功能性肠病

功能性肠病（一）北京协和医院 宋志强 方秀才

功能性肠病（functional bowel disease，FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病五类，我们将分两期对此进行解读。 肠易激综合征 IBS是一种常见的功能性肠病，具有排便异常的特征，腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变。IBS在世界范围内普遍存在，患者症状迁延起伏，是一个重要的公共卫生问题。 IBS诊断 IBS的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准） 反复发作的腹痛或腹部不适（腹部不适为难以用疼痛来形容的不适感），最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： a 排便后症状改善； b 发作时伴有排便频率的改变； c 发作时伴粪便性状（外观）改变。 罗马Ⅲ标准强调IBS的首发症状须出现在诊断前至少6个月，且近3个月中每月至少3天有症状，旨在将慢性功能性肠病与一过性的肠道症状区别开，并强调需要对患者目前疾病的活动性进行处理。 鉴于IBS症状的发作性，罗马Ⅲ标准特别强调，在IBS的病理生理研究和临床药物试验中，对受试者的筛选要更加严格，应将腹痛或腹部不适的频率设定为每周至少2天。与其他功能性胃肠病患者一样，常规相关检查并未发现其存在能够解释IBS症状的结构或生化方面的异常。 IBS患者临床表现差异很大，排便异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。以往的分型标准较为复杂。罗马Ⅲ专家委员会根据已有的研究资料，充分考虑到分型标准在实际应用中的可操作性，将分型标准简化为仅根据粪便性状来分型，粪便性状可参考布里斯托（Bristol）粪便性状量表（图1），其中1型和2型界定为便秘，6型和7型界定为腹泻。粪便性状反映了肠道传输时间。 根据表1的描述可将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U），并建议用交替型IBS（IBS-A）来特指腹泻型和便秘型亚型随时间而转换的患者。 罗马Ⅲ中还使用了一个清晰的二维图表示分型标准（图2）。IBS症状具有一定的特征性，即腹痛/腹部不适与排便相关。一般来说，通过仔细的病史询问和细致的系统体检可作出拟诊。中国《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》（2007，长沙）指出，当发现报警征象，如发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。此外，对被诊断的IBS患者要随诊。 IBS治疗 IBS发病机制尚未完全阐明，考虑与肠道动力改变、内脏感觉高敏、脑－肠调节功能异常、遗传和环境因素、感染后遗留的轻微炎症以及社会心理障碍等机制有关。治疗主要包括以下手段。 1. 一般措施 向患者和家属解释病情，进行健康宣教（饮食、生活方式和运动等），避免诱发和加重病情的因素。 2. 药物 目前可供选用的药物针对主要症状或症状群，如洛哌丁胺、膳食纤维制剂、乳果糖、聚乙二醇、平滑肌松弛剂（如匹维溴铵和曲美布汀等）、益生菌等。选择性5羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂阿洛司琼可减轻女性IBS-D患者的疼痛、排便急迫感。5-HT4受体部分激动剂替加色罗可缓解女性IBS-C患者的疼痛，改善排便，但因药物安全性问题已被限制使用。 3. 精神心理异常治疗 三环类抗抑郁药有时对缓解腹痛有效，特别是对伴有精神心理障碍的患者。帕罗西汀可改善患者的生活质量。 4. 其他治疗 如中医药等。

图1 Bristol粪便性状量表

图2 IBS分型标准二维图 表1 IBS的分型

便秘型IBS（IBS-C） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 糊状便或水样便<25% 腹泻型IBS（IBS-D） 至少25%的所排粪便为糊状便或水样 便，硬便或干球便<25% 混合型IBS（IBS-M） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 至少25%为糊状便或水样便 不定型IBS（IBS-U） 粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D 或M的标准 功能性腹泻 功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便，即Bristol粪便分型中的6型或7型），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。患者缺乏能够解释腹泻症状的器质性病因，也不符合IBS的诊断标准。在亚洲，约4.5%的人患功能性腹泻。 功能性腹泻的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准） 至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。 诊断标准之所以以粪便性状为衡量腹泻的依据，这是因为大部分人认为腹泻是指排糊状便或水样便，而便次和排便急迫对衡量腹泻可靠性有限。 腹泻可由多种胃肠道疾病所致，临床诊断应当从仔细询问病史开始。结合Bristol粪便性状量表可帮助了解患者的排便习惯。报警征象包括体重下降、夜间腹泻、里急后重、近期使用抗生素、便血、腹泻量较大（>250 ml/d）、结直肠肿瘤家族史以及体检有异常发现。对有报警征象的患者应进一步检查。 功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。 1. 一般治疗 病情解释，健康宣教。 2. 饮食调整 建议避免进食麦麸、蔬菜和水果纤维等有导泻作用的食物，避免服用可能加重腹泻的药物。 3. 药物治疗 阿片类药物是主要的药物，如洛哌丁胺疗效较好。考来烯胺可结合胆汁酸，改善胆汁酸吸收不良。某些精神类药物具有轻度引起便秘的作用，提示可能对功能性腹泻有效。 反复腹痛腹泻2年一例 北京协和医院 吴欢 孙晓红 患者，女，36岁，反复腹痛、腹泻2年。2006年10月起无明显诱因出现腹泻，大便3～6次/日，糊状，时有黏液，无脓血。症状与进食有关，多在餐后半小时内出现。排便前左下腹痛，排便后缓解。服用苯丁哌胺，大便减至1次/日，成形，停药后腹泻再现，并有餐后上腹饱胀、烧心。近4个月腹痛加重，体重下降10 kg。 2007年胃镜检查示浅表性胃炎，结肠镜示乙状结肠小息肉，直径5 mm，息肉被切除，病理检查为慢性炎症。 患病后患者情绪差，入睡困难，每晚睡眠4小时。 查体一般情况可，消瘦，锁骨上淋巴结不大。左下腹可触及肠管，有轻触痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。 诊断：肠易激综合征（腹泻型），功能性消化不良，睡眠障碍 血常规白细胞 3.6×109/L，红细胞3.94 ×1012/L， 血红蛋白105 g/L，血小板 291×109/L。尿常规正常。便常规（+），便潜血（+），苏丹Ⅲ染色（－）。 给予患者枯草杆菌·肠球菌二联活菌肠溶胶囊500 mg tid，2周，自觉症状无明显好转，大便2～3次/日，不成形。加用匹维溴铵50 mg tid，艾司唑仑1 mg qn。2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻，腹泻好转，大便2～4次/日，成形便或糊便。 4周后随访腹泻加重，糊便，4～5次/日；烧心、上腹胀明显。患者对疾病恐惧。睡眠差，早醒，醒后不易入睡，醒来即有便意，伴排便不尽感。 进一步检查结果为，直肠肛门测压示最大静息压、最大缩榨压低于正常，最初感觉、持续便意感存在异常（较正常值低）。24 h胃肠通过试验结果为排出50%，提示肠道通过加快。饮水试验显示，阈值饮水量为200 ml（340～630 ml），饱足饮水量为500 ml (780～1140 ml)，提示患者胃容受功能受损。患者焦虑评分 65分，抑郁评分 73分（正常值<50分）。 检查结果提示患者胃肠感觉、动力功能异常，且伴明显抑郁、焦虑。加用劳拉西泮 0.25 mg bid，帕罗西汀10 mg qd，1周后加至20 mg qd。 4周后症状基本消失，腹泻基本缓解，情绪、睡眠好转，体重增加2 kg。 点评 这是一例典型的肠易激综合征重叠功能性消化不良的病例，我们可从中看出，功能性胃肠疾病给患者带来极大痛苦，精神心理因素对患者胃肠道症状和治疗效果均有影响。 对严重的功能性胃肠病患者，可进行相应的检查，了解患者可能存在的病理生理异常，帮助其理解疾病发生的原因。在诊治中，还要关注与解决患者同时存在的精神心理异常。 （方秀才）

功能性肠病（二）北京大学第三医院 北京协和医院 宋志强 方秀才

功能性肠病（FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病，4月9日D2版对IBS和功能性腹泻进行了解读，本版就功能性便秘与功能性腹胀进行解读。还有一种FBD被称为非特异性功能性肠病，主要是指患者肠道症状达不到前面任何一个综合征诊断标准的FBD。 功能性便秘 功能性便秘是一种常见的功能性肠病，表现为持续排便费力、排便次数少、排便不尽感、大便干硬等。患者缺乏能够解释便秘症状的器质性病因，也不符合肠易激综合征的诊断标准。便秘在西方人群中的患病率高达27%，以女性和非白种人常见。我国慢性便秘的患病率为6%～20%，其中大部分为功能性便秘。 功能性便秘的诊断标准 1.必须包括下列2项或2项以上： （1）至少25%的排便感到费力； （2）至少25%的排便为干球便或硬便； （3）至少25%的排便有不尽感； （3）至少25%的排便有肛门直肠梗阻或堵塞感； （4）至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持等）； （5）每周排便少于3次。 2.不用泻剂时很少出现稀便。 3.不符合IBS的诊断标准。 诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。 病史和查体能为便秘患者的临床评估提供最有诊断价值的信息。《中国慢性便秘诊治指南》（2007年，扬州）中强调，由于患者对便秘的理解差异很大，医生问诊时不要笼统询问“您是否有便秘？”，而应特别注意便秘症状的特点(便意、便次、排便费力及粪便性状等)、伴随症状、基础疾病、药物因素以及有无警报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等。这正是对罗马Ⅲ－功能性便秘诊断标准最充分的理解。 肛门直肠指检简易、方便，对便秘患者进行常规肛门直肠指诊可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。大便常规和潜血试验应作为便秘患者的常规检查。即使对符合功能性便秘诊断的患者，也要注意排除其他导致便秘的原因。 对年龄＞40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查和结肠镜、影像学检查，以明确是否存在器质性疾病。警报征象包括便血、大便潜血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。 对功能性便秘患者，应尽可能了解、确定患者的病理生理学亚型（慢传输、排便障碍），以便有针对性地给予治疗。罗马Ⅲ标准已明确将功能性便秘中的出口梗阻型归入功能性肛门直肠病，称之为功能性排便障碍，我们将在以后为大家解读。可使用不透X线标志物法、核素法测定胃肠传输时间（主要是结肠传输时间）。排便造影、肛门直肠测压、球囊逼出试验（图）以及肌电图等检查有助于功能性排便障碍的确定。 功能性便秘的发病机制 功能性便秘的发病机制尚未完全阐明，主要包括：① 结肠传输减慢 可能与结肠动力功能异常、自主神经功能异常、Cajal间质细胞减少以及结肠内分泌细胞减少等有关；② 功能性排便障碍 试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分松弛或排便推进力不够，这些异常通常与排便费力、排便不尽或需要协助排便等症状有关。有时两种机制可以同时存在。部分功能性便秘患者还存在精神心理异常。 功能性便秘的治疗 ①一般措施 病情解释，健康宣教，如规律排便、多饮水、多进行体育运动等。② 补充纤维素和容积性泻剂 如麦麸、全谷类食物、含可溶性纤维的容积性泻剂（如欧车前）、甲基纤维素等。③ 渗透性泻剂 包括不吸收的糖类（如乳果糖、甘露醇等）和盐类泻剂（如磷酸氢二钠、硫酸镁等）。④ 聚乙二醇 不被肠道吸收，安全性好，有充分的证据支持其用于便秘的治疗。⑤ 刺激性泻剂 如酚酞、番泻叶等，不建议长期大量使用。⑥ 灌肠剂 可以刺激直肠引起排便，较适合排便障碍型患者。⑦ 促动力剂 5羟色胺（5-HT）4受体部分激动剂，如替加色罗能刺激肠道的蠕动反射，加快胃肠传输，对慢性便秘患者的疗效优于安慰剂，但由于药物安全性问题已撤出市场。其他药物，如米索前列醇、大环内酯类抗生素、莫沙必利和甲氧氯普胺等疗效尚未被证实。⑧ 手术治疗 结肠切除术只限于病情严重、经正规的非手术治疗无效、且患者结肠以上胃肠道功能正常者。