麻醉科每月质控报告表
医院医疗质量检查表(麻醉科)
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价：
质控员签字：
年 月 日
科主任签字：
年 月 日
检查人员：
年 月 日
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)
（1）进入麻醉复苏室例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数
不变□ 升高□ 降低□
5. 麻醉非预期的相关事件例数：
不变□ 升高□ 降低□
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
不变□ 升高□ 降低□
14.严重麻醉并发症发生
不变□ 升高□ 降低□
15.麻醉记录单书写合格
不变□ 升高□ 降低□
16.麻醉技术操作合格
不变□ 升高□ 降低□
17.抢救设备完好
不变□ 升高□ 降低□
18.麻醉机性能完好
不变□ 升高□ 降低□
19.消毒灭菌合格
不变□ 升高□ 降低□
20பைடு நூலகம்三基”考核合格
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）门诊患者例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）住院患者例数
其中：手术后镇痛
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：
不变□ 升高□ 降低□
复苏成功例数
不变□ 升高□ 降低□
4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）ASA-Ⅱ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（3）ASA-Ⅲ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
麻醉科各类电子质控登记表照片
麻醉科各类电子登记表格图片
麻醉科质控登记表（电子病历系统版）
【麻醉科质控登记表介绍：】
麻醉科质控登记表登记了《麻醉术前访视记录及麻醉计划单》内容及时间，内容可以直接点击进入查看（其他登记内容亦同）；《麻醉知情同意书》内容及时间；《麻醉记录二》内容及时间；《麻醉术后访视记录》内容及时间；还有麻醉病历质控分级以及病历缺陷的具体内容登记；还有各类麻醉的百分比统计数据，以及质控分级的统计数据。
原来的麻醉质控登记表是在麻醉管理系统中，因录入信息太少而改成现在的版本。
麻醉科各类电子登记表格图片
麻醉科质控数据库
【麻醉科质控数据库（电子版）介绍：】
麻醉科质控数据库（电子版）是采用电脑自动读取链接统计的方式生成的一张表格，减少了麻醉质控的工作量；同时统计内容也更加全面、准确；
统计的主要内容有ASA分级、麻醉效果评级、麻醉变更、是否危重病人。
是否死亡病例、麻醉苏醒评分、麻醉失败、麻醉意外、麻醉并发症、麻醉不良事件、以及麻醉质控分级；此表还在进一步的完善中。
麻醉效果评级8月份以前评定标准为“优、良、一般、差”，采取的是手工统计与抽查相结合的方式分析，数据量大，工作量太大，无法统计；8月份以后评定标准改成I、II、III、iv级，但因为系统的问题没有解决，暂时也无法统计，只能手工统计。
麻醉科科室质控查检表
科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核 科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估 与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据 麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控 手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整 转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中
职能部门监督检查(麻醉)
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
3-10月份术前麻醉访视率比较分析
3月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（4月）
4月份麻醉记录单书写合格率比较分析
5月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（6月）
6月份麻醉记录单书写合格率比较分析
7月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（8月）
总结
经过整改，麻醉记录单的书写越来越规范，合格率也不断提高，基本符合二甲医院对此的要求，当然科室仍然需要把整改措施细化，落实到位，力争保持麻醉记录单合格率100%，达到A级标准。
麻醉科质量安全工作会议记录
时间：1-24
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：
内容：
一.上月工作任务完成情况：麻醉记录单书写，麻醉总结，术后访视单书写比上月规范。
二.本月质控指标：
三存在问题及原因分析：
1违反麻醉操作常规：入室患者未开放静脉就开始做硬膜外穿刺，尤其是肛肠科病人，原因后面做重点问题分析。
2麻醉期间脱岗串门:原因：（1）少数麻醉医生麻醉安全意识淡漠（2）认为非全麻，小手术，年轻患者生命体征稳定
四不良事件：无
五上级检查反馈：麻醉术后访视过于简单
六存在的重点问题PDCA：本月未开放静脉就实施硬膜外穿刺22例。
未开放静脉就实施硬膜外穿刺主要原因
巡回护士忙同时
拟定对策:
1 加强麻醉安全教育
2 加强麻醉操作常规培训
3与手术室护士长沟通尽量做到一个护士巡回一个手术间。
麻醉科工作完成及质控月报表
三．质控工作小结：（包括工作建议，对医技、行政、后勤工作意见）
科室质控员签名：
填表上报时间：二O一年月日
包括工网92tocom您的在线图书馆
二０一年月
一．手术情况：
手术总例次：其中骨科手术例次:外科手术例次:妇产科手术例次:
插管全麻：硬膜外麻：臂丛麻醉：腰硬联合麻醉：
二．质控工作：
1．术前访视查房次数：术后访视次数：
2．插管全麻病例环节质量评价例数：优：例，良：例，丙：例
3．麻醉意外病例：例次：原因：科内是否讨论：
4．医疗纠纷事故及中度以上缺陷病例：例次，科内是否讨论：讨论时间：
5．输液反应例次：处理结ห้องสมุดไป่ตู้：输血反应例次：处理结果：
6．参与术前评估例次：
7．病人投诉：
麻醉质控记录
麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。
一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。
麻醉质控自查表最新文档
接获部门检查通知时，质控员能够积极进行对接工作,将《医疗质量管理与持续改进记录本》及相关资料按要求准备妥当。
2
年度质控整体方案制定情况
2分
年度质控计划、实施方案、医疗质量指标控制等，制定完善措施得当。
3
月度质控计划完成情况
30分
按照要求每月5号前根据上报质控中心本月质控主题，按时召开质控会议，并组织科室进行本主题自查活动，有完善记录，可根据医务处/门诊部及质控中心反馈要求进行积极整改。
4
汇总数据，上报总结
3分
每月认真进行医疗工作小结,半年度及年度科运用质量管理工具（鱼骨图、柱状图、圆饼图等）进行分析。
5
病历质控
15分
按照《住院病历质量考核评分标准》抽查病历；查看出院病历归档情况.
6
不良事件监测及报告
20分
全面监测科室不良事件,包括药品不良反应、医疗器械不良事件监测等,按照质控中心要求协助后续追踪。
1
患者转入、转出专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录
3
准确记录患者转入、转出麻醉复苏室的时间
1
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
过程(35分)
业务管理
真实、准确、完整记录患者的监护和治疗处置过程
1
对患者进行访视，有记录
1
仪器设备专人管理，有保养和维修记录
1
麻醉药品专人管理，符合规范要求
1
质量管理
受检科室：病历号及检查结果
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结构(9分)
制度职责
有麻醉复苏室护理工作制度
1
有麻醉复苏室护理工作流程
麻醉科医疗文书质控
麻醉知情同意书
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉知情同意书Байду номын сангаас
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
原因分析 改进措施
5、麻醉记录单书写规范（参考《河南省南省麻醉记录单书写质量评分标准）
6、术后随访单（必须随访，及时填写、术后镇痛效果）
7、全身麻醉可视喉镜辅助插管要进行备注（困难气道）
8、其他（有创血压监测，及条码，中心静脉穿刺，术中体表加热）等
一级质控活动.医疗文书质量
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉科病历质量一级质控
月份 时间：
检查人
质控项目：
1、术前风险评估表（重点ASA分级，气道评估，心肺评估。评分大于1分的参与术前讨论。）
2、术前签字（日期具体到分钟， 患者或代理人知情同意、包括麻醉方式、变更麻醉计划要提前告知）
3、术前会诊（病历与会诊内容相符。术前各项检查化验，日常用药是否一致）
4、安全检查 进行情况（三方安全核查）
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麻醉科每月质控报告表日期: ______月份: _____
指标手术室 A 手术室 B 手术室 C
麻醉开始时间（平均）
麻醉结束时间（平均）
深度监测（%）
镇痛监测（%）
无效麻醉事件（次）
术中镇痛不足事件（次）
恢复时间（平均）
说明：
1. 指标：列出所监测的各项指标。
2. 手术室：列出麻醉科管辖的各个手术室。
3. 麻醉开始时间：记录麻醉开始的平均时间。
4. 麻醉结束时间：记录麻醉结束的平均时间。
5. 深度监测：记录深度监测达标的百分比。
6. 镇痛监测：记录镇痛监测达标的百分比。
7. 无效麻醉事件：记录无效麻醉事件的次数。
8. 术中镇痛不足事件：记录术中镇痛不足事件的次数。
9. 恢复时间：记录患者恢复正常状态的平均时间。
本月质控报告总结：
在本月的麻醉工作中，所有指标均达标。
但是，手术室C存在无效麻醉事件的情况，需要加强相关措施，减少无效麻醉的发生
率。
同时，针对术中镇痛不足事件的发生，麻醉科已经提出了相应的改进方案。
未来，麻醉科将会一如既往地秉承安全第一、患者至上的原则，继续提升麻醉工作的质量水平。