌药９ｇ，延胡索１０ｇ，香附１２ｇ，三　七粉（冲）３ｇ。共６付，水煎分服，每日ｔ剂。２００９年９月１９日　患者再次复诊，Ｌｍｐ：９月１１日（周期３１ｄ）量色正常，经行腹痛　较前明显减轻，现月经干净第２天，感腰痛，舌红苔薄白，脉　细。上方去川牛膝，白芍改为１２ｇ，加菟丝子２０ｇ，共６付，水煎　分服，每日１剂。２个月后患者来诉其经行腹痛已很轻微，不影　响其正常生活。　综上，临床多种证型交织在一起时，郑老强调要分清主次，　在上述证型出现的典型证候和代表方剂基础上，择其要而从之，　临症用药也应随症加减。只有辨证准确，对症治疗才能收到好的　效果。此外调整好心态，避免精神紧张，经前及经期少吃或不吃　寒凉、生冷或辛辣等刺激性食物，经期前后避免负重劳累或游泳　涉水，生活有节，起居有常，以达未病先防之功。　

参考文献　［１］　张玉珍．中医妇科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００２：１０６—　１Ｏ７．　（收稿日期２０１０—０３—１９）　

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