侵袭性真菌感染诊断治疗新进展

侵袭性真菌感染诊断治疗新进展天津市人民医院ICU 田卓民真菌感染是目前临床很常见的疾病，但许多医生不认识。

既使在临床上遇到（如从各种细菌学检查报告得到的信息），对其治疗不知所措。

鉴于对此类疾病治疗的好坏直接影响病人的预后，在此，我就侵袭性真菌感染的诊断治疗问题，稍加详尽的论述，供感兴趣者参考，更欢迎提出批评意见，共同研究，共同提高。

1.真菌1.1概念真菌属微生物范畴，基本形态为多细胞丝状分枝(菌丝) 及孢子。

按感染类型分类，可分为病原性真菌和条件致病真菌。

病原性真菌：真菌本身具有致病性，致浅部真菌病（各种皮肤癣菌病）和深部真菌病（皮下组织及各脏器的真菌病）。

条件致病真菌：本身不致病，如存在于口腔、肠道少量的孢子或空气中的孢子，在机体免疫力低下时，吸入大量孢子或大量应用广谱抗生素后，正常菌群失调，真菌大量繁殖，并发生形态学改变，形成菌丝体，释放毒素，破坏组织产生疾病。

1.2真菌分类：单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。

酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌，而类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。

多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌等双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。

细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属浅部真菌：侵犯角蛋白组织如甲、毛发、皮肤角质层表面的癣菌以及粘膜的念珠菌。

深部真菌：多由于外伤所致，可由许多种真菌引起。

系统性真菌：侵犯粘膜、皮下组织、内脏的真菌。

（1）致病性深部真菌：感染的发生常有地域性分布，受感染者的免疫反应完整，主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌。

（2）条件致病性深部真菌：通常情况下，毒力低，对正常人群不致病，往往在免疫功能受损或丧失了正常的上皮屏障功能时发生的感染。

主要有隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉菌等。

在深部真菌病中，条件致病性真菌感染占主要地位。

.2.条件致病性真菌感染的途径：外源性感染:，如吸入：外环境(空气、尘埃、土壤) ，白色念珠菌(鸟禽和哺乳动物排泄物) ，隐球菌存在鸽粪中，曲菌孢子存在于动物皮毛、旧书籍、废料中，经呼吸道吸入。

食物,医务人员的手内源性感染：人体正常菌群(如白色念珠菌) ，由于某原因导致菌群失调而感染(肺) ，内源性感染播散(血行)。

3.侵袭性真菌感染3.1定义：侵袭性真菌病:真菌侵犯无菌组织并经病理学或菌定量（>10 万/1 克组织）证实。

真菌血症（Fungemia ）:自血培养分离出真菌。

播散性真菌病：同一种真菌自血源传播侵犯多个非邻近器官。

系统性真菌感染：为一类由真菌引起的，侵犯深部脏器和/或血液的严重感染。

3.2导致侵袭性真菌感染的危险因素主要指糖尿病、肾脏病、肝脏病、慢性阻塞性肺病、血液病、恶性肿瘤、红斑狼疮、艾滋病等。

血液病尤其是中性粒细胞减少者，常见念珠菌、曲霉菌感染。

恶性血液病的毛霉菌感染率高,有报道，在255 例肺毛霉菌病中，恶性血液病占35.5% ；在艾滋病者中，念珠菌感染占85-90%,隐球菌感染占10-15% ，曲霉菌感染占1-6% 。

急性肝衰竭者，念珠菌感染率93.8% ，曲霉菌感染率6.2% 。

许多发展中国家，爱滋病患者的新型隐球菌脑膜炎仅次于结核性脑膜炎，为第2 位最常见颅内感染。

一般认为，用药时间>7 天，联合用药种类≥ 3 种，即可引起真菌感染。

据报道，94% 念珠菌引起的菌血症曾接受广谱抗生素治疗,78 例真菌感染临床分析资料显示，应用抗菌药物(主要是三代头孢菌素、泰能，用药时间平均5.2 天后，发生的真菌感染占同期感染的60.9% ，其中，白念感染占60.6%。

留置深静脉导管、气管插管、尿管及各种引流管等，使皮肤屏障保护作用受破坏，血管上皮损伤，即增加了念珠菌附着的机会；营养液输入促进念珠菌生长,一般认为，深静脉导管留置>48h，真菌性败血症的发生率为1%,以念珠菌属为主。

机制：抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定PMNs,溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复影响淋巴细胞结构与功能，抗体生成减少，宿主抗原—抗体反应降低，抑制了干扰素的生成和活性。

多见于器官移植及恶性肿瘤患者。

在器官移植者，真菌感染率高，念珠菌和曲霉菌是主要的病原菌。

如1998年，美国器管移植的真菌感染率分别为：肾移植0%-20%、肝移植4%-42%、心肺移植10%-35%、胰腺6%-38%、小肠移植33%-53%。

ICU:入住ICU使真菌感染率明显增加的原因实际上不是ICU本身，而大部分与上述情况有关，即手术创伤、严重疾病、广谱抗生素应用、导管留置等。

念珠菌仍然是最常见病原菌，据上海瑞金医院SICU 统计，真菌感染率26.7% ，其中白念>80%，真菌血症占40%。

4. 侵袭性真菌感染的流行病学：4.1美国败血症病因变化趋势:图1. 1981 年-1992 年美国败血症病例中念珠菌属引起感染的趋势图图2.美国非艾滋病患者致死性真菌感染的发生率与细菌或病毒相比，自然界中，适合在人体环境内生长的真菌并不多，是否会造成感染，主要取决于宿主的免疫状态。

近年来，随着艾滋病等破坏免疫功能的疾病的增多，以及移植等抑制免疫功能的医疗措施逐渐普及，SFI的发病率迅速增高，在欧洲及美国，真菌已成为第四或第五大常见的医源性致病菌。

图2显示两种主要真菌病——念珠菌病和曲霉菌病在美国非艾滋病患者中的发病情况，可见，这两种疾病的发病率都有增高的趋势，而进入上世纪90年代后，曲霉菌病发病率上升的速率增加很快。

4.2我国侵袭性真菌感染发病率:近年来,我国院内侵袭性真菌感染发病率也日趋增高,据中华医学杂志2003 年 3 月第83 卷第5 期报道，在149例真菌感染中，134 例为侵袭性真菌感染，最后 5 年75 例均为侵袭性真菌感染（图3）图3. 近年来我国院内侵袭性真菌感染的发病率日趋增高5.常见的侵袭性真菌感染5.1常见的侵袭性真菌感染包括念珠菌病、曲霉病、隐球菌病和组织胞浆菌病。

5.2真菌感染部位:全身广泛组织器官均可发生，即下呼吸道（肺部）、消化道（包括口腔、食管、肠道）、中枢神经系统、鼻窦、眼眶、乳突、皮肤真菌感染、播散性真菌感染、慢性播散性（肝、脾）、急性播散性（皮肤、脉络膜、视网膜、眼内炎）、泌尿系（包括肾曲霉菌感染）、生殖道。

6. 侵袭性真菌感染的诊断：诊断可以概括为一个字“难”。

侵袭性真菌感染在全世界范围内，存在“高院内感染率和高死亡率和病情恶化快的特点。

6.1诊断标准：依据宿主、临床表现、组织学证据和真菌学证据四方面。

1.宿主方面主要考虑患者的基础疾病、有否导致真菌感染的诱因，如长期应用广谱抗生素，糖皮质激素，免疫抑制剂超过2周或静脉化疗2个疗程等。

2.临床表现：具备下列主要临床表现中的一项或次要临床表现中的两项。

主要临床表现包括，a.下呼吸道感染时，肺的CT扫描显示晕轮征，新月型空气透亮征；b.鼻窦感染（有放射学依据）；c.中枢神经系统感染（有放射学依据）；d.播散性真菌感染的表现：不明原因的丘疹或结节性皮肤损害；眼脉络膜网膜炎、眼内炎；e.慢性播散性念珠菌感染时，肝脏和脾脏的牛眼状损害。

次要临床表现包括：a.下呼吸道感染：咳嗽、胸痛、咳血呼吸困难胸膜摩擦音、达不到主要标准的任何性的浸润影；b.鼻窦感染：鼻分泌物、鼻塞、鼻溃疡、焦痂或鼻钮、眶周水肿上颌骨压痛、硬颚黑色坏死性损伤或穿孔；c.中枢神经系统感染：脑脊液无病原体，无恶性细胞生化指标异常，细胞计数异常。

神经病灶表现为癫痫发作轻偏瘫颅神经瘫痪，精神变化脑膜刺激征。

3．组织学检查：活体组织检查或尸检证实真菌侵入性感染证据。

选择适当染色法检出不同真菌，或利用荧光显微镜特异性，显示真菌。

4真菌学检查：（1）真菌培养：仍然是确诊的金标准。

a.沙氏培养法（pH 4.0 - 6.0, 温度22 – 280 C）－－小米粉培养、生化确定念珠菌的种类。

b.念珠菌显色定位培养法：近年来，引进的新方法，一步培养法，根据菌落不同颜色，鉴定念珠菌的种属，只需2-3天。

取血培养标本时，为避免细菌（金葡菌）污染，穿刺抽血后，更换针头后再注入到培养瓶里。

（2）直接镜检：标本：痰液、血液、体液、尿液、大便、骨髓，组织活检等。

痰标本采集，因10-20%健康人口腔有少量真菌的孢子，为了避免假阳性或上呼吸道的污染，应先用清水或3%双氧水含漱数次，取第2口。

源性播散病例应取血、尿、脑脊液等。

KOH制片：镜下可见分隔菌丝和卵圆形发芽孢子。

（3）新技术：半乳糖甘露聚糖曲霉抗原滴度或PCR技术，可用于念珠菌、曲霉菌病的诊断。

ELISA检测：在免疫受损患者中的抗原检测结果令人振奋。

Pastorex 曲霉菌试剂盒，特异性可达90-100%，而敏感性可达26-76%。

Plate LiaR曲霉菌试剂盒，在中性粒细胞减少患者中，敏感性为80-100%，特异性＞90%。

因血清中半乳甘露聚糖为暂时性，建议每周检测两次。

6.2对标本来源及检测结果的分析判断：痰、尿、便涂片找真菌：有菌丝(假菌丝、真菌丝)：说明致病真菌处于繁殖期、活动期→真菌感染，开始治疗。

未见菌丝：表明真菌处于静息状态→带菌者(根据症状、是否存在高危因素及其程度再酌情给予经验性治疗。

根据一次痰真菌阳性结果即确诊并用抗真菌治疗是不可取的！培养：致病性真菌(+) 确诊真菌感染，条件致病性真菌培养(+)，按标本部位判断如下①密闭体腔如胸液、组织、血培养(+)诊断真菌感染。

②痰、咽拭子等开放部位(+) , 如为多次同一部位分离出同一菌种，且菌落数量较多即诊断真菌感染。

镜检+培养更有助诊断。

血培养或无菌组织活检(+) →诊断最可靠！6.3重要脏器的CT扫描1.肺CT表现：a.肺念珠菌病,弥散性微结节样损害, 晕环征。

b.肺曲霉病：孤立性, 周边有低密度带的圆形较大损害区, 此特征性图象称为晕环征(halo sign). 后期特征为原病灶增大, 部分出现新月形空泡征(air rescentsign)和/或偏心的镰刀状空泡征。

c.肝、脾: 呈多发性低密度区,可在CT导向下穿刺活检以确诊。

d.脑: 呈点状或脓肿样低密度区. 区域中央为环状，对照加强像, 周围是低密度水肿区. 脑曲霉病常伴发付鼻窦破坏图象。

在肺、肝、脾、脑CT扫描的基础上，对照加强型CT，可区分真菌类型。

虽然无特异性的症状,但或多或少存在某些可能有价值的临床情况。

6.4具有诊断价值的线索：1.发热（80%,）2.白细胞升高（50%）。

3.多种抗生素治疗体温不降，症状不见好反而加重4.一般不立即出现危重病情或感染性休克。