等级医院评审实施计划方案

xxxx医院等级医院评审实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（X）卫生计生通〔2014〕XX）号）要求，根据XXXI卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本

实施方案。

一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院

公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。

目标任务

（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下

进行广泛动员和培训，把PDC循环等先进管理工具贯穿于日常工作始

终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门

的评审。

（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

成立三级甲等医院评审领导小组

组长：XXX XXX

副组长：XXX XXX

领导小组下设执行小组：

组长：XXX

副组长：XXX

成员：XXX XXX

办公室设在评审办，办公室主任XXX办公室副主任XXX

医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单

科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）

四、工作职责

（一）三级甲等医院评审领导小组

1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；

2、做好评审过程中的协调运作工作；

3、组织动员学习评审标准和实施细则；

4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；

5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

（二）三级甲等医院评审办公室

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整

改建议；

6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；

7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问

题提交讨论;

8负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作;

9、完成评审领导小组交办的有关工作；

10、负责专家评审工作对应人员的安排。

五、实施步骤

迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎

评冲刺五个阶段。

（一）学习动员阶段（2016年5月2日?6月30日）

1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。

2?深入学习评审标准。医院将《三级综合医院评审标准实施细则》

中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。

3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内

容和评审方式。

4.各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。

5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）自查初评阶段（2016年7月1日?7月31日）

1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。

2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。

评价采用A B、C □四档表达方式；对“目前状况”自查档次为B C D的项目，认真查找原因，按照PDC循环的原理制定改进方案，并于7 月25日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次的提升。

（三）持续改进阶段（2016年8月1日?2016年8月31日）

此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作。

1.各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。

2.评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。

3.各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落

实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。

4.人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。

5.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。

6.认真落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。

7.信息管理科要加强医院信息管理系统建设。要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息

安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。

8.开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。

9.各科室要认真做好资料准备工作。准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内

容翔实。资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。

10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。

11.评审办要组织责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。

（四）模拟评审阶段（2016年9月1日?2017年2月28日）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。

1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿^级的绝不拿C级。各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。

2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。根据内审情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。

4.评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平

等的数据信息》等材料，经XX血卫计委审核同意后，向XXX卫计委申报评审。

（五）迎评冲刺阶段（2017年3月1日?2017年4月30日）

主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。

1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。

3.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。

4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。如制作

汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等。

六、工作要求

（一）健全组织，加强领导

1.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、组织及协调工作。

2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需的各种报表及其他相关资料。

3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作

实施小组。各小组要按照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作的落实。

4.各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。

5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献。

（二）落实责任，分工合作

迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工。要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管, 不留死角。评审档次不该下降的项目绝不允许下降，有条件获得档次提升的项目一定要争取提升，档次提升有困难的项目要尽力克服苦难争取提升。

（三）责任追究，降档问责

建立责任追究制度。为保证迎评工作的顺利实施，评审办要制定严格的奖惩考核办法，把评审各个阶段的工作作为一项重要内容进行考核。要实行项目评定档次下降问责制。对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标的科室或个人，严格追究责任。在迎评中科室、个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等的重要依据。

（四）加大宣传，营造氛围

各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义的活动，营造人人皆知、

人人参与、人人有责的全院备战、积极迎评的良好局面。

（五）科学谋划，统筹兼顾

以迎接三甲评审工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作的关系，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，统筹兼顾。