心力衰竭常见合并情况的处理(已看,较好)
心力衰竭的治疗方法
心力衰竭的治疗方法心力衰竭（Heart Failure，简称HF）是一种心脏疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身组织器官缺血和缺氧。
心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、疲劳、水肿、心动过速等。
治疗心力衰竭的方法主要分为药物治疗、手术治疗和非药物辅助治疗。
药物治疗是心力衰竭管理的核心，包括药物治疗、心脏瓣膜置换和心脏移植。
常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等。
血管扩张剂主要通过扩张血管，降低体内液体负荷，减轻心脏负担，使心脏功能得到改善。
常用的血管扩张剂有硝酸酯类药物和ACE抑制剂。
硝酸酯类药物通过扩张静脉，减少静脉回流，降低心脏前负荷，从而减轻心脏负担，改善心力衰竭症状。
ACE抑制剂通过降低血管紧张素Ⅱ的合成，扩张末梢血管，降低外周血管阻力，减少心脏后负荷。
利尿剂是常用于心力衰竭的药物，主要作用是增加尿液排泄，减少体内液体负荷，从而降低心脏前负荷和外周血管阻力。
利尿剂主要分为噻嗪类利尿剂和袢利尿剂两类，根据病情可以选择合适的利尿剂。
但是使用利尿剂的过程中需要注意电解质平衡，防止低钾和低镁等并发症的发生。
β受体阻滞剂是心力衰竭治疗的重要药物，通过阻断肾上腺素对β受体的作用，减轻交感神经的兴奋，减缓心率，降低心脏前负荷，改善心脏功能。
但是在使用β受体阻滞剂时需要注意剂量的选择和逐渐增加，以及患者的心动过缓和低血压等不良反应的发生。
洋地黄类药物是提高心肌收缩力的药物，可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量，减少住院率。
然而，洋地黄类药物需要密切监测血药浓度，避免过量使用引起中毒反应。
除了药物治疗，手术治疗和非药物辅助治疗也是心力衰竭管理的重要措施。
对于一些严重的心脏瓣膜病变患者，可能需要进行心脏瓣膜置换手术。
置换病变的心脏瓣膜可以修复血流的正常通道，减轻心脏负荷，改善心力衰竭症状。
对于一些严重的心力衰竭患者，可能需要心脏移植手术。
心脏移植是将心脏健康的病人的心脏移植给心力衰竭患者，以取代其功能不良的心脏。
心衰怎样治疗和注意事项
心衰怎样治疗和注意事项心衰，又被称为心力衰竭，是指心脏无法将足够的血液输送到身体各个部分，导致身体器官无法正常运作的一种疾病。
心衰是一种慢性病情，需要长期的治疗和管理。
以下是关于心衰治疗和注意事项的详细解析。
一、心衰的治疗方法1. 药物治疗：心衰的常用药物包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等。
这些药物可以帮助舒缓心脏负担、降低血压和改善心脏功能。
2. 植入性医疗器械：心脏起搏器和ICD（心脏除颤器）是对一些特定的心衰患者进行植入治疗的有效方式。
起搏器可以使心脏以正常的频率跳动，而ICD则可以在出现心律失常时进行紧急治疗。
3. 心脏干细胞治疗：近年来，干细胞治疗方式在心衰治疗中取得了一定的进展。
这种治疗方法通过移植患者自身的干细胞或从干细胞库中获取的干细胞，来替代受损心肌细胞，以恢复心脏功能。
4. 手术治疗：对于一些严重的心衰患者，心脏移植或机械辅助装置（如人工心脏）可能是必需的治疗方法。
这些手术通常在其他治疗无效或无法使用时才考虑。
5. 生活方式改变：改变不健康的生活方式习惯，如戒烟、限制盐分摄入、保持适当的体重、规律的锻炼等，对于心衰的治疗和预防具有重要意义。
二、心衰的注意事项1. 定期的随访和检查：心衰患者需要定期进行心功能评估、心脏超声检查以及其他相关检查，以了解疾病的进展情况。
2. 药物的正确使用：按照医生的建议，准确地服用药物，并且不要随意停止或更改剂量。
同时，注意药物的不良反应，如低血压、头晕等，及时与医生沟通。
3. 控制体重：保持适当的体重对于心衰患者来说非常重要，因为肥胖会增加心脏的负担。
在饮食上，应当控制摄入的盐分和脂肪，并避免暴饮暴食。
4. 限制液体摄入：心衰患者应当限制对液体的摄入量，以减轻心脏的负担。
通常，每天的液体摄入量应当在1500-2000毫升之间。
5. 保持规律的锻炼：适当的锻炼对于心衰患者来说是重要的，可以改善心肺功能和血液循环。
心力衰竭的治疗和注意事项
心力衰竭的治疗和注意事项心力衰竭是一种心脏疾病，患者的心脏无法有效泵血，导致身体各个部位供血不足。
治疗心力衰竭的目的是减轻症状、控制病情进展，提高生活质量。
下面将介绍心力衰竭的常用治疗方法和相关注意事项。
1. 药物治疗：- 利尿剂：利尿剂可以帮助患者排除体内多余的液体，减轻水肿症状。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：这些药物可以降低血管紧张素II 的水平，减轻血管收缩和盐水潴留，舒张血管，减轻心脏的负担。
- β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以减慢心率，控制心律失常，改善心脏功能。
- 钙离子拮抗剂：这些药物可以减轻心脏肌肉的收缩力，降低血管紧张。
- 长效硝酸酯类药物：镇痛舒张血管，改善血液流量。
- 心脏糖苷类药物：提高心肌收缩力，增加心脏泵血量。
2. 非药物治疗：- 限制液体和钠摄入：患者需要限制摄入过量的液体和钠，以减轻水肿症状。
- 心脏康复：通过有计划的运动和康复训练，提高身体的耐力和心肺功能。
- 疾病管理计划：定期测量血压、体重、心率，并根据病情调整药物治疗。
- 手术治疗：在一些严重的心力衰竭病例中，可能需要植入心脏起搏器或心脏再同步化治疗。
- 心脏移植：对于无法通过药物治疗和其他手术治疗恢复心脏功能的患者，心脏移植是一个选择。
3. 注意事项：- 定期监测病情：患者需要定期看医生，进行心电图、心超等检查，以及调整药物治疗。
- 遵守医嘱：按医生的指导进行药物治疗，不可自行增减药量或停药。
- 合理饮食：遵循医生建议的低钠饮食，避免高盐食物和过多的液体摄入，保持适当的饮水量。
- 控制体重：定期测量体重，避免体重过重或过轻，避免水潴留或营养不良。
- 适量运动：根据医生的建议，控制适量的有氧运动，如散步、游泳等，避免过度劳累和剧烈运动。
- 避免诱发因素：避免病毒感染、情绪激动、饮酒过量等可能诱发心力衰竭的因素。
- 不吸烟：吸烟会加重心脏负担，加速血管损伤，应坚决戒烟。
心衰的治疗方法
心衰的治疗方法
心衰是一种严重的心脏疾病，可引起心肌功能减退、血液循环紊乱等一系列问题。
治疗心衰的方法主要包括以下几个方面。
1. 药物治疗：医生会根据病情严重程度和具体病因选择相应的药物治疗。
常用的药物包括利尿剂、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。
这些药物可以帮助减轻心脏负担、控制水肿、降低血压和改善心脏收缩力等。
2. 资料准备：患者需要定期测量并记录体重、血压和心率等生理指标。
这些数据可以帮助医生评估病情变化，并调整治疗方案。
3. 饮食调理：合理的饮食对心衰患者的康复至关重要。
患者应遵循低盐、低脂、低胆固醇的饮食原则，并控制饮食中的液体摄入量。
4. 心脏康复：心衰患者可以通过定期参加心脏康复计划来改善心脏功能。
这些计划通常包括适度的有氧运动、心理支持和相关教育。
5. 外科手术：对于一些特殊严重的心脏病因，如冠心病导致的心衰或瓣膜病变引起的心衰等，可能需要进行外科手术来修复或替换心脏血管或瓣膜。
6. 心脏移植：对于部分难治性心衰的患者，可能需要考虑心脏
移植手术。
总之，心衰的治疗是一个综合性的过程，医生会根据患者的具体情况综合考虑药物治疗、生活方式改变和可能的手术治疗等方法。
及早发现和积极治疗心衰可以显著改善患者的生活质量和预后。
急性心力衰竭紧急处理(2022)精选全文
IV级
心源性休克，伴或不伴肺水肿
81%
AHF的治疗
治疗
▲AHF治疗目标＞依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速 稳定血流动力学状态， 纠正低氧、改善症状、维护 重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确 与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防 血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访 计划，改善远期预后。▲AHF治疗原则＞减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积 极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对 疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物 和非药物治疗。
AHF常见病因及诱因
疾病概述
>心衰的常见病因包括心肌损伤（如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变［ 狭窄和（或）关闭不全］等，其中新发急 性左心衰竭最常见的病因包括由急性心 肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导 致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急 性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；> ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例 如感染、严重心律失常、心衰患者不恰 当地调整或停用药物及静脉输入液体（尤 其是含钠液体）过多过快等。
临床分型与分级
＞根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及 评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常(90~140mmHg)或收缩压升高(＞ 140mmHg,高血压性AHF),这部分患者的近期预后多较好，只有少数«10%)表现为收缩压 降低«90mmHg,低血压性AHF),后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。
1
C
检测可溶性生长剌激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后
IIa
B
酌情检査PCT.D-二聚体,T3、T4、TSH等
心力衰竭
心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。
往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
疾病简介心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。
发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。
心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和扩大，心室重塑，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。
心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。
妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。
临床表现基本症状无缘咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿及呼吸困难等。
一般会在5年后死亡。
心衰最典型的症状是程度不同的呼吸困难，活动时加重，严重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色绒粉红色泡沫痰、食欲降低、双下肢浮肿等。
此外，有风湿性心脏病、得过急性心肌梗死的患者，以及扩张性心肌病、高血压病患者等，在炎夏到来时更要提高警惕，需定期对自己的心脏进行检查。
夏季天气热，人体为散热会扩张体表血管，血液多分布在体表，心脏、大脑血液供应减少。
会加重心脑血管病患者的缺血缺氧反应，使心脑细胞损伤和坏死增加，加重病情。
再有，闷热的天气，患者易急躁，可引起交感神经兴奋，使心率增快，心肌耗氧量增加，另外夏天燥热的天气，也使睡眠质量大打折扣。
这些都易使心脏…脆弱‟者在夏季发生心衰。
心衰是各种心血管病最终的结果，为心血管病最常见的死因，病死率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，严重影响患者的生活质量。
早期心衰的表现并不典型，有的患者会在进行较为剧烈的活动时出现气短，上楼时胸闷、气短，休息后即可缓解。
有的晚上入睡后憋气及胸闷，需用好几个枕头垫高才舒服，每晚双下肢浮肿、疲乏无力、头晕、记忆力下降等。
心力衰竭诊断、处理及护理
心力衰竭诊断、处理及护理概述心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何引起心脏结构和功能异常的因素均可导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高情况下才能泵血正常的病理生理状态，包括迅速发生(如大面积心肌梗死)或缓慢进行性心功能受损，表现为肺静脉或体循环静脉淤血的症状和体征。
一、心力衰竭的临床分类(一)急性或慢性心力衰竭根据心力衰竭症状发生的速度以及机体是否具有足够的时间启动心力衰竭的代偿机制克服组织间质内的液体潴留，将心力衰竭分为急性和慢性。
急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能的异常，导致短期内心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。
如大面积的心肌梗死或心脏瓣膜突然破裂引起的急性心功能不全。
急性心力衰竭可以表现为急性肺水肿或心源性休克，这时建议直接使用急性肺水肿或心源性休克的术语。
慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构和功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。
心室重塑是其特征，临床表现可从无症状到需辅助循环的支持的终末期心衰。
临床上常见稳定的慢性心力衰竭患者突然出现急性加重期表现，如伴有急性肺水肿等，又称慢性心力衰竭急性失代偿期。
(二)收缩性或舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭是指因心肌收缩力下降引起心脏泵血功能的低下。
舒张性心力衰竭系因心室松弛和充盈的异常导致心室接受血液的能力受损，表现为心室充盈压升高，肺静脉或体循环静脉淤血和心室充盈容量减少致心搏量降低。
这种松弛和充盈的异常，可以为一过性，如心肌缺血引起的舒张功能不全；也可以是持续的，如发生在向心性心室肥厚或限制性心肌病的舒张功能不全。
很多病人常是收缩性或舒张性心力衰竭共存。
常见于慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病，收缩功能的降低既可因心肌坏死，心肌细胞减少所致，又可因暂时性心肌缺血导致急性收缩能力减弱引起；舒张功能的不全则因心室顺应性降低，无弹性的纤维瘢痕组织替代了正常能够舒缩的心肌细胞，且心肌缺血也能引起心室舒张功能的低下。
心衰的诊断和治疗
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法
制剂 适应证 给药 途径 口服 静脉 作用开 始时间 1-2h 10min 峰效 时间 4-8h 1-2h 半衰 期 1.6d 33h 用 法 排泄
Digoxin 西地兰
慢性心衰 急性肺水肿
0.125-0.25mg/d 0.2-0.4mg/次，24h 总量可达0.8-1.2mg 0.25mg/次，24h总 量可达0.5-0.75mg
右心衰的症状和体征
右心衰症状： 消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、 食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难 体征： 水肿，浆膜腔积液 颈静脉征 肝肿大 心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音
辅助检查
有助于心衰诊断的辅助检查 心电图 胸片或CT BNP检测 心脏彩超检查 有创检查（CI 、PCWP、CVP）
无创检测
应用组织多普勒技术测定E/e比值＞15，则积分1分
当E/e比值＜15而＞8时，仅积分0.5分，
舒张性心衰的诊断
实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：
BNP ＞ 200pg/ml 超声血流多普勒检测E/A比率＜1，左房扩 大、左室肥厚 心房颤动
慢性收缩性心衰的治疗方法
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 标准治疗：利尿剂 ACEI（ ARB ） -阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛
诊断作用
脑钠肽2
BNP<100pg/ml Pro-BNP<400pg/ml 可排除心衰（未治疗） BNP>400pg/ml Pro-BNP>2000pg/ml 可能是心衰 介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性 别、肾脏疾病等影响
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2．慢性肾功能不全( CRF) CRF最常见的原因 为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等 疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主 要的致病及致死原因，占所有原因的50％。 心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿 病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾 功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险 因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展， 并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中， 心功能不全是最常见的，在患者有透析指征 前，30％的患者有心力衰竭症状，80％的患 者超声心动图检查异常。
社区获得性肺炎
院外或住院5天内发生* 常有典型的临床及胸片表现 为单一菌感染 感染细菌为致病菌 呼吸道分泌物培养可靠 经验治疗后根据细菌学证据更换 抗生素 静脉用药时程短,2-3天
*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致
两种肺炎的常见致病原不同：①社区获得性肺 炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 支原体等 (表39—2)。且随患者年龄不同，致病菌 的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球 菌，年轻人最常见的是支原体。在我国， 2001 年 细菌耐药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进 行全国细菌耐药检测，共收到303株病原菌，分布 如下(图39—I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与 流感嗜血杆菌。
一、肺部感染
(一)心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭患者的主要表现之—是肺循环淤血， 这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心 力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重 要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)常见危险因 素及评分中，心力衰竭可使 CAP的危险增加10 分。
心力衰竭在老年人群中发病率高，老年 人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来 会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加 重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率， 从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同 时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支 气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体 交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。
心力衰竭患者，无论休息或运动时，由
于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾
血流量减少，这些血流动力学改能的恶
化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾
功能。
(二)心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和 慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而 急性加重。
图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌
②医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓
杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌
及口腔厌氧菌。
对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎
链球菌是最常见的致病菌。
(三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 ．出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并 呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾， 治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入， 确保痰液容易咳出。 2．心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积 极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物 的同时应给予抗生素；伴发 CAP 时多需住院 治疗。
对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生 素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常 为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生 素：头孢吡肟(或美罗培南、哌拉西林)；如患 者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定 （或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高 度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头 孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉 西林、氨曲南、阿米卡星）。
CRF 常伴有高血压、贫血、容量负荷过 重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这 些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化 及血管与心脏瓣膜钙化相关。
(三)心力衰竭合并肾功不全的治疗
改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭
患者的预后，应致力于可治疗的因素。
1 ．高血压
良好的血压控制可延缓糖尿
病 及 非 糖 尿 病 肾 病 的 进 程。 首 选 药 物 为
ACEI ，因为它对左室肥厚的有效作用及对
心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病
患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制
血压在125／75 mmHg。
2 ．糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格 地控制血压 ( ＜ 135 ／ 85mmHg ），同时严格控 制血糠 ( HbAlc ＜ 7.0 ％），以减轻对肾功能 及心功能的损害。 3．应用他汀类药物控制升高的 LDL-胆固 醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢 肾损害。
4 ．β受体阻滞剂 美他洛尔、比索洛尔 与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功 能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监 测。
心力衰竭加重是多系统疾病，表现为神经 内分泌因子激活及液体潴留，肾功不全常与心 力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物 治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。
三、顽固性水肿
治疗时程：无合并情况的 CAP患者静脉应 用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心 力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况 决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静 脉用药 2-3 周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染， 需静脉用药 3-4 周。用药过程中应注意菌群失 调情况。
二、肾功能不全
（一）肾功能不全与心力衰竭的关系
(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善 患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰 竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调 “重拳出击”，给予强力静脉抗生素。
对 CAP 患者，在查明病原菌的同时， 先给予经验治疗：对于一般的住院患者 选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生素 或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICU 的患 者选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生 素或β-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。明 确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素 。
肾脏可被看作是循环系统的一个组成部 分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和 肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会 影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又 进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响 肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心 血管情况的恶化。
肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功 能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相 关，研究表明，肌酐清除率每下降 10ml ／ min ， 4 年心性死亡率增加 25 ％（图 39-2 ）。正常情 况下，休息状态时血液主要分布在肝脏 (17 ％ -24 ％ ) 、肾脏 (15 ％ -19 ％ ) 及脑循环 (10 ％ -15 ％ ) ；而运动状态时，高达70 ％的血流转移到 运动肌群。
（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1．严格限制液入量<1200ml/d；限制盐摄 入量：2g/d。 2 ．袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿 剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉 途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿 作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速 尿的最大日剂量为1g。或给予短效的袢利尿剂静 脉输注（如速尿 20-40mg 静脉推注后， 5-10mg/h 静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在 不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-3）。
4 ．饮食疗法 限蛋白（＜ 0.6 克 / 公斤体 重/日）及限盐饮食。
5．其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维 生素B6与B12的应用。
(四 )肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意 事项 1 ． ACEI ACEI 在降压的同时，具有逆转 左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化 及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用 时会引起一些临床问题： ACEI 会导致 GFR 急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者 应用后约 15 ％ -30 ％出现血肌酐显著升 高 （＞0．5mg／dl）。
(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获 得性与医院获得性两种。两者的差别见表 39-1
表39-1
社区获得性与医院获得性肺炎的差别
医院获得性肺炎
住院大于5天发生 临床及胸片表现不典型 可能为单一菌感染 感染细菌为非致病菌 呼吸道分泌物培养不可靠 多为经验治疗
静脉用药时程长,14天
心力衰竭时， ECAV由于低心排量而减 少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水 潴留增加。增加血容量最初会改善心排出
量及升高血压，但持续容量负荷过重导致
液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净
结果是ECAV减少。
(二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是 利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾 小管内的浓度及其利尿作用关系的 S 形曲线 发生右移，最大作用降低（图39-3）。形成 原因：①心功能与肾功能突然下降；②未充 分限制盆摄入量及液入量；③增加血管扩张 剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导 致血容量明显下降；④低蛋白血症，导致利 尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。
心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群 中发病率为 1%-2 ％，并随年龄增加发生率提 高，在大于75岁人群中可达 10％。同时，心力 衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死 亡率可达 50 ％，约 l ／ 3 的患者死于合并情况 引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预 后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一 个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有 助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭 的几种常见合并情况及其处理方法。
出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降， GFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制
前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避
免合用非甾体类抗炎药与 ACEI。同时，应用时注
意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐＜3-4mg
／dl）时，应用 ACEI仍是指征，而在恶化的 CRF 中应加以小心。
2 ．利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂 的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利 尿剂呋塞米 ( 速尿 ) 的最大剂量为 500mg ／ d ， 在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿 剂或更换为另一种袢利尿剂( lmg布美他尼相 当于40mg速尿)。 3 ．地高辛 可提高心力衰竭患者的运动 耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响， 应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察中 毒症状。