病案室各岗位设置要求

岗位1：组长

专业要求：临床医学、病案管理、卫生信息管理专业

学历要求：本科

人事关系：正式或人事代理

职责：1、编码、病案质控、表格管理、5个临床科室归档病案整理

2、病历写袋、归档

3、未及时归档医疗资料整理

4、为病人查住院号

5、病案室的卫生、安全

6、病案回收情况统计

7、无法查找的病历查登记、开证明

7、病案室日常管理

岗位2：副组长

专业要求：临床医学、病案管理、卫生信息管理专业

学历要求：本科

人事关系：正式或人事代理

职责：1、编码、病案质控、表格管理、5个临床科室归档病案整理

2、病历写袋、归档

3、未及时归档医疗资料整理

4、为病人查住院号

5、病案室的卫生、安全

6、病案回收情况统计

7、协助组长对病案室进行日常管理

岗位3—9：病案管理员

专业要求：临床医学、病案管理、卫生信息管理专业

学历要求：本科

人事关系：正式或人事代理

职责：1、编码、病案质控、表格管理、5个临床科室归档病案整理

2、病历写袋、归档

3、未及时归档医疗资料整理

4、为病人查住院号

5、病案室的卫生、安全

6、病案回收情况统计

岗位10：复印员

专业要求：医疗或护理相关专业

学历要求：中专以上

人事关系：正式或人事代理

职责：病历复印、登记、病历邮寄

岗位11、12：库房管理员

专业要求：医疗或护理相关专业

学历要求：中专以上

人事关系：正式或人事代理

职责：1、查病历、找病历、病历回收

2、病历借阅登记、归还消借

3、未及时归档医疗资料整理

4、为病人查住院号

5、病案库房的卫生、安全

病案室岗位职责

病案室主任职责 1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。 2、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。 3、"及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。 4、"负责全院病历的回收、编目检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，医院质量管理委员会汇报工作。 5、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。病案室工作人员职责 1、在科室主任领导下进行工作。 2、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。 3、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码、M编码、E编码要依据国际疾病分类（ICD-9进行编目。 4、负责全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作。 5、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。 6、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。 7、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。 &学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。病历质检医师职责 1、在科主任领导下，负责全院出院病历的质量检查工作，提出改进意见，促

进病历书写质量的提咼。 2、负责科室部分教学工作。 3、负责全院病种质量管理的检查工作。 4、定期向病历质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的质量分析报告。病历质检护士职责 1、在主管职能部门和科主任领导下工作。 2、负责全院出院病历护理部分的质量和质量评定工作。 3、"负责向医院质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的护理病历质量分析报告。病历质检统计员职责 1、负责整理住院病历评分表、病历护理质量评分表，并进行登记汇总，妥善保管。 2、根据病案管理量化标准，计算各科病种质控表得分，并整理登记，汇总和保管。 3、收集病案使用情况、专题随访、常规随访各项数据资料，编制病案室工作月报表。 4、根据各种登记，编制护理质量检查表，病历质检统计月报表，每月日 10前报出。 5、完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询

中医住院病案首页数据填写质量规范暂行

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的

医院病案室区域的规划与布局

医院病案室是住院患者医疗信息收集整理、审核、保存、查阅的空间。病案室的规模，视医院床位数与门诊量而定。标准化病案室的建筑要根据有利于医院临床信息流通的原则进行建设，使病案建设从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。病案室空间规划应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。安排时应充分考虑发展的需要，有机地把病案室各工作间联接一起，根据实用原则进行布局。病案室设置要求病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全，延长病案寿命的基本物质条件。平均每1万份住院病案需用房面积4.0~4.5m2；库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14-24度、相对湿度为45%-60%），自然通风和自然光线充足，绝对不能设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案室载体的侵害，保证病案的完整与安全。条件允许的单位，病案库应配备空调、窗帘、电风扇、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，关闭窗帘；而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。在病案室内，在墙的周边每隔1.5m，设一组强电插座。病案室的分区和装修病案室一般分为病案接收区、病历检查区、病历阅览区、病历保存区。病案接收区：主要功能是接受科室送达的病案，并进行清点，其空间要分为两个部分，送达病历时的清点与接受以后的登记。病案检查区：为医院专家组对全院病历进行检阅检查的区域，空间要大，每个空间可成条形分隔，每个专家要有一个椅位，并有强弱电插座，灯光要符合阅读要求；阅览区：主要供医护人员借阅病历阅读场所，这些场所要有必要的设施，供医护人员及来访人员查阅病历与复印病历。病历讨论室：供专家及工作人员使用，设电话、网络接口各2个，每台电脑配强电插座两组。在墙体适当的位置要做成地柜，用于病历资料的摆放。存放区：可成大空间布局，便于查阅。

病案室主任岗位职责

病案室主任岗位职责 1、在主管院长的领导下，负责对病案室的领导和管理工作，负责管理、检查、协调、指导和监督全院的病案工作。 2、负责制定病案室年度工作计划并组织实施。 3、负责督促本科人员认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。 5、按时（七个工作日内）收回出院（包括死亡）病员全部病案。 6、做好病历的回收、整理、检查、装订、登记、归档和保管。 7、负责病历资料的各种登记、索引和疾病、手术编目工作。 8、严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失，保证病案的供应，并监督检查落实情况。 9、组织全体人员的业务学习，对本科人员的技术考核、定级、晋升、奖惩，提出具体意见。 10、做好病案室的业务建设与管理工作，严格本科室人员的劳动纪律和政治学习。 11、完成领导交给的临时性任务。

病案管理员岗位职责 1、在病案室主任的领导下进行工作。 2、按时（七个工作日内）收回出院（包括死亡）病员全部病案。 3、负责出院病员病案的回收、整理、检查、装订、登记、归档、复印和保管工作。 4、负责病案资料的各种登记、索引和疾病、手术编目工作。 5、负责病案资料输入计算机工作。 6、负责提供临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 7、负责办理经医政部批准的医院之间的病案摘录和外调接待工作。 8对出院病案要逐份进行检查，对首页填写不全或不符合书写要求者，要及时返回限期补齐和改写。 9、配合统计人员做好有关统计资料的提供和整理分析。 10、负责增印病案首页和医疗用表规范化的审核（表式、项目）工作。 11、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

医院信息科病案室中长期发展规划纲要

深圳**医院病案室中长期发展规划纲要 ------2013年一、指导方针质量第一，环节流畅，服务至上，和谐关系，开拓进取，创造效益。二、工作目标 1、积极响应贯彻国家医改政策，人人享有基本医疗卫生服务，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 2、病案运行各个环节及流程均通畅无阻，各种考核指标均稳定达标（三日归档率100%，整理合格率≧95%，装订合格率100%，编码准确率100%，病案保管完好率≧96%，查找病案准确率≧98%，病案供应率 ≧90%，归还率100%，甲级病案率≧95%，丙级病案为零） 3、完全符合我院的现代化建设及管理要求，在我国医改的大趋势下和各个医院快速发展的信息化战役中，占据极为有利的制高点。从而为保证我院永占潮头、立于不败夯实基础。三、工作任务 1、人力资源任务 ①人才是竞争力的根本，离开人才一切都是空谈，要不遗余力在培养人才开发人力资源上下大力气。 ②专业需求：临床医学、病案管理等。 ③人员编制：最少保证3人，满足需要4人。（发达国家医院病床与病案管理人员的配备一般为10～15 : 1 ；我国病床与病案管理人员的合理配比不应少于50 ：1 ；门急诊日均诊疗人次与病案管理人员的配备应不少于100：1），专业技术人员不应少于50% 。 2、基础设施任务：库房建造、科室布局、物质资源得到进一步的保

障；电子病案及无纸化办公建设逐步实现。 3、文化制度任务：制度是骨架，文化是灵魂。既要做到人人知法守法护法、全科制度严明纪律严谨，又要创造一个良好的文化氛围、使每位员工团结互助、爱科如爱家、爱岗敬业、进取学习型氛围浓厚、热心助人，实实在在做到物要整齐、人要精神，打造一个具有先进风貌的名牌科室。 4、激励环境任务：进一步提升工作环境及待遇，使我科全体员工上下一致、凝气聚心、极富战斗力。 5、病案质控任务：包括病案管理质量管理任务和病案书写质量管理任务。 ①病案质控意义重大：没有高质量的质控就没有科学的管理、医疗安全也得不到保障、信息系统虚假短缺、统计失真、分析不准，最终导致决策错误、医院运作不良甚至瘫痪。 ②质控统计意义非凡：病案首页质量反映了科主任的管理质量；病历书写、病程记录的质控统计反映了医疗核心制度的执行情况；检查单的阳性率反映了辅助科室的技术水平和管理质量 ③进一步提升出院病案的内涵质量 ④质控目的：加强医疗质量控制，主动寻求最合理的治疗流程，保证医疗安全和合理费用，如进行病种成本核算，减少住院天数、合理检查，减少诱导性消费，提高工作效率，提高科室管理水平，规范医务人员的医疗行为。消除病案常见缺陷如患方的隐瞒、虚构、遗忘，医方的补录、延迟、修改。保证病案的真实性、系统性、完整性。 6、回收整理任务 ①每天上午到各病房科室巡收前一日出院病人的病案及未收回的老病案，同时收回病人做完检查的检验回报单。

病案室主任岗位职责

病案室主任岗位职责-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

病案管理员岗位职责 1、在病案室主任的领导下进行工作。 2、按时（七个工作日内）收回出院（包括死亡）病员全部病案。 3、负责出院病员病案的回收、整理、检查、装订、登记、归档、复印和保管工作。 4、负责病案资料的各种登记、索引和疾病、手术编目工作。 5、负责病案资料输入计算机工作。 6、负责提供临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 7、负责办理经医政部批准的医院之间的病案摘录和外调接待工作。 8、对出院病案要逐份进行检查，对首页填写不全或不符合书写要求者，要及时返回限期补齐和改写。 9、配合统计人员做好有关统计资料的提供和整理分析。 10、负责增印病案首页和医疗用表规范化的审核（表式、项目）工作。 11、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

病案工作人员岗位职责

病案工作人员岗位职责一、病案质控员医生岗位职责 1.贯彻执行国家、卫生部颁布的有关法律、法规负责有关病案质量管理的法律、法规宣传教育工作。 2.认真执行医院制定的各项病案管理制定河业务操作流程。 3.按照国家河省级卫生行政管理部门制定的《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》和《病案质量控制标准》等有关规定河标准对全院所有出院病历进行质量控制 4.负责对缺陷病历进行登记、统计并通知通知责任医生限期修正，如在限期内未能修改的病历会将其科室、病案姓名、住院号和责任人每月上报医务科。 5.负责按月填写、上报《病案质量通报表》并对当期病案质量情况进行分析和总结提出建议河意见。 6.协助医院病案管理委员会定期开展质量抽查工作及病案管理委员会的其它常规管理工作。 7.负责新装订病历姓名的书写工作。 8.协助病案管理员进行病案资料的借阅供应工作，如遇到医保病案检查、产科病历质量检查等抽查较多病历时，应放下手中的工作与病案室全体人员共同应对检查工作。 9.每月负责一周病历复印工作。 10.完成上级和科室安排的其它临时性工作。二、病案质控员护理岗位职责 1、贯彻执行国家、卫生部颁布的有关法律、法规负责有关病案质量管理的法律、法规宣传教育工作。 2、认真执行医院制定的各项病案管理制度和业务操作流程。 3、负责病案的护理部分质量控制工作参加医疗控制小组河护理部组织定期的检查活动对在案病历的护理质量进行抽查，终末质量进行质控及时总结护理终末质量存在的问题提出相应的整改意见、 4、负责病案的上架工作，协助病案的整理、装订工作。 5、负责新装订病案住院号的打印工作。 6、本岗位是病案首页资料计算机录入的第二责任人，每月最后两天根据病案数量协助编码员完成病案首页录入的部分工作。当编码员不能在岗工作时本岗位顶替其除编码外的其它工作。 7、负责病案室的排班、科室的考勤、奖金表的制表职工假期登记、 8、负责科室物品的请领工作。 9、本岗位是病案收集的第二责任人，当病案管理员不在岗位时负责到临床科室回收病历办理病案借阅供应的第三责任人应协助病案管理员进行病案资料的借阅供应工作，如遇到医保病案检查、产科病历质量检查等抽查较多病历时，应放下手中的工作与病案室全体人员共同应对检查工作。 10、每月负责一周的复印工作。 11、完成医务科河护理部安排的其他临时性工作。三、编码员岗位职责 1、贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律、法规负责有关病案质量管理的法律、法规宣传教育工作。 2、认真执行医院制定的各项病案管理制度和业务操作流程。 3、负责病案首页资料的录入、出院疾病诊断分类编码和手术操作分类编码工作。负责住院部通知的具有错误病案资料的更改，如改姓名并做好登记备查。

病案室建设要求

病案室建设要求 1 库房建设标准化的病案室的建筑设备要根据有利于医院临床信息流通的原则进行场地建设，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。安排时应充分计划到发展的需要，有机地把病案室各工作间联结一起，根据实用原则进行布局。病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。平均每一万份住院病案约需用房面积～2 ;库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～24℃、相对湿度为45%～60%），自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。病案室场地要选择在光线充足，自然通风，空气干燥，库房密闭性能好的房间。病案库配备空调、窗帘、电风扇、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。 2 设备购置病案室的设备同样要结合医院性质、任务、规模、门诊病人量，床位编制等实际设置，以常用设备为原则，逐步地筹划符合现代化管理的要求。常用设备为活动密集架、索引卡片柜、病案传送车、活动人字梯、电子计算机、复印机、自动订书机、装订机及工作运行中消耗性物品等，在条件成熟下考虑缩微设备和多媒

体运行设备购置。病案活动密集架具有节省占地面积，增加库容量，利于防尘、防潮、防火、防虫蛀、防鼠咬;便于查找，省时省力，减少调案与回案的机械磨损，延长病案寿命的优点。 3 系统开发医院成立信息中心，在全院建立局域网络系统，本系统包括住院病人出入院管理系统、财务管理系统、病案首页管理系统、病案统计系统、科技档案管理系统、人事管理系统、质量控制管理系统、门诊管理系统、公费医疗管理系统、药房药库管理系统等多个系统。为高效率地充分利用丰富的病案统计信息资源创造有利条件，现已改变单机工作状态和部门级应用阶段，将储存全部病案录入计算机中，解决重号，彻底摒弃手工操作，医院各系统联网。病案管理系统包括了首页录入、首页修改、查询检索和报表打印。应用本系统时可以直接从其它系统中取得相关数据，完成首页的全部内容，又可将这些数据为其他系统服务，实现数据共享，提高病案资料使用效率，加强科学量化管理，医院各级领导可以利用网络提供的信息，进行调控、决策等活动。面对日积月累的庞大病案库量，保存及使用都很复杂，不能适应当代信息管理要求。光盘病案占用空间少，检索速度快，保存时间长（100年），可利用医院现有的计算机设备和网络设备，阅读光盘。光盘病案是一种全新的病案管理方式，是21世纪病案存储的理想方式，也是我院病案室规范建设的发展方向。

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

病案室建设要求

病案室建设要求集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

病案室建设要求1库房建设标准化的病案室的建筑设备要根据有利于医院临床信息流通的原则进行场地建设，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。安排时应充分计划到发展的需要，有机地把病案室各工作间联结一起，根据实用原则进行布局。病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。平均每一万份住院病案约需用房面积4.0～4.5m2;库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～24℃、相对湿度为45%～60%），自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。病案室场地要选择在光线充足，自然通风，空气干燥，库房密闭性能好的房间。病案库配备空调、窗帘、电风扇、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。 2设备购置

病案室的设备同样要结合医院性质、任务、规模、门诊病人量，床位编制等实际设置，以常用设备为原则，逐步地筹划符合现代化管理的要求。常用设备为活动密集架、索引卡片柜、病案传送车、活动人字梯、电子计算机、复印机、自动订书机、装订机及工作运行中消耗性物品等，在条件成熟下考虑缩微设备和多媒体运行设备购置。病案活动密集架具有节省占地面积，增加库容量，利于防尘、防潮、防火、防虫蛀、防鼠咬;便于查找，省时省力，减少调案与回案的机械磨损，延长病案寿命的优点。 3系统开发医院成立信息中心，在全院建立局域网络系统，本系统包括住院病人出入院管理系统、财务管理系统、病案首页管理系统、病案统计系统、科技档案管理系统、人事管理系统、质量控制管理系统、门诊管理系统、公费医疗管理系统、药房药库管理系统等多个系统。为高效率地充分利用丰富的病案统计信息资源创造有利条件，现已改变单机工作状态和部门级应用阶段，将储存全部病案录入计算机中，解决重号，彻底摒弃手工操作，医院各系统联网。病案管理系统包括了首页录入、首页修改、查询检索和报表打印。应用本系统时可以直接从其它系统中取得相关数据，完成首页的全部内容，又可将这些数据为其他系统服务，实现数据共享，提高病案资料使用效率，加强科学量化管理，医院各级领导可以利用网络提供的信息，进行调控、决策等活动。

病案首页填写要求

病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

病案室工作总结#(精选.)

2017年病案室工作总结在院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，在信息中心全体工作人员的共同努力下，医院病案室全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排，全面地完成了各项工作任务，现总结于下：一．全年业务工作目标完成情况科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了39015份病历的收集、整理、装订、编码、归档上架工作。完成病案复印5486份,电子借阅184份,质控抽查病历2112份。完成临时统计报表520余份、网络直报表82余次、医院工作报表200余份次；加强了统计、医疗管理、病案、中心档案使用等信息分析工作，共写各种分析建议7余份。二．提高科室管理水平进一步完善各项工作制度，以三级医院的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。三．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。最后，我们还将对以下方面的工作进行整改： 1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。 2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。 3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。病案室最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改

病案工作计划及规划

病案计划一、目标为了符合三级医院评审的要求，建立病案首页管理系统，建立计算机信息管理和电子病历，而拟定了此工作计划。二、职责 1、接受、完成医院领导布置的工作任务，协调其他科室的业务和关系。 2、主持病案的人事管理、财务、业务管理的各项工作；建立病案科各项规章制度，制订有关的技术标准，必要时适时修订。 3、监督评估病案室各项工作质量，开发并完善病案服务系统，计算机管理系统；质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级，自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。 4、组织指导病案人员进行业务学习建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率；负责安全防火防盗及监督工作；接受整理组出院数据及病案，逐一核对、登记接受的病案数； 5、浏览病案的整理质量及完整性；打印入库病案号清单，质控交接登记表；通报未收回的病案，监督医生尽快归还病案；做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。做好病案登记工作，并按ICD-10 进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。 6、增强病案信息的有效应用。引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务； 7、加强病案室安全管理，进行病案室改造，进一步符合要求。严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造，符合三甲医院病案室建筑要求，完善功能区域扩大库房面积，建立病案阅览室，病案统计室。 8、完善卫生统计工作。完善以病案为资料统计源的各项统计工作，按照卫生厅报表制度，准确、及时、全面完成各项规定报表，建立职能科室及临床科室反馈信息制度，提供良好的服务。三、检查方法 1.定时查看医院病案资料收集、整理、验收后完整归档工作的工作效率。 2.是否配合、协助科主任做好科室日常的管理工作，如考勤、工时统计、资料文件整理、复印、打印等。 3.查看病案借阅的整理登记及签发表。 4.查看科室的一些外勤工作，如一些对病案复印的申请、申报工作。 6.各小组之间的工作是否配合好。

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

病案室建设及现况报告

病案室建设及现况报告随着医学科学的发展，病案管理工作在医院实行现代化管理中已成为医疗信息的重要组成部份，病案管理的职能也在转变，由过去的病案管理转向卫生信息管理，从单纯为医疗、科研、教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理及预防等方面服务。为了适应现代医院标准化、规范化、系列化、实现档案库房现代化，适应当前科技信息的发展和病案管理职能的转变，能在有限的空间和经济条件下，多保存有价值的病案，就必须充实病案库建筑面积，档案处理现代化，档案装置现代化，加强病案现代化管理;利用计算机管理代替一系列的手工操作，建立病案室计算机小网络，大量病案资料一次输入，交叉使用，完善病案管理软件，逐步实现全院计算机联网、全国联网乃至国际联网，真正达到资源共享、信息共享;用病案管理的先进设备、手段、技术及先进理论指导医院管理。虽然近年来增加了顶楼的病案库以及把病历复印工作承包出去，但贮存日趋增多的病案以及对病历的收缴、质控、装订、输机、上架、借阅等工作已显得力不从心。针对病案室建设方面存在的问题，用发展的长远目光对病案室未来发展进行规范化建设，包括房舍、设备、人员三大方面的建设。一、库房面积及容量房舍要根据有利于医院临床信息流通的原则进行选择性建设存

放，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应医院病案管理发展需求。标准化病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。病历存储实际占用面积计算，每一万份住院病历约需用房面积4.0～4.5m 2（不包括存放设施占用面积）。库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～24℃、相对湿度为45%～60%），自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。我院从建院以来病历共计九万余本，四楼病历储存室加上楼顶临时储存室可使用面积约有50平方左右。目前四楼病案室使用的是密集型档案柜，顶楼是固定型档案架。密集型档案柜一共八组，每组正反两面，每面六层，每层可容纳750-800份病历。照此计算，四楼共可存放七万余份病历，相当于目前四年的病历数量。按照二甲标准还需要有两年的存放空间（即空档案柜）。固定型档案架有15个左右，但是由于面积有限，摆放不开。根据我院近五年发展统计计算：2008年全年病历8963本，较上年同期增长25.85%；2009年全年病历10795本，较上年同期增长20.44%；2010年全年病历14377本，同期增长33.18%；2011年全年病历16154本，较上年同期增长12.36%，2012年16797本，较上年同期增长3.98%；按最低增长率2011年和2012年计算，平

病案首页填写规范范例

病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。基本要求 1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。

新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。婚姻规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。注意：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况。入院途径规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。注意：查阅病历核准真实的入院途径。注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院。其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。入/出院时间与实际住院天数规范要求：入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。注意：首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。门（急）诊诊断要求：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

医院工作人员分工及岗位职责

中医院工作人员分工及岗位职责一、书记职责： 1.负责各项党的组织、宣传、抗战、纪律检查、政治工作。组织实施并定期总结、记录在案、存档。 2.带头发扬党的优良传统和作风，制定党支部的工作计划，检查支部决议的贯彻执行情况。 3.组织党员定期学习、从思想、工作、学习情况，对党员进行管理教育。发挥党员在单位所处的模范作用。 4.负责单位的医教工作，制定每月一次的党性和业务学习计划。 5.自觉接受群众的监督、考评。在每月一次的例会上对前期所做的工作（业务学习、党性工作）予以归纳总结，并对下步工作作出按期部署。二、院长职责： 1.在上级部门的领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、人事、财务和总务等工作。 2.领导制定本院工作计划、按期部署、检查、总结工作。并向领导机关汇报。 3.实行院科两级管理制度，直接管理副院长和各科主任。不直接面对科室其他人员的工作处理。特殊事因，通过院务会另行处理。 4.教育全院职工树立全心全意为人民服务的思想和良好医德。改进医疗作风和工作作风，改善服务态度、督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行。严防差错事故的发生。 5.根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升工作。保证全院职工的工资和福利待遇。 6.以身作则，自觉接受群众的监督、考评。 7.每次例会上对前期工作的总结、及下一步工作的重点部署。保证医院各科的正

常运转。三、业务院长职责： 1.在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技工作。 2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 3.深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导危重病员的会诊、抢救工作。定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。 4.负责组织全院医务人员的业务技术学习，并在每次例会上对前期医疗工作进行总结及下一步工作的部署。 5.自觉接受全院职工的监督、考评，积极配合院长、书记的各项工作安排，起到模范带头作用。四、行政副院长职责：（兼出纳工作） 1.在院长领导下，分管全院行政和总务工作。 2.负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。 3.负责全院治安、保卫、水、电、暖。 4.负责基建、经济以及医院财产物资的管理工作。 5.负责全院清洁卫生和绿化工作。 6.负责全院车辆摆放。 7.参加上级有关行政部门的各种会议并下达各种会议精神。 8.自觉接受群众的监督、考评。每次例会上，对前期工作进行总结，并拟定下期工作做计划安排。 9.保证后勤人员在岗情况，满足一线工作及科室的工作需求。负责办公器具及设备的维修联系。 10.负责安排社会及医疗的义诊及下乡活动。 11.按时、按期规范的完成出纳本职工作。

病案室三年发展规划建设要求2

病案室三年发展规划建设要求 1 库房建设标准化的病案室的建筑设备要根据有利于医院临床信息流通的原则进行场地建设，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。(增加几间房间) 安排时应充分计划到发展的需要，有机地把病案室各工作间联结一起，根据实用原则进行布局。病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。平均每一万份住院病案约需用房面积4.0～4.5m 2;库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～24℃、相对湿度为45%～60%），自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。病案室场地要选择在光线充足，自然通风，空气干燥，库房密闭性能好的房间。病案库配备空调、窗帘、电风扇、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。(增加基础设施，改善病历储存环境)

2 设备购置病案室的设备同样要结合医院性质、任务、规模、门诊病人量，床位编制等实际设置，以常用设备为原则，逐步地筹划符合现代化管理的要求。常用设备为活动密集架、索引卡片柜、病案传送车、活动人字梯、电子计算机、复印机、自动订书机、装订机及工作运行中消耗性物品等，在条件成熟下考虑缩微设备和多媒体运行设备购置。病案活动密集架具有节省占地面积，增加库容量，利于防尘、防潮、防火、防虫蛀、防鼠咬;便于查找，省时省力，减少调案与回案的机械磨损，延长病案寿命的优点。(增加基础设施，改善病历储存环境) 3 系统开发医院成立信息中心，在全院建立局域网络系统，本系统包括住院病人出入院管理系统、财务管理系统、病案首页管理系统、病案统计系统、科技档案管理系统、人事管理系统、质量控制管理系统、门诊管理系统、公费医疗管理系统、药房药库管理系统等多个系统。为高效率地充分利用丰富的病案统计信息资源创造有利条件，现已改变单机工作状态和部门级应用阶段，将储存全部病案录入计算机中，解决重号，彻底摒弃手工操作，医院各系统联网。病案管理系统包括了首页录入、首页修改、查询检索和报表打印。应用本系统时可以直接从其它系统中取得相关数据，完成首页的全部内