循证护理在留置导尿行膀胱冲洗中的应用

医学信息２００９年６，９第１卷第６期临床护理舞甍；蕊曩舞熏臻隧黑舞惹强烈臻嚣惹戮鎏蓊嚣菇孤燕嚣饕雏骶鬟燕矧矧黼臻臻蒙裂甍蠢臻矧骶曩臻臻黑鼎溺烈戮舞臻

循证护理在留置导尿行膀胱冲洗中的应用刘明凤罗彩凤

【摘要】目的：应用循证护理在留王导尿病人中行膀胱冲洗，减少长期留１导尿病人尿路感染的发生。方法：运用循证护理。比较同病区不进行膀胱冲洗的茵尿发生，寻找支持膀胱冲洗的实证，决定长期留王导尿病人是否行膀胱冲洗及如何行膀胱冲洗。结果：留置导尿时间越长，茸尿发生越高。运用循证护理行膀胱冲洗对茵尿发生在无泌尿系痰惠的患者上有明显疗效．结论：循证护理为临床护理实践提供了可靠的科学依据．【关键词】循证护理；留置导尿；膀胱冲洗；尿路感染

【中图分类号］Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号］１００６—１９５９（２００９）０６一０１５７一０２循证护理（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－－ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇ，ＥＢＮ）是近几年逐渐发展起来的一种新的护理工作理念，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理［１］，其核心是强调实证。留置导尿是临床常见的治疗措施，长期留置导尿是致泌尿系感染的主要原因，为减少尿路感染，主张膀胱冲洗和不主张膀胱冲洗同时存在．膀胱冲洗（Ｂｌａｄｄｅｒｉｒｒｉｇａｔｉｏｎ，ＢＩ）是将药液输注膀胱内，然后再经导管排出体外，如此反复多次将残渣、血液、脓液等冲出膀胱，以防止感染或堵塞尿道Ｄ］。然而膀胱冲洗也可导致伴随性尿路感染．临床上对留置导尿患者采取密闭系统引流是否还需行膀胱冲洗以及如何冲洗存在争议，笔者于２００８年开始对留置导尿的４３例骨伤科病人从观察尿液获得实证的基础上，决定是否膀胱冲洗以及如何行膀胱冲洗，与２００７年相比所取得的护理效果及护理体会介绍如下：１临床资料和方法１．１病例选择：本文选择我院骨伤科２００８年１月至１１月人院需留置导尿１周以上且置尿管前无尿路感染的患者４３例，女性１９例，男性２４例，年龄１８～７８岁，平均５７．７岁。脊柱骨折并脊瘫１６例，骨盆骨折１４例，高龄手术病人１３例，４３例留置导尿病人，留置时间最短９ｄ，最长４１ｄ（２例带尿管出院），平均１８．３ｄ。１．２方法：本科对留置导尿病人不常规行膀胱冲洗已几年，采用密闭式引流系统口】，每周更换导尿管和集尿袋１次Ｈ］，选择２００７年进行对照比较。２００８年在本骨科护士长的带领下，在相关医师的认可下，我们从循证护理角度评估尿路感染的相关症状，寻找实证决定是否膀胱冲洗以及如何行膀胱冲洗，具体是：１．２．１成立循证护理小组：本文采取循证护理的模式设计，遵循循证护理的程序，成立循证护理小组，循证护理小组的成员包括护士长、责任护士、组员各１名，均接受过循证护理知识的培训，掌握循证护理的有效方法。１．２．２提出问题：循证护理小组提出膀胱冲洗的人群以及如何行膀胱冲洗。１．２．３循证支持：经查阅文献：采用密闭式引流系统，每周更换导尿管和集尿袋１次，每日观察尿液的量、颜色、性质，如集尿袋及尿管内有浑浊、结晶或尿常规化验、尿液培养有细菌出现，则给予膀胱冲洗［５］，每日膀胱冲洗耗时又浪费，而且膀胱冲洗的频率越高引起感染的机会则越多［Ｂ］，原因是冲洗液经过导尿管进入膀胱，会将尿管腔内的尿逆流入膀胱，反复操作，集尿系统的反复开放，增加了通过护士的手对膀胱造成交叉感染的机会；同时。使用未经彻底消毒或消毒后又被污染的冲洗液冲洗管道，也可导致尿路感染的发生．目前，提倡生理性膀胱冲洗ＩＴ］，即鼓励病人多饮水，增加尿量，起到稀释尿液、冲洗膀胱、利于引流的作用．如有膀胱

冲洗的指征，即：尿液混浊、沉淀或尿常规化验、尿液培养有细菌者、泌尿系疾患局部用药或防止尿液被堵塞，需采取适宜的膀胱冲洗方法，行膀胱冲洗时加强无菌概念，在密闭式引流的基础上采取密闭式的冲洗方法［。】，选择有效冲洗液和适宜的冲洗液温度，进行适宜的膀胱冲洗次数，以达到降低尿路感染率的目的．１．２．４循证观察和循证应用：循证护理小组每日观察引流尿液的量、颜色、性质及患者的感受，在导尿后第１、４、８、ｌｌｄ（即每周２次）在无菌操作下采取尿标本送化验室作常规检查和细菌培养鉴定，发现尿液有浑浊、沉淀或尿常规化验、尿液培养有细菌出现。则及时地给予膀胱冲洗。如遇当天行膀胱冲洗是在膀胱冲洗前留取尿标本。为留置导尿病人在临床护理过程中，首先指导无饮水禁忌的病人每日饮水２５００ｒｎｌ以上，每日用０．５％碘伏消毒尿道口及导尿管近端．每周２次ｃ．］用活力碘原液５ｍｌ加入０．９％氯化钠溶液ｌＯＯｍｌ、或结合培养结果及药敏感试验选用恰当的抗生素加入生理盐水［１…，温度２０～３０℃ｃ３］、速度１００～１４０９ｔｔ／ｍｉｎｒ“］行密闭式膀胱冲洗，即Ｆｏｌｅｙ氏导尿管，其一腔为气囊管，一腔接冲洗装置，另一腔与集尿袋连接，这样形成密闭式膀胱冲洗系统，使菌尿发生率下降‘”］。通过以上四个连续过程，通过收集和分析证据，对是否行“膀胱冲洗”这一临床护理操作做出科学评估，并就如何行膀胱冲洗进行分析，最后制定更科学的护理规范．２结果尿液有混浊或沉淀、尿细菌培养阳性或尿常规化验有脓球菌者行膀胱冲洗，４３例留置导尿患者７天符合标准者１例，３４例留置导尿患者１０ｄ符合标准者５例，２３例留置导尿患者１４ｄ符合标准者６例，１４例留置导尿患者２０ｄ符合标准者６例．尿细菌培养阳性或尿常规化验有脓球菌者为尿路感染，不同时间段的尿路感染发生率之间比较，经ｆ检验有显著差异（Ｐ＜ｏ．０５）。提示实证护理在长期留置导尿病人行膀胱冲洗对菌尿的发生在无泌尿系统疾患的患者中有明显疗效，见表１．裹１本科两年中留置导尿病人尿路感染发生率比较

３讨论循证护理（ＥＢＮ）意为“遵循证据的护理学虻”，即以有价值的、可信的研究结果为证据，提出问题，寻找实证，制定程序，从而开展护理工作．ＥＢＮ打破了我们传统的护理和工作

一１５７—万方数据临床护理２００９年６，ｑ第１卷第６期医学信息蟊甍曩臻豫臻舞臻戮甍琵鸶骶舞臻酬豫豫臻菇豫菇蠢翻臻藤器舔曩燕甍蒙惹臻臻舞舔燕黧烈甍嚣嚣矧臻噩蒙曩隧甍强

模式，要求我们每次临床实践都要有科学的研究证据作指导。据可靠报道，国外住院留置导尿的患者，菌尿症发生率为４４％［”］，国内为２６．４％［·“。目前无论是教科书还是各类杂志对于长期留置导尿患者是否需要行膀胱冲洗及如何进行膀胱冲洗是存在争议，临床上各个医院甚至各个病区亦不统一，不主张把膀胱冲洗用于所有留置导尿患者，是因为膀胱冲洗是一项可以预防泌尿系感染的方法，但也是增加尿路感染的一种途径，所致尿路感染有：冲洗液经过导尿管进入膀胱，会将尿管腔内的尿逆流入膀胱，增加了尿路感染的可能；医护人员双手带菌的合格率只有４７％～６６％［】“，操作时，由于集尿系统的反复开放，增加了通过护士的手对膀胱造成交叉感染的机会；同时，使用未经彻底消毒或消毒后又被污染的冲洗液冲洗管道，也可导致腔内感染的发生．本文针对“长期留置导尿是否行膀胱冲洗和如何行膀胱冲洗”这一临床护理争议出发，选择临床上需留置导尿７天以上而原先无泌尿系疾病的患者作研究对象，经查阅资料寻找循证支持，结果认为：留置导尿时间越长，临床菌尿越易发生；运用循证护理于膀胱冲洗对菌尿发生在无泌尿系疾息的患者上有明显疗效，证实了临床上科学地膀胱冲洗用于防止尿路感染还是有一定依据的。循证护理小组为留置导尿病人的临床护理过程中，首先对无禁忌的患者指导饮水每目在２５００ｍＬ以上，以增加尿量，起到稀释尿液、冲洗膀胱、利于引流的作用，每日用０．５％碘伏消毒尿道口及导尿管近端，观察引流尿液的量、颜色、性质及患者的感受，正确把握膀胱冲洗的指征，即：尿液混浊、沉淀或尿常规化验、尿液培养有细菌者、泌尿系疾患局部用药或防止尿液被堵塞，采取密闭式膀胱冲洗方法，是能够避免膀胱冲洗引发的伴随性尿路感染的。其次，本组选用留置导尿管和集尿袋每周更换１次，采取密闭式引流，因学者研究认为：变开放式引流为密闭式引流可以减少感染机会，同时，Ｆｏｌｅｙ氏导尿管，其一腔为气囊管，采用输液管在导尿管末端消毒后接冲洗装置，另一腔与集尿袋连接，这样形成密闭式膀胱冲洗系统，使菌尿发生率下降．以保持导尿系统的密闭性，达到减少感染的目的。第三，本组应用的膀胱冲洗液配方是：活力碘原液５ｍｌ加入０．９％氯化钠溶液１００ｍｌ。用这种冲洗液的原因是：膀胱冲洗液种类的选择对于防止伴随性尿路感染至关重要，不同种类的冲洗液，在防止尿路感染中可产生不同的效果，有的甚至起到相反的作用。据可靠研究报道：洗必泰冲洗液对尿路常见致病菌无效，反而能消灭正常栖息菌，导致耐药菌的滋生［１幻；呋喃西林对１０７种细菌的最小杀灭浓度也超过２００ｍｇ／Ｌ［嘲，如果浓度不够，非但达不到冲洗效果，反而导致耐药菌的滋生．据钱江平等报导活力碘原液５ｍｌ加入０．９％氯化钠溶液１００ｍｌ，如尿培养结果阳性并有药敏感试验的选用适宜的抗生素加入生理盐水，可以达到预防感染的目的，所以本组选用此冲洗液。本组选用膀胱冲洗液的温度在２０～３０℃也颇有讲求，因冲洗液温度过高，会使毛细血管扩张，造成出血；冲洗液温度过低，引起膀胱痉挛，尿液易从尿道口溢出，增加感染几率，故一般采用２０～３０℃。本组选用膀胱冲洗的速度是１００ｎ１４０９ｔｔ／ｍｉｎ，若冲洗速度过快，可增加对膀胱壁的机械性损伤，膀胱自然保护屏障易破坏，有报道称一旦冲洗速度超过２５０９ｔｔ／ｍｉｎ时，还会引起病人心率、呼吸增快及血压升高［１”；而冲洗速度过慢，则达不一１５８一到冲洗效果，所以膀胱冲洗速度为１００１４０９ｔｔ／ｍｉｎ是比较合理的。本组选用膀胱冲洗的频率是２次／周，如尿培养结果阳性并有药敏感试验的选用适宜的抗生素加人生理盐水每日１～２次，有报道，泌尿系统感染与膀胱冲洗频率相关，冲洗频率过高，造成感染的机率会相应增大啪．４结论循证护理以护理研究为依据，改变了以往临床护士以经验和直觉一边倒的习惯和行为，将护理问题与循证护理有机’地结合。根据本组循证护理在留置导尿行膀胱冲洗的临床应用，比对前后两年结果，在一般情况下，我们不主张行膀胱冲洗，如出现尿液混浊等必要情况时，可行膀胱冲洗。在膀胱冲洗过程中，需要抓住每一个环节，重视每一个危险因素的存在，采取切实有效的预防措施，最终才能达到预防感染的目的。为了减少膀胱冲洗导致的伴随性尿路感染．应尽量采取如下护理措施：①观察引流尿液的量、颜色、性质及尿常规化验、尿液培养，提倡生理性膀胱冲洗，正确把握膀胱冲洗的指征；②必须掌握膀胱冲洗正确的操作和护理方法，严格无菌操作；③选择正确的冲洗液和冲洗方式，掌握合适的冲洗速度和频率，控制好冲洗液的温度；④每３ｄ做细菌检验１次。

参考文献［１］姜海宁．护理发展新趋势循证护理［Ｊ］．护理研究，２００５，