市政府办公室关于印发泰兴市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知

市政府办公室关于印发泰兴市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂
行办法的通知
泰政办发…2009‟63号
各乡（镇）人民政府，市各委、办、局、直属单位：
《泰兴市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，希遵照执行。

附件：《泰兴市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》
二○○九年四月二十二日
泰兴市城镇居民基本医疗保险
普通门诊统筹暂行办法
第一条为了进一步提高城镇居民基本医疗保障水平，切实解决群众看病难、看病贵的问题，根据《泰兴市城镇居民基本医疗保险实施办法》（泰政发［2008］63号）制定本办法。

第二条泰兴市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗实行约定式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，以引导参保居民选择基层医疗机构门诊就诊，合理利用医疗资源。

第三条凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，本着“自愿、就近、便捷”的原则选择一家定点医疗机构（市第三人民医院、市肿瘤医院、大生卫生院、市计划生育指导中心）作为本人门诊首诊的医疗机构（以下简称约定医院），并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》。

未成年人可由其监护人选择约定医院，在校学生由所在学校征求家长意见后选择约定医院。

参保人员选择约定医院约期至少一个年度，如要重新选择门诊就诊医院，可于每年办理续保手续时到相应社区或学校办理变更手续，否则，原签约单继续生效。

第四条参保城镇居民在约定医院门诊就医享受以下待遇：
（一）参保城镇居民到约定医院门诊就诊时，免收挂号费和普通门诊诊查费。

（二）参保城镇居民符合医保规定的门诊费用年度内累计在120元以下的由个人支付， 120元以上的费用按实际发生额减去120元后医保基金报销50％，年度内累计报销额为90元。

参保城镇居民按以上规定报销后应由个人支付的费用（含医保规定外的普通门诊费用）医院再按90％优惠收取。

（三）医疗费用报销范围执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》并参照本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付范围等相关规定。

第五条对约定医院门诊统筹费用实行“费用包干”的结算办法。

各约定医院门诊统筹费用年度总包干额＝在校学生及未成年居民签约定点人头数×35元＋其他居民签约定点人头数×40元。

结算年度初经办机构按总包干额的50%划拨给各约定医院。

如结算年度内实际报销额小于总包干额50％的按实际报销额结算，剩余部分结转下年使用。

如结算年度内实际报销额大于总包干额50％小于总包干额的，余额按40%奖励给约定医院。

如结算年度内实际报销额超过总包干额的，超过幅度在20％以内的由医保基金和医院各负担50%，超过20%以上的由约定医院负担。

第六条恶性肿瘤门诊化疗放疗、重症尿毒症及肾功能衰竭透析（包括腹膜透析）、器官移植后抗排药物治疗的参保人员、甲类传染病（霍乱、鼠疫）、狂躁型精神病、精神分裂症等享受规定病种待遇的门诊医疗费用，以及在校学生在参保期间发生的意外伤害门诊费用，仍按原规定执行，不再享受普通门诊统筹报销待遇。

第七条参保城镇居民凭《泰兴市城镇居民医疗保险病历》到约定医院就医，并在约定医院实行前台结算。

约定医
院要认真核实参保居民身份，就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单, 约定医院按结算单收取患者个人自付部分费用。

约定医院通过网络及时将门诊就医信息传至市社会保险管理处（以下简称经办机构），经办机构通过计算机网络审核或进行现场稽查。

第八条约定医院于每月初将上月办理前台结算病人的结算清单、发票及处方进行汇总后报经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金结算范围。

第九条参保人员将本人医保凭证转借给他人冒名就诊的，经办机构将中止其医疗保险门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付。

第十条约定医院及其工作人员有下列行为之一，由医疗保险经办机构追回违反规定的医疗费用，并视情节轻重给予相应处罚直至取消其定点资格：
1、约定医院诊治时未认真校验参保人医保凭证，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；
2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

3、约定医院工作人员与参保人员合伙弄虚作假、套取医保基金的。

第十一条约定医院必须加强对参保患者的服务，坚持因病施治、合理用药、合理检查，不得推诿病人。

第十二条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十三条本办法从2009年7月1日起施行。