原发性肺癌

原发性支气管肺癌【概述】原发性支气管肺癌（简称肺癌）是发生于支气管肺系统的恶性肿瘤。

肺癌患病率日前已列为各种恶性肿瘤之首，其病死牢也位居各种癌症之首。

根据癌肿发生的部位不同，临床常分为中央型和周围型，前者肿瘤发生在段及段以上支气管，后者发生于段以下支气管。

病理组织学将肺癌分为鳞状细胞癌、腺癌（包括细支气管肺泡癌）、小细胞未分化癌和大细胞未分化癌。

此外尚有腺鳞癌、癌肉瘤、巨细胞癌等。

尽管目前有多种治疗措施，但其远期疗效均不理想。

【临床表现】肺癌的临床表现与病灶部位、大小、病理类型、病程及有无转移密切相关。

其表现可分为：1．原发中央型或支气管内肿块引起的症状咳嗽（特别是刺激性干咳）、痰血或咯血、哮喘、梗阻引起的呼吸困难、阻塞性肺炎（发热、咳痰）。

2．原发周围型引起的症状胸膜或胸壁受累引起的疼痛、咳嗽、呼吸困难、肿瘤形成空洞而发生的癌性脓疡。

3．淋巴结转移引起的症状气管受压引起呼吸困难、食管受压引起吞咽困难、喉返神经受累引起音嘶、膈神经受累引起的膈麻痹和呼吸困难、颈交感神经受累引起Horner氏征、颈8和胸l神经受累引起的疼痛和肺上沟综合征、上腔静脉压迫综合征、心包积液、心律不齐及小力衰竭、淋巴梗阻导致胸腔积液、肺内淋巴管播散引起呼吸困难、缺氧。

4．胸膜转移产生胸水。

5．远处转移引起的症状骨转移：疼痛及运动障碍，脑转移：颅内压增高的症状及限局性症状和体征，肝转移：上腹痛、黄疸。

6．肺外非特异性表现（副癌综合征）。

【诊断要点】1．多数病人在40岁以上，有长期吸烟史。

2．有以下情况之一应警惕本病可能：(1) 刺激性咳嗽2～3周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者；(2) 持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；(3) 反复在同一部位发生肺炎者；(4) 持续存在的局限性哮鸣音；(5) 胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。

(6) “肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或Ｘ线胸片发现病灶逐渐增大者3．对可疑病变需考虑以下检查：(1) 痰查癌细胞；(2) 纤维支气管镜直视刷检和活检；(3) 经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；(4) 胸水病理检查；(5) 胸腔镜肺活检；(6) 肿大的浅表淋巴结活检。

[鉴别诊断]1．肺内球形病灶与浸润影(1) 良性肿瘤；(2) 恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；(3) 肺转移瘤；(4) 肺炎性假瘤；(5) 慢性肺脓肿；(6) 肺结核。

2．肺门阴影:(1) 结节病；(2) 淋巴瘤；(3) 矽肺。

3. 胸腔积液：(1) 胸膜间皮瘤；(2) 结核性渗出性胸膜炎。

【治疗】（一）治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

（二）外科手术治疗1．手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。

2．手术适应证：(1) Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA 期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和Ⅰ期SCLC（T1-2N0M0)。

(2) 部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

3．手术禁忌证：(1) 全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。

(2) 绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期NSCLC。

三．化疗(1)化疗原则1)严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下治疗。

2)化疗时应根据病理组织类型、病人的年龄、耐受性、机体状况和器官功能状况制定。

3)强调根据体表面积计算药物剂量。

4)一般以21～28天为l周期，应连续应用2周期后行疗效评定，不宜随意改变化疗方案，除非l周期后出现病变进展或毒副反应达到Ⅲ／Ⅳ级，病人不能耐受才考虑改变方案。

5)必须有化疗前2周内影像学检查结果、血常规和肝肾功能，通常患者外周血白细胞大于4．0×I0^12/L，血小板大于I00×10^9/L 时可进行化疗。

当低于此数值而义必须化疗者，可考虑减量和（或）用粒细胞集落刺激因子支持治疗。

6)化疗前详细询问化疗药物过敏史。

7)化疗前签署知情同意书。

(2)化疗方案（此方案及用药剂量仅供参考，重要的是依据患者病理组织学特征及个体状况决定用药种类及剂量，每种药物使用前，必须详细阅读说明书）.NSC LC(1)长春瑞滨( vinorelbine) 25mg/m2，静推1 0分钟，第1、8天80mg/m2，静点，第1天顺铂( cisplatin) 80mg/m2，静点，第1天2 1日为一周期(2)紫杉醇(paclitaxel) 175mg/m2，静点3小时，第1天卡铂( carboplatin) 300～400mg/m2，静点，第2天28日为一周期(3)吉西他滨(gemcitabine) 1000～1250mg/m2．静点，第1、8天顺铂(cisplatin) 80mg/m2，静点，第2天21日为一周期(4)丝裂霉素(mitomycin) 6 mg/m2静推，第1天异环磷酰胺(ifosfamide) 3g/m2，静点，第1天顺铂(cisplatin) 60～80mg/m2，静点，第2天21日为一周期注：铂类药物要求适当水化，异环磷酰胺要球同时使用尿路保护剂美司钠( MES—NA) 400mg静脉推注．每4小时1次（o小时、4小时、8小时）．共3次。

紫杉类要求预处理。

SCLC(1)卡铂(carboplatin) 300～400mg/m2，静点，第1天依托泊苷(etoposide) 60mg/m2，静点，第1～5天28日为一周期(2)环磷酰胺(cyclophos-phamide) 800mg/m2，静推，第1天多柔比星( doxorubicin) 40mg/m2，静推，第1天[或表柔比星(epirubicin) 60mg/m2]依托泊苷( etoposide) 60mg/m2，静点，第1～5天2 1日为一周期(3)环磷酰胺(cyclophosph-amide) 800mg/m2，静推，第1天多柔比星( doxorubicin) 45mg/m2，静推，第1天[或表柔比星(epirubicin) 60mg/m2]长春新碱( vincristine) 1. 4mg/m2，静推，第1天21～28日为一周期3．抗肿瘤药物毒副反应的防治(l)骨髓抑制：当白细胞低于4×109/1。

或血小板低于1 00×109/L时应考虑停药。

白细胞低于2×109/L应注意预防感染，隔离并使用抗生素和造血生长因子.(2)消化道反应：多见食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔黏膜溃疡和假膜性肠炎等。

可在化疗前半小时用5一羟色胺受体拮抗剂，如昂丹司琼( ondansetron)等；加用地塞米松可增强止吐效果；适量补钾(3)脏器损害：部分抗肿瘤药物对心脏和肺脏有损害。

环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、顺铂、长春碱、喜树碱等可损害心肌，引起室性期前收缩、严重者可发生心衰。

多柔比星和表柔比星可引起心肌炎或心包炎，有猝死可能，用药剂量不宜过大，博莱霉素、甲氨蝶呤、丙卡巴肼、丝裂霉素、多柔比星可引起肺损害，主要为肺间质纤维化。

(4)过敏反应：紫杉类药物易引起过敏，因此必须预处理，方法：在紫杉醇治疗前1 2小时，口服地塞米松10mg，治疗前6小时，口服地塞米松lOmg，同时给予苯海拉明50mg，肌注，并静注西咪替丁400mg，或雷尼替丁50mg。

必须作好预防用药，以便做到紫杉醇的用药安全。

开始静点紫杉类的10分钟要求密切观察血压、心率、呼吸和过敏情况。

(5)肾毒性：使用肾毒性较强的药物如顺铂时应十分注意水化和利尿。

(6)局部皮肤刺激：蒽环类、长春碱类和丝裂霉素漏人皮下可引起化学性炎症，故需立即处理。

包括立即停止静推药物，回抽后即拔出针头；2%普鲁卡因局部封闭；琥珀酸氢化可的松或二甲基亚砜外敷；局部冷敷100分钟。

4．并发症和转移的综合治疗(1)治疗原则：减轻症状，提高生命质量和延长生存期。

(2)治疗方案1)气管和主支气管阻塞：合并气管或主支气管阻塞者，可经支气管镜局部治疗，或放置支架后外放疗和（或）后装内放疗。

2)恶性胸腔积液：有恶性胸腔积液者，可给予胸穿抽液、注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。

但在注入药物前，应尽可能抽尽胸腔内液体。

3)颅脑转移：有颅脑转移者，如果原发灶已控制、脑内转移只是单个病灶者，可考虑手术治疗后全颅放疗或全颅放疗后结合r刀治疗。

对于多发或弥漫性转移者，可采用全颅放疗。

如果脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控制者，可考虑全颅放疗结合化疗。

可选用能通过血脑屏障的药物如替尼泊苷（VM-26），卡莫司汀(BCNU)，司莫司汀(CCNU)等与其他化疗药物联合应用。

4)心包转移：有心包转移引起明显心包填塞症状时，可经心尖部或剑突下穿刺达心包内抽取积液，也可在抽液后注入化疗药物（同胸腔内注射药物），剂量减少1/3 ，或置人细硅胶管在24小时内缓慢放净心包腔内液体，然后注入药物夹管。

5)上腔静脉阻塞综合征：出现上腔静脉阻塞综合征时，可给予脱水药物、糖皮质激素、放疗和化疗，也可考虑放置上腔静脉内支架治疗。

6)骨转移：外放疗是治疗肺癌骨转移的有效方法。

根据影像学转移灶部位，姑息放疗可对有可能危及生命和髟响生命质量的骨转移灶产生较好疗效。

此外，也可以选择氯屈膦酸二钠(clodronadte disodium)或降钙素(calcito—nin)等阻止骨溶解的药物，并产生止痛效果。

7)肝转移：可选用介入治疗，放疗或其他局部（射频或注入酒精）处理。

1.（著作参考模板）《临床诊疗指南-呼吸内科分册》，中华医学会编著，2016年修改版。

2.（指南参考模板），中国原发性肺癌诊疗规范南（2015年）医脉通。