大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌.ppt

第10章 1 肠杆菌科及大肠埃希菌

三、共同特性
（一）形态（二）培养
需氧或兼性厌氧在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好，形成光
滑、湿润、灰白色、中等大小（2mm~3mm）的 S型菌落。在液体培养基上呈均匀混浊生长。生长温度：
大多22-35℃，部分22-28℃：耶尔森菌属、哈夫尼亚菌属、致病杆菌属、
光杆菌属
培养特性：
苯丙氨酸
+ + + －－－－－－－－－－
葡萄糖酸盐
－－－ + + + + －－－－－－
第一节埃希菌属（Escherichia）
一、分类二、细菌特性三、临床意义四、微生物学检验
一分类
大肠埃希பைடு நூலகம்（E .coli）：
肠道G-的主要成员，重要的条件致病菌卫生学中，常用作被粪便污染的检测指标在分子生物学和基因工程研究中发挥重要作用
三、共同特性
（一）形态（二）培养（三）生化特征（四）抗原构造（五）变异性（六）抵抗力
三、共同特性
（一）形态
均为革兰阴性杆状或球杆菌，大小为 0.5μm~1.0μmｘ2μm~3μm。
无芽胞，多有鞭毛能运动（除克雷伯菌属、志贺菌属）
致病性菌株多数有菌毛。部分菌株有微荚膜或包膜多数菌具有F、R、Col等质粒
（一）形态（二）培养（三）生化特征（四）抗原构造（五）变异性
S-R变异 H-O变异其他变异
1.S-R变异
菌落由光滑型到粗糙型的变异
1.S-R变异 2.H-O变异
鞭毛从有到无的变异
3.其他变异
转导，溶原性转换或接合等转移遗传信息
耐药菌株的形成细菌产生毒素、抗原性和生化反应等特征上发生

肠杆菌科细菌的培养与鉴定

－
＋＋
－
－
普通变形杆菌 K/A ＋＋＋ F ＋＋－－/+ ＋
＋
＋－
－
－
奇异变形杆菌 K/A ＋＋＋ F －＋ +/－ +/－＋
＋
＋－
＋
－
志贺菌
K/A －－－ F －/＋＋－－＋
－
－－
－
－
沙门菌
K/A ＋＋＋ F －＋－＋＋
－
－＋
＋ +/－
注：A：产酸；K：产碱；+：90%以上菌株阳性；-：90%以上菌株阴性；+/-：（50-90）%菌株阳性；-/+：（50-90）%菌株阴性；沙门菌与志贺菌除鉴定到种以外，还应进行和特异性血清凝集实验鉴定血清型。
大肠埃希菌生化鉴定反应结果
肺炎克雷伯菌(K. Peumoniae)
革兰染色为阴性杆菌，大小为(0.3-1.5) μm×(0.66)μm。单个、成双或短链状排列。可见透明环状荚膜。
革兰阴性杆菌荚膜
肺炎克雷伯菌(K. Peumoniae)
在血琼脂平板上培养18-24h，形成较大、粘、圆形、凸起、灰白不溶血的大菌落。
沙雷菌属(Serratia)
血平板上形成光滑、湿润、圆形、中心呈颗粒状的菌落。大多不透明，可呈现白色、粉色、红色菌落。
血平板上黏质沙雷菌落形态
巧克力平板上黏质沙雷菌落形态
总
结
肠杆菌科细菌生化鉴定反应选择：氧化酶、触酶、克氏双糖铁、半固体、甲基红、V-P、枸橼酸盐、苯丙氨酸脱氨酶、硝酸盐、尿素、赖氨酸脱羧酶(LYS)、鸟氨酸脱氨酶 (ORN)、精氨酸脱氨酶(ARG)。

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血培养的数量：采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3 份血
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7
痰培养：
将痰液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法
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8
在ICU常见的几种超级细菌：
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5
• 血培养：新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法
• 临床诊断败血症的重要方法
• 阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值
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6
采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血 3~5ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为 1:5~10
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14
产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。
长期大量使用第三代头孢后产生此酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。
ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制
CAZ+CAL
ESBL不能水解炭青霉烯类抗生素(泰能)、头霉素类。
多重耐药菌相关知识
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1
多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯、四环素类、奎诺酮及磺胺类等耐药。

第四节肠道杆菌

S.S.琼脂平板
其它肠道致病菌：淡黄色半透明小菌落

大肠杆菌在双糖铁培养基中表现：
上层：乳糖、硫酸亚铁下层：葡萄糖动力
记录：
葡萄糖 +
乳糖 +
动力 +
H2S
未接种管
大肠杆菌生长管
—
IMViC试验

靛基质(吲哚、I)实验、甲基红(MR、M)实验、乙二酰(VP、V)实验、枸橼酸盐利用(C) 试验的合称缩写，常用于鉴定肠道杆菌。尤其对形态、革兰染色反应和培养特性相同或相似的细菌更为重要(主要用于鉴别大肠杆菌和产气肠杆菌，多用于水的细菌检验)。
肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)
黏附素侵袭素
肠出血性大肠埃希菌(EHEC) 1. 出血性结肠炎
溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS) 2. O157:H7
3. 志贺毒素(shiga toxin,Stx) →糖脂受体 (肠绒毛和肾上皮细胞)
→终止蛋白质合成
肠出血性大肠埃希菌(EHEC)
肠杆菌科的主要代表菌
属代表疾病
埃希氏菌属
大肠杆菌
肠内/外感染
志贺氏菌属
沙门氏菌属变形杆菌属
痢疾杆菌
伤寒杆菌变形杆菌
细菌性痢疾
肠热症尿路感染
耶尔森氏菌
鼠疫杆菌
鼠疫
克雷伯菌属肺炎克氏菌肺炎，气管炎沙雷菌属黏质沙雷菌肺炎
发酵型
氧化型
产碱型
葡萄糖氧化发酵试验（O-F试验）
氧化酶试验阳性：紫红色阴性：无色

分离培养
大肠埃希菌检验程序
分离培养 * 病料—麦康凯平板、血平板上划线分离培养—可疑菌落

肺炎指南解读PPT参考课件

二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差

多重耐药菌课件 ppt课件

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耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）
目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。
对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶抑制剂均耐药
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• 万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）
兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；
但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福普汀敏感。
--留置各种插管如气管插管或切开； --合并慢性基础疾病患者。
常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。
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临床微生物实验室
当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和病房人员。并在检验单上注明。
产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌
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产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。
长期大量使用第三代头孢后产生此酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。
ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制
CAZ+CAL
ESBL不能水解炭青霉烯类抗生素(泰能)、头霉素类。
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目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗措施。
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质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）
对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。
对头霉素类和碳青霉烯类敏感。(现已有耐药现象）易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。

多重耐药菌科件PPT课件

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单间隔离
适用于监护室或单间隔离病房
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隔离预防措施的实施
• 实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。 • 医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。
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O感染的危险因素
（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿
毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的肿瘤患者）；（３）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（４）近期（９０ｄ内）接受３种及以上抗菌药物治疗；（５）既往多次或长期住院；（６）既往有MDRO定植或感染史等。
• 质控点
– 标本合格率
• 微生物室：提高检验水平，提供及时准确细菌培养和药敏试验报告
– 室内质控和室间质控
信息正在实现发现多重耐药菌感染，HIS界面闪烁提示功能。微生物室会在药敏报告单上做多耐菌的提示。
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• 主管医生发现多重耐药菌阳性患者（无论感染或定植）应首先开具隔离医嘱
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★ESBLs耐药特点

1、青霉素类、一、二、三代头孢菌素、（部分可水解四代）和单环酰类抗生素均耐药 2、对碳青霉烯类和头霉素类敏感 3、对酶抑制剂敏感 4、产生ESBLs的细菌往往多重耐药。其质粒上常有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ等的耐药基因。（例有统计产酶株AMK70.37%耐药、CIP75.30%耐药；不产酶株分别为13.20%、35.81%）
1耐药机制分类
质粒介导 TEM、 SHV、 OXA等染色体介导TYPEＩ(AmpC酶)

2分子生物学分类（Ambler)
A、B、C、D四类

功能分类—Bush分类
1、2、3、4个组
表 1 β 内酰胺酶的分类 Ambler 分类 Bush 分类 2a 酶的基因基本位置 P(窄谱酶) 主要底物对克拉维酸的反应反应 EDTA 的反应不反应代表酶及菌
细菌产生耐药性的原因

分裂繁殖方式：以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的时间里分裂繁殖，使自身增加数百亿万倍，有利于耐药性的播散。耐药机制的产生：细菌可以通过多种耐药机制对抗生素产生耐药性，产生各种灭活酶、抗生素膜渗透障碍、靶位的改变等.
细菌产生耐药性的原因
抗菌药物的发现和广泛应用环境的原因

产ESBLs细菌感染的临床表现

1、临床表现难以治愈的感染或反复复发的感染。

2、三代头孢菌素治疗临床无效。
ESBLs表型的检测
筛选试验

标准纸片琼脂扩散法 MIC肉汤稀释法检测双纸片协同试验
纸片确认试验 MIC肉汤稀释法仪器
确认试验

E-test