维持性血液透析联合血液灌流治疗中肝素剂量估算

临床医学　—２０１４—Ｎ０．１４Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｌｃｓｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ口固　—■■●警口■　

维持性血液透析联合血液灌流治疗中肝素剂量估算　欧沛章１　崔玲２　胡维ｚ　１．岑溪市人民医院肾内科，广西岑溪５４３２００；２．广西中医药大学附属，瑞康医院肾内科，广西南宁５３００１１　

【摘要】目的探索维持性血液透析联合血液灌流治疗中不同的肝素剂量对凝血发生的影响。方法将４９例患者随机分为观　察组（　＝２５）与对照组（ｎ＝２４），观察组予以血液透析联合血液灌流治疗，对照组予以单纯血液透析治疗，共观察３个月，观察　维持性血液透析联合血液灌流治疗患者使用肝素后灌流器、透析器及管路有无凝血、出血，以及治疗前、中、后ＡＰＴｒ以及两　组患者肝素的剂量。结果观察组患者１２１例次血液透析联合血液灌流治疗，共有６例次发生轻度凝血，而对照组患者１１６　例次治疗５例次发生灌流器、透析器、管路轻度凝血，差异无统计学意义（　０．０５）。观察组５例次出现口腔黏膜出血，对照组　４例次出现口腔黏膜出血，２例次出现尿血，１例次出现月经过多，两组出血比较，差异无统计学意义（　Ｏ．０５）。两组治疗前　中、后ＡＰＴＩ＂比较，差异均无统计学意义。观察组肝素用量（４３．５￣５．３）ｎａｇ；对照组肝素剂量（５０．８￣７．２）ｒａｇ，两组肝素用量比较，　差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论通过观察灌流器、透析器、管路的凝血情况、透析过程及透析后出血情况及治疗前、中、　后血ＡＰＴＴ的监测。认为该治疗较理想的肝素用量是前次血液透析剂量的２倍。　ｆ关键词】维持性血液透析；血液灌流；肝素剂量　【中图分类号１　Ｒ７２５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４—０７４２（２０１４）０５（ｂ）一００６３—０２　

尿毒症是一组临床综合征，是由于患者肾脏的三大功能丧　失．出现一系列症状和代谢紊乱而形成的。尿毒症的临床表现以　代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见，亦对心血管系　统、呼吸系统、胃肠道系统及血液有不同程度的影响。临床常用　血液透析进行治疗，但透析过程中会导致顽固性高血压、严重皮　肤瘙痒等并发症．因此维持性血液透析联合血液灌流技术应运　而生。维持性血液透析联合血液灌流技术作为尿毒症治疗的方　法之一。使用肝素主要目的是为防止透析器和血管通路凝血，以　确保透析效果及安全性［１】。临床上若能准确、快速的评估肝素使　用剂量，可以保证治疗的正常进行。该研究以２０１１年１月一　２０１４年１月期间该院收治的４９例患者为研究对象，分析维持性　血液透析联合血液灌流治疗中如何使用合理的肝素剂量，探讨　其不同的肝素剂量对凝血发生的影响，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　收集该院维持性血液透析联合血液灌流治疗的慢性肾功能　不全患者４９例，年龄２３～７０岁，男２５例，女２４例。血红蛋白６０—　１２０　ｇ／Ｌ。血液透析每周１．５～２．５次，血液灌流每月１—２次，每例患　者血液灌流至少３次。均无肝素使用禁忌症。血液透析的肝素剂　量根据患者治疗前、治疗过程中和治疗后的ＡＰ兀监测，并于每　次血液透析后观察透析器、管路的凝集情况，在下次血液透析时　适当调整肝素剂量。确立个体化的肝素剂量。将４９例患者随机　分为观察组２５例与对照组２４例。血液灌流联合血液透析分别　为观察组１２１例次，对照组１１６例次，两组在性别、年龄、透析时　间方面差异无统计学意义。　１．２方法　采用德国费森尤斯４００８Ｂ血液透析机。ＡＰＳ一１５Ｕ聚砜膜透　析器，ＨＡ１３０树脂灌流器，标准碳酸氢盐透析，血流量２００　ｍＬ／　【作者简介】欧沛章（１９６７．１２一），男，广西岑溪市人，从事血液净化治疗工　作。研究方向：血液净化治疗的临床研究。　【通讯作者】胡维（１９８１一），女，广西南宁人，主治医师，主要从事中西医结　合肾脏病学研究。　ｍｉｎ，透析液温度３７℃，透析液流量５００　ｍＬ／ｍｉｎ，依次用５％葡萄　糖５００　ｍＬ、含肝素３０　ｍｓ／１　０００　ｍＬ的生理盐水２　５００　ｍＬ自下而　上预冲灌流器及管路。泵流速为１００　ｍＬ／ｍｉｎ，预冲过程中轻拍灌　流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。灌流器串联在透析　器之前。用含肝素１００　ｍｇ的生理盐水５００　ｍＬ以５０　ｍＥ／ｒａｉｎ的流　速缓慢预冲，排尽管路、透析器、灌流器中的空气，并保留灌注２Ｏ　ｍｉｎ，再给予生理盐水５００　ｍＬ冲洗；先进行血液透析联合血液灌　流２　ｈ。再将灌流器取下继续血液透析治疗２　ｈ．超滤率不超过　０．７５　ＩＪｈ．肝素持续性静脉输注．血液灌流结束前３０　ｒａｉｎ肝素量　减半，血液透析结束前３０　ｒａｉｎ停止肝素输注。观察组肝素首剂量　与追加量均为前次血液透析的２倍；对照组肝素首剂量Ｏ．５～１　ｍｓ／ｋｓ，追加剂量１０－２０　ｍｇ，ｌｌ，治疗前、治疗过程中按ＡＩｒｌＴ值调　整肝素剂量，两组患者治疗前抽血做ＡＰＩｆｒ检查。治疗１　ｈ后从　透析管路静脉端采血，治疗结束后从透析管路动脉端采血，做　ＡＰＴＴ检查。　１．３观察指标　观察灌流器、透析器、管路有无凝血。透析过程及透析后有　无出血倾向，穿刺及置管部位有无出血情况；治疗前、中、后　ＡＰＴｒ；两组肝素剂量。　血液灌流凝血分级标准【　：０度：无凝血灌流器内树脂球滚动　自如；１度：树脂球滚动稍差，拍打即散；２度：生理盐水冲洗时畅　通，透析器中纤维丝可见少量凝血；３度：血色变暗动静脉壶中出　现血凝块，树脂球聚集成堆静脉压升高盐水冲洗时不畅通或不　能通过。．　１．４统计方法　采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件对数据进行统计。计量资料数据以均　数±标准差（露蜘）表示。计量资料用ｔ检验；计数资料采用ｘ。检验。　２结果　２．１两组一般情况的比较　观察组２５例患者中男１３例，女１２例，对照组男女各１２例，　两组患者在性别、年龄、透析时间方面差异无统计学意义（尸＞ｏ．０５）。　见表１。　

Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　中外医疗　６　３　２０１４　ＮＯ１４　Ｃ’　’ｈ　ｉ‘ｎ’。。ａ。。。　＆。。。。Ｆ。。。ｏ。。ｒ。。ｅ。。—ｉｇ—ｎ　ＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ　

表１两组的一般情况（　）　

注：与对照组比，　Ｐ＞Ｏ．０５。　２．２两组患者凝血、出血情况的比较　观察组２５例患者１２１例次血液透析联合血液灌流治疗６例　次发生灌流器、透析器、管路１度凝血；对照组２４例患者１１６例　次治疗５例次发生灌流器、透析器、管路１度凝血（Ｐ＞０．０５）；差异　无统计学意义。观察组５例次出现口腔黏膜出血：对照组４例次　出现口腔黏膜出血，２例次出现尿血，１例次出现月经过多；两组　出血比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　２．３两组患者ＡＰＴＴ的比较　两组患者治疗前Ａｍ’相比较，差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）；治疗中两组患者ＡＰＴＩ＂明显延长，但两组比较差异均无统　计学意义（尸＞０．０５），而两组患者治疗后Ａｍ均明显下降，两组　比较差异无统计学意义ｆＰ＞ｏ．０５）。见表２。　

表２　组治疗前中后ＡＰＴＴ比较（ｎ。：／＿－ｅｓ，ｓ）　

２．４肝素用量　观察组肝素用量（４３．５￣５．３）ｍｇ；对照组肝素剂量（５０．８￣７．２）　ｍｇ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ５）。　３讨论　研究表明，观察组肝素用量（４３．５￣５．３）ｍｇ；对照组肝素剂量　（５０．８￣７．２）ｒａｇ，两组肝素用量比较观察组明显少于对照组，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５），血液透析联合血液灌流需用肝素减少，　提示血液透析联合血液灌流可有效控制出血，且对于毒素的排　出也更为有效。血液透析联合血液灌流能有效清除小分子毒素　和大分子毒素，临床上可以有效改善皮肤瘙痒目，抑制甲状旁腺　功能亢进，改善顽固性高血压翻，以及抢救农药中毒等嘲，为近年　来重要的组合型血液净化方式之一。临床应用广泛。但有效的抗　凝是维持性血液透析联合血液灌流治疗中的一个重要环节。肝　素剂量使用过大可引起出血，长期大量使用可引起骨质疏松和　脂质代谢紊乱围，而剂量不足则引起灌流器、透析器、管路凝血。　导致患者贫血［６／。如今血液透析治疗中抗凝剂的使用剂量相对比　较成熟，而血液透析联合血液灌流使用抗凝剂的剂量还在摸索　当中。最近有学者对血液透析联合血液灌流的首剂肝素量进行　了研究１７］，发现试验组患者使用肝素的首剂剂量为１　ｍｆ　ｇ时很　少发生凝血，且无其他不良反应，提出肝素量应该结合患者个体　

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临床医学　情况，临床估算最佳肝素使用剂量，并在治疗过程中及时调整，　保证血液净化顺利进行。为此，在该文我们对如何合理应用抗凝　剂问题进行了研究。　该次观察两组治疗中均以肝素作为抗凝剂，通过检测　ＡＰＴＴ，评估肝素追加剂量。观察组患者在以前次血液透析肝素剂　量为基础。并通过观察透析器、管路的凝集情况，了解患者近期　的凝血状态，得知其肝素首剂量与追加剂量均为前次血液透析　剂量的２倍。对照组患者肝素首剂量０．５—１　ｍｇ，ｋｇ，追加剂量１０～　２０耻　，以治疗前、中、后ＡＰＩ－Ｉ＇进行监测来调整肝素剂量，常需　３次以上的治疗才能调整至合适的剂量，确定个体化的肝素剂　量，以后无需每次血液净化过程都监测凝血状态。仅需要每１－３　个月定期评估。与对照组相比．观察组更能反映最近期的凝血状　态，以更少的肝素剂量保障充分的抗凝作用。此外．透析液温度　与血流量也是影响灌流器凝血的因素。透析液温度低于３６．５℃，　血流量在１５０　ｍＬ／ｍｉｎ以下时患者在净化过程中容易发生灌流器　凝血嘲；两组患者透析液温度均采用３７℃，血流量２００　ｍＬ／ｍｉｎ。　在一定程度上避免了灌流器凝血发生。另外。净化过程中超滤率　在０．７５　ＩＪｈ以下，可有效减轻患者血液浓缩，减少灌流器凝血。以　上结论与文献嘲中保持灌流器排气干净，血流量稳定，减少抽吸　及血流过慢造成的管路、透析器、灌流器内的血液动力学变化以　此来确保抗凝作用这一观点一致。　综上。维持性血液透析联合血液灌流治疗中较理想的肝素　用量是前次血液透析剂量的２倍，在透析液温度３７℃、血流量　２００　ｍＬ／ｍｉｎ、超滤率０．７５　Ｌ　以，密切观察灌流器、透析器、管路　的凝集情况及监测治疗前、中、后血ＡＰＴｒ变化；与常规使用肝素　的对照组比较，该方法可快速估算患者进行该治疗时的肝素剂　量。以更少的肝素剂量达到较理想的抗凝效果，但该组观察例数　较少，还需进一步扩大样本数观察。　【参考文献】　【１】陈启光，周俊，肖义佳，等．血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理　运用叨．中国医药指南，２０１３，１１（２０）：２０—２１．　『２］段勤功．血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒疗效观察『Ｊ】＿河　北联合大学学报：医学版，２０１４，１６（１）：６２—６３．　【３】姜小玉，胡斌．血液透析联合血液灌流治疗尿毒症透析患者顽固性高　血压的临床疗效［Ｊ］．中国卫生产业，２０ｔ４（１）：１５—１７．　【４】肖志文，肖群益．血液灌流串联血液透析治疗百草枯中毒１６例临床　观察ｌＪ】．中国药物经济学，２０１３，９（￥３）：３６５．　『５１朱丽，于春兰，曲惠敏，等．低分子肝素在血液净化中的应用体会叨．　临床合理用药，２０１２，５（５）：７１．　［６】陆再英，钟南山，谢毅．内科学７版［Ｍ】．北京：北京人民卫生出版社，　２Ｏｌ１：６６６－６６９．　【７］付黎明，朱平，姚爱琴．不同首剂肝素剂量在多个灌流器连续血液灌流　中的研究闭．河南科技大学学报：医学版，２０１０，２８（３）：１７５—１７６．　【８】国春玲，戚拥军，崔秀娴，等．适当调整血液净化中的温度血流量防止灌　流器凝血堵塞的临床观察ｆＪ１．中国医药导报，２００９，６（２２）：４７—５０．　［９】叶珊珊．血液透析联合血液灌流中首剂肝素对凝血的影响　．吉林医　学，２０１２，３３（３４）：７４６７—７４６８．　（收稿日期：２０１４—０１—２４）