学生心理档案(修订版)

学生心理健康档案
（修定版）

学校名称 ____________________________________________________
学生姓名 ________________ 年龄（周岁） _______ 性别 _______
班 级 ______________________________________________________
班主任姓名 __________________________________________________
入学时间 ____________________________________________________
联系方式 ____________________________________________________
基 本
资

姓名： 性别： 出生年月： 籍贯：

民族： 政治面貌： 所在班级：
料
特长或兴趣爱好：

身咼： cm 体重： kg 血型： 视力:
身
一般健康状况：□很好 □良好
体

□普通□较差□很差

状 况
身体是否开始发育：□是□否 是否有生理缺陷: □是 □否

曾患特殊疾病：□无 □脑炎□癫痫□心脏病□哮喘 □过敏症 □肺结核□小儿麻痹
症其它：
家族是否有遗传疾病史：□是 □否
目前家庭成员：□父 □母 □祖父母 □外祖父母□其它：
目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家□其它亲友家□住校
居住环境：□城市□农村□居民区□商业区□独用房间 □共用房间 □宽敞□拥挤

家
□安静□嘈杂其它：
庭 生
每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动：

活 状
课外学习（特长或补习）：

况
工作单位及职务： 父亲： 母亲：

文化程度：父亲： 母亲：
家庭月收入：口000元以下 □1000 — 3000 元 H3000 - 5000 元 C5000元以上
家庭地址： 联系电话：
父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自田放仕型
与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
是否独生子女：□是□否 同胞人数：
其中：□兄□弟 □姐□妹 本人排行：

学 校
学 习
生 活
情 况

入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年
最喜欢学的科目：□语文□数学 □外语 其它：

学得最好的科目：□语文 □数学 □外语 其它：
最近一次考试的成绩：语文： 数学： 外语： 其它：
学习成绩在班级中的排名： □靠前 □居中 □靠后
与老师的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
是否担任过班级干部：□是 □否 担任职务：
参加班级或学校活动：□经常 □偶尔 □从不
曾获的奖励或取得的荣誉：

我的理想：
日常学习及行为表现： 优点： 不足：
自我评价：
班主任
评价：

家长评价:

目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：
学习方面：□学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张
其它：
行为习惯： □注意力不集中 □忍不住违反纪律 □不能按时完成作业 □迟到
其它：
情绪问题：□情绪低落 □担心害怕 □烦躁不安 □生气发脾气
其它：
人际关系问题：□与父母 □与老师□与同学 □与朋友 □与长辈
□自信心不足 □缺乏目标和动力 □遇到困难不知如何面对
□青春期困惑
是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是 □否
具体谈一下：
日常行为观察记录:
观察时间：
观察人（心理老师或班主任老师）

观察行为及过程记录：

问题分析与教育建议:

观察地点:
接受心理辅导记录：
时间： 地点： 辅导教师:
辅导形式：

辅导过程:

问题分析及教育建议:
接受心理咨询记录:
来访时间： 咨询地点： 第 次来访 咨询教师:
基本情况及求助问题:

咨询过程:
问题分析与教育建议:

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