透析病人健康教育实施记录表

透析病人健康教育实施记录表

一．临时中心静脉或半永久中心静脉置管使用的注意事项

(1)输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，导致堵管。(2)掌握正确的封管技术：每天液体输完后，应采用正压封管法封管，即用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力，边推注边退出针头，使封管液充满整个管腔。(3)每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。(4)自中心静脉导管采血非常便捷，但采血后，一定用生理盐水彻底冲管，以免有微小的血凝块沉积或粘附于导管腔内。(5)做好管道日常维护，每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应避免硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。

二. 动静脉内瘘的健康教育

行动静脉内瘘的目的：建立永久性血液透析通路，产生自信心，配合治疗及护理；术后肢体功能锻炼的重要性，伤口及肢端循环如何观察，提高依从性；造瘘肢体术后24～48h一般不屈肘，伸直，位置高于心脏，局部保暖，衣袖宽松，避免受压，避免测量血压及静脉输液；教会患者进行握拳活动，力量逐渐增加，有利于静脉回流，减轻肢体肿胀，改善微循环及侧支循环的建立；监听血管杂音，触摸血管搏动情况，每天检查内瘘是否通畅，避免使用重力，提重物；保持局部伤口清洁、干燥，渗血渗液多时及时更换敷料，一般3～5天更换敷料，避免伤口感染；遵医嘱服药，避免血栓形成。

三. 动静脉内瘘的自我护理

1、首先要了解熟悉自己的病情和保护内瘘的重要性。

2、动静脉内瘘成形后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。瘘侧衣袖不可过紧，减少瘘侧手臂肢体活动，避免持重物。

3、术后5-7天开始内瘘强化护理。可反复交替进行握拳和松拳动作或反复挤压握力球，使头静脉怒张方为有效，每次连续运动20次，每日5—8次。间断热敷内瘘以上静脉，每日3—4次，以促进血管扩张，静脉管壁增厚。功能训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大，逐渐增加强度和次数。

4、血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志，应自我监测瘘管吻合口有无血管杂音和震颤，发现瘘管杂音消失应及时就诊。

5、内瘘术后一般3~4周方可使用。保持手臂清洁，防止感染。

6、内瘘

病人透析结束后，局部压迫止血所用的绷带应在2小时后解除，注意观察有无渗血。24小时内禁止擦洗穿刺点。7、穿刺失败、皮下有渗血时，切忌透析后热敷，用布包好的冰块进行冷敷。内瘘处形成假性动脉瘤后，应带护腕保护以免刺伤，致大出血。

四. 常见的动静脉内瘘/移植血管并发症

1. 瘘管栓塞

引起内瘘栓塞的原因是多方面的，如1、手术粗暴引起血管痉挛，吻合口扭转或静脉扭曲，静脉瓣防碍远端血流或静脉首端引起血栓形成。2、低血压时，血凝亢进，内瘘部位受压使血流缓慢3、近端静脉受损，狭窄、注射某些药物，受压，切口感染等原因导致静脉炎的发生也易形成血栓。

预防和处理手术中注意排除手术技术方面的影响。血凝亢进，考虑采用全身肝素化或其他抗凝药。避免压迫，睡眠时应尽量采取非内瘘侧卧位，避免担重物，避免在内瘘侧肢体测量血压、采血，适量加强造瘘侧肢体活动有助于血管增粗。不可过早使用内瘘熟练穿刺，每次透析时变更穿刺部位，严格遵守无菌操作。不在有瘘管的肢体静脉给药；戎巴比妥能引起静脉栓形成，切忌使用。血栓形成若能及早发现可用冲吸尿激酶疏通或用双腔导管针取栓。

2. 感染

一般内瘘感染率较低。造成感染的原因有操作过程中的污染；造瘘侧肢体外伤；穿刺部位潮湿；全身免疫力下降等，早期切口感染可能引起吻合口破裂，导致大出血。吻合口愈合不良或感染可致瘘管阻塞或患肢红肿，影响使用。

预防和处理术后注意伤口换药和拆线，保持清洁。操作时严格遵守无菌操作，穿刺点处皮肤的消毒更为重要。针孔处用无菌纱布或创可贴保护，定时取下保持干燥。一旦感染，要加强局部换药或(TDP)理疗。穿刺部位湿润或有渗出时应局部消毒或应用抗生素。出现皮疹应及早治疗。严重感染或破溃大出血时，在感染部位以上结扎动、静脉、末梢也要结扎。感染治愈前，不能在原部位制作内瘘。

3 渗血

多为穿刺血管后固定不良或穿刺不熟练，反复移动造成针眼过大，穿刺针直接通过皮肤刺入动脉化的静脉，血管内产生高压而渗血。

五.血液透析原理

血液透析又称人工肾，也有人叫肾透析或洗肾。它是血液净化技术的一种。在全世界依赖透析维持生命的50万患者中多数是血透。血透对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，医学上称半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分

子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。

六.血液透析适应症

(1)尿毒症综合征。

(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。

(3)尿毒症并神经、精神症状。

(4)尿毒症性心包炎。

(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

(6)Ccr

(7)血钾≥6．5mmol／L。

(8)尿毒症性贫血，Hb<60克／L，HCT<15％。

(9)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。

(10)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时

(11)游离血红蛋白>80m克／升。

七.血液透析的禁忌症

近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、医学`教育网搜集整理严重心律失常；③严重出血倾向或脑出血近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、医学`教育网搜集整理严重心律失常；③严重出血倾向或脑出血

八.血管通路的种类

包括两大类：临时性血管通路及永久性血管通路。临时通路有动-静脉直接穿刺、留置中心静脉插管法及外瘘。维持性血液透析的血管通路(永久性)包括：1.动静脉内瘘；2. 永久性中心静脉插管；3. 血管移植（自体静脉、同种异体血管、异种血管、人造血管）；4．外瘘

九.血液透析的急性并发症

1、肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈，一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规

透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。

2、低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。

3、高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所

致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应停止透析。

4、失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。

十.血液透析的慢性并发症

1、心包炎和心包积液：透析过程中出现心包炎和心包积液，患者会出现胸闷，憋气，不能平卧，稍有活动即咳嗽气喘，转动不能，食不进，夜不寐，甚则呕吐不止.

2、贫血：长期血透病人，几乎都伴有不同程度的贫血，且逐渐加重，临床表现为心悸气短，呼吸困难，全身酸痛，步履艰难，面色晦黯，口唇苍白。

3、营养不良：（1）透析前患者已存在营养不良；（2）透析不充分，透析后患者胃肠道症状未能消除，营养状况无法改善，营养物质摄入不足；（3）透析丢失营养。血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30克，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失；（4）尿毒症的并发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐、食欲减退。

十一．血液透析中肝素的用法

肝素的用量没有具体标准．

总的原则是：用尽可能少的肝素，且不发生管路及透析器的凝血．可以参考APTT的变化来制订：透析１小时的值应是基础值的１８０％．结束时的值应是基础值的１４０％．

但应根据病情不同而变化，如本身凝血功能差，可适当减量．

无明显出血禁忌征时，一般使用普通肝素：首剂肝素给予１８---３６mg（首剂肝素通常为0.5mg/kg体重）维持量４--10mg/h，（但具体应根据病情不同变化而定）。透析结束前半小时停用。2、有出血倾向的，使用低分子肝素，４１００单位一支，不追加。３、明显出血的，使用无肝素，先用肝素100毫克加入500毫升生理盐水循管半小时，然后上机，１５min至30mim NS 100ml左右冲洗管路1次，少见凝血。

首次透析病人：普通肝素：总量１mg/kg，首剂为总量的２／３．追加为余１／３．

低分子肝素：１mg普通肝素=100u低分子肝素

十二．血液透析过程中进行的检测

每隔30—60分钟测量一次血压，以密切观察病情变化，如有恶心、呕吐、头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛、冒冷汗，皮肤痒、腹痛、背痛。及时告诉医务人员，以尽快给予处理

透析中：病人在透析过程中尽量不饮水进食，因为（1）在进食时或饮水时，容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨头等会损伤病人。（3）进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉透析管路，造成针头滑脱，或管路脱落，引起血肿和大量血液丢失。（4）最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足，就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。

十三．透析患者的饮食指导

血液透析的基本原理饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格按饮食疗法的要求进行进食。告知病人增强营养和提高机体抵抗力，要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，注意补充维生素，以满足机体修复的需要，限制钠、钾和磷的摄人。在长期维持性血液透析过程中,可丢失许多营养物质,特别是蛋白质的丢失,同时伴有无机盐和微量元素的丢失,很容易造成电解质的紊乱;另外由于体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐、营养摄入不足等诸多因素,极易发生营养不良,因此要及时补充营养,进食优质蛋白质,富含维生素、钙及足够热量的饮食。蛋白质摄入量 1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白质可增至1.5克/(公斤·日),其中优质蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。总热量35 千卡/(公斤·日),控制水、钠摄入量,使得两次透析期间体重不超过1.6±0.4公斤。忌高钾、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、萝卜、坚果类食物等。减少食物中含磷的方法有两种：适用低蛋白食物和对食物进行焯水加工，有报道说，经过这种方法处理过的食物中的磷的含量可以减少约50%，同时应避免食用含磷高的食物如蛋黄、猪肝、各种豆类、花生、开心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸钙等磷结合剂，在饮食中适量服用，与饮食相结合，如碳酸钙粉可加在素汤中混合用。经常调换口味,注意食物的色、香、味,促进食欲,避免进食过甜或油腻食物,培养患者良的生活习惯

十四．透析患者的运动.工作.生活指导原则

运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。年龄在50岁以下的患者，建议其采取步行、游泳、骑自行车等运动，50岁以上的患者，建议其采取练柔性的气功、打太极拳及普通散步法。应告知这些患者和家属，运动的频度和强度要求每周至少3次运动，0.5小时／次以上，连续运动最好不要超过1小时。

十五．透析患者常用药物的作用、副作用

1、要牢记：任何药物，必须由专科医生指导才能服用；不能随意停药或更改。

2、透析患者常用的药物有降压药、铁剂、活性VitD

3、水溶性维生素、磷结合剂、碱性药物及抗凝药物等。服用不同的药物，其要求因人而异。

①、常用降压药及其用药原则：

钙离子拮抗剂有心痛定、络活喜、波依定、拜心同、合心爽

β受体阻断剂有倍他乐克、心得安、康可、达利全。

血管扩张剂有高特灵、肼苯达嗪、酚妥拉明。

血管紧张素转化酶抑制剂及其受体拮抗剂：卡托普利、洛汀新、蒙诺、代文、安博维、科素亚、美卡素等。

降压药药理作用不同，要因人而异，必须在医生指导下正规长期服药，并监测血压。每次更换体位动作宜缓慢，如从坐位起立、蹲位起立、平卧位起床都需停顿1～2分钟再行走，尤其夜间起床小便更应注意，防止体位性低血压。

②. 活性VitD3：罗盖全等。

③. 口服磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝，Renagel。

④. 水溶性维生素：叶酸、复合维生素、B族维生素等。

⑤. 碱性药物：碳酸氢钠。

⑥. 抗凝药物：阿斯匹林、泰嘉、潘生丁等。可预防血液过于黏稠而导致内瘘堵塞。

3、透析患者自我排钾功能降低，易出现高血钾症，应避免使用保钾利尿药，青霉素钾盐；输不新鲜血等等。

4、透析患者如还有尿，应避免使用有肾脏损害的药物，如庆大霉素、链霉素、卡那霉素、消炎痛等

补充铁剂：血清铁<100μ克/L是补铁的标准，特别是用促红细胞生成素治疗者更有必要。常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，还应

选择含铁丰富的食物，如蛋类、瘦肉、豆类、木耳等。若口服补铁时，同时服用维生素C，以增加胃肠道对铁的吸收。慎用肾脏毒性药物,尽量不用或少用以保护残余肾功能。服药过程中出现不良状况,及时通知医生处理

促红素的临床使用：

1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次血红蛋白检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施促红素治疗。

2、使用途径：促红素治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省医疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。

1）对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。

2）对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可以减少用药次数和剂量，节省费用。

3）对于促红素诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。

3、使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。静脉给药剂120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb<79/dl的患者，适当增加初始剂量。

对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用促红素。

（2）剂量调整：促红素治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2~4周检测一次Hb水平：维持治疗阶段应每1~2月检测一次Hb水平。

4、不良反应

接受促红素治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，促红素治疗期间，血液透析患者需要监测血管通路状况。发生机制可能与促红素治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

应用促红素治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

十六．血液透析患者的贫血治疗

基因重组人类促红细胞生成素(rHuEpo)：rHuEpo是一种糖蛋白激素，作用部位在骨髓，使发育前期红细胞数目增加，改善贫血，有效率达90%以上，血红蛋白可提高到100g/L以上。

其他药物：由于维生素B6、维生素B12、叶酸、抗坏血酸缺乏者，可以适当补充。慢性失血应补充铁剂。

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