见证取样资料(模版)范文

附件一

建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单建设单位全称：

根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建设工程消防监督管理规定》、《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》和《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规、规范要求，本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验，现将有关事项告知如下：

一、你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。施工过程中应在监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证取样检验。对隐蔽工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。现场进行阻燃处理、喷涂、安装作业的施工，应在相应的施工作业完成后进行抽样检验。

二、见证取样应按照规定的样品规格和数量随机抽取，将样品当场封装，并加贴见证取样封条；同时应详细填写《建筑装修装饰和外保温材料见证取样单》，对所取样品的使用部位、样品批次、规格等进行记录，建设或监理、施工单位须在取样单和封条上加盖印章，有关人员签字确认。

三、见证取样结束后，建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构委托检验，并确保样品的运输安全和包装的完整性。建设、监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责，并承担相应的法律责任。

四、建设或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交《建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单》、《建筑装修装饰和外保温材料见证取样单》及《送样委托书》。《送样委托书》应明确具体事务和送样人员身份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。

五、公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文件和现场实际使用防火材料的一致性，对有疑义的防火材料进行监督检查，对发现的违法行为依法处理。

年月日

（公安机关消防机构公章）

建设单位全称：

你单位工程名称（项目）的防火设计中所采用的下列装修装饰材料，根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》、《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等应进行见证取（抽）样检验。特此告知：

装修装饰部位材料名称

样品

数量

燃烧性能

等级要求

取样

规格

顶棚①玻璃棉板□②矿棉板□③岩棉板□④石膏板□⑤不燃无机复合板□⑥铝塑复合板□⑦泡沫夹芯板材□⑧防火处理的木质材料□⑨其他□

电气电缆

套管类塑

料材料

PVC电线电缆套管√其他□例：1米B1

墙面①护墙板□②装饰板□③纸面石膏板√④墙纸□⑤

经阻燃处理的板材□⑥其他□

例：14块B1(B)

地面①地毯√②地板□③高分子材料□④其他□例：2平方

米

B1（C）级

房间隔断①护墙板□②装饰板□③玻璃棉板□④矿棉板□⑤岩棉板□⑥石膏板□⑦不燃无机复合板□⑧不燃墙板□⑨防火处理的木质材料□⑩其他□

风管及内保温材料橡塑保温材料□②硬泡沫塑料□③玻璃钢风管□④其他□

装饰织物①窗帘布□②幕布□③沙发布□④装饰布□⑤墙布□⑥阻燃处理的装饰织物⑦其他□

固定

家俱①固定家具面板□②阻燃处理的木材□③其他□

民用建筑外墙装饰及保温材料①保温、装饰一体化外墙板□②岩棉防火板□③、

矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料□④挤塑聚苯乙

烯保温板□⑤模塑聚苯乙烯保温板√⑥金属面聚苯

夹芯板□⑦金属面硬质聚氨酯夹芯板□⑧树脂岩棉

板□⑨水泥聚苯板□⑩其他□。

例：

1200*600

16块

B1（C）

其他防火材料①现场使用的阻燃剂□②现场使用的防火涂料□③防火封堵材料□④其他□

注：1、请在选用的材料名称后□内打√；

2、同一部位选用多种材料的，请在“样品数量”栏内填上材料名称序号及样品数量；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内注明选用材料的燃烧性能要求；

3、取样应在材料到达施工现场或材料进行防火阻燃处理后进行，样品规格请参照《建筑装修装饰和外保温材料见证取（抽）样分类表》制作；

4、见证取样检验必须委托具备相应资质的检验机构检验；

5、申报工程验收时应将此单与检验机构出具的《检验报告》一并交至公安机关消防机构；

6、实际施工过程中如对已审核的设计方案或采用的材料进行变更，需另行报经原工程防火设计审核的公安机关消防机构备案，并另行填报本“告知单”。

第1联公安机关消防机构留存 / 第2联建设单位留存 / 第3联随样交检验机构建筑装修装饰和外保温材料防火性能见证取样单

2

3

第1联 施工单位留存/ 第2联 建设单位留存/ 第3联 随样交检验机构/ 第4联 交当地消防机构存档

委托单位 建设单位或施工单位全称（例XX 网吧） 通讯地址 X 市X 区X 街X 号 邮政编码 XX 联

系

人 委托人姓名

联系电话 手机号

建设单位 XX （XX 网吧） 通讯地址 X 市X 区X 街X 号

工程名称 XX （XX 网吧内装修） 工程地址 X 市X 区X 街X 号 取抽样日期 X 年X 月X 日 送样期限

监理单位名

称及见证人 签名 X X 建设单位名称及见证人签 名 X X 施工单位取 样人员签名

X X

施工单位

（盖 章）

年 月 日

样 品 信 息

1

样品名称 例：PVC 电线电缆套管 取样部位 墙壁 样品规格 数

量

1米 直径20mm

燃烧等级 B1级

生产单位 XX （单位全称） 生产日期 X 年X 月X 日 样品商标

备

注 白色线管

2

样品名称 例：地毯

取样部位 地面 样品规格数

量

2平方米

燃烧等级 B1(C)级 生产单位 XX （单位全称） 生产日期 X 年X 月X 日 样品商标

备

注 X 色地毯

3

样品名称 纸面石膏板 取样部位 顶棚 样品规格数

量

1500mm*1000mm 4块 1500mm*500mm 4块 250mm*90mm 6块

燃烧等级 B1（B ）级 生产单位 XX （单位全称） 生产日期 XX 样品商标

备

注 X 色纸面，厚约 mm

4

样品名称 例：绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料

取样部位 外墙 样品规格 1200mm*600mm 16块 燃烧等级 B1（C ）级 生产单位 XX 生产日期 XX

样品商标

备

注 白色板材，厚约 mm

备注：

建筑装修装饰和民用建筑外保温材料防火性能见证取（抽）样检验封条

见

证

取

样

抽

样

封

条

施工单位人员签名:

建设单位人员签名:

监理单位人员签名:

年月日

(监理单位或建设单位盖章)

4

送样委托书

河北省消防产品质量检验站（检验机构）：

根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建设工程消防监督管理规定》、《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》和《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规和国家工程建设技术标准要求，现委托我单位XX

同志（身份证号：X X ）前往贵单位办理防火材料见证取样检验事宜，请予接洽。

法定代表人签字：XX

建设单位或监理单位（盖章）

年月日

1.后附委托人身份证复印件

2.现场办理手续可以现场刷卡，邮寄样品邮寄前汇款，将小票复印件与样品资料一起邮寄并写清楚发票开票单位、联系人姓名、电话、回邮地址

检验委托协议书

HBJ/BG-06-01

5

协议书编号：

委托单位名称XX

地址XX

电话XX 邮政编码XX

工程名称XX 取样单位施工单位全称

检验类别受理人《检验报告》收取方式自取□邮寄□

委托方承诺

委托方对向承检方提供的一切资料、数

据、实物的真实性负责，对贵检测机构的公正

性充分信任，对所需要的检验费用认可并保证

支付。

承检

方承

诺

严格执行国家的各项法律、法规和规定，严格遵

守本检测站工作程序，正确执行标准等技术规范。确

保检测结果的公正、科学、准确，对客户的技术资料

和数据严格保密，维护客户利益。

序号样品名称样品规格检验性能等级费用（元）1 例PVC电线电缆套管1米直径20mm B1 1530

2

3

4

5

6

7

8

取件日期年月日检测费用合计（元）1530

备注

委托方：（盖章、签字）承检方：（盖章或签字）

年月日

河北省消防产品质量检验站地址：石家庄市新华区国泰街48号

联系电话：0311- 邮政编码：

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