《经皮冠脉介入治疗》 知情同意书

《经皮冠脉介入治疗》知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。

一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________

医师告知【治疗前诊断及主要病情介绍】____________________________________________________

【治疗方案及效果评估介绍】

根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：

□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。

□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。

【检查名称】经皮冠脉造影检查

【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________

【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），签字：___________

【检查目的】为明确诊断冠状动脉情况，确定下一步治疗方案

【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________

【治疗可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】

患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：

1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。

2．血管相关并发症：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成等，血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞，如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿，可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。3．造影剂相关并发症：造影剂过敏，甚至过敏性休克，造影剂肾病、肾功能不全需血液透析，严重者可危及生命。

4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。

5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、无复流及慢血流现象或急性冠脉血栓形成、闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理，甚至死亡。

6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生率：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死：脑血管事件(TIA和脑卒中)；下肢静脉血栓形成并血栓脱落；导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常；直接PCI时心脏破裂；术后由于抗栓药物诱发的出血，如脑出血、消化道出血等，因个体化差异对抗栓药物不敏感可导致冠脉内血栓形成，可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。

医师告知7.手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、血管闭塞甚至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重时需输血并接受外科手术，甚至导致出血性休克；导管、球囊、导丝可能出现打折、打结、折断导致损坏或支架脱载，严重时需要外科手术处理。

8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。

9．各种原因导致导丝、球囊或支架无法推送到位以致手术失败，必要时需急诊冠脉搭桥手术。10．冠脉成形术后由于冠脉内损伤过度修复造成再狭窄；

11．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。

12．本例患者特殊情况（如血栓抽吸装置、主动脉气囊反搏装置等特殊器械的使用以及其他特殊情况处理。）_________________________________________________________________________。

我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【治疗后主要注意事项】__________________________________________________________ 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。

经治医师签字: _______ 签字日期：年月日

签字地点：□谈话室□医生办公室□导管室□其他________

患者及家属意见

我确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就上述全部医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)

我_______（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。

并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。

患者签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日

家属签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日与患者关系：

签字地点：□谈话室□医生办公室□导管室□其他________

注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。