深基坑工程日常巡视检查记录表
安全员每日安全巡查记录表
□是 否
□
14
氧气、乙炔库房是否混装、 □是
存放杂物
否
□
起重吊装安全巡视记录
序 号
巡查内容
巡查结果 序号
巡查内容
巡查结果
1
起重设备是否进场验收审批 □是
合格
否
□
2
起吊人员、信号司索是否持 □是
证上岗且证件合格有效
否
□
3
作业人员是否接受安全技术 □是
交底
否
□
4
吊装作业是否签署吊装令及 □是
现场交底
否
否
□
8
气瓶是否配置减压阀、回火 □是
阀
否
□
氧气、乙炔工作距离（5m）
9
、存放距离（10m）、与明 火作业区（10m）距离是否
□是 否
□
10
未使用氧气、乙炔是否存放 □是
入库
否
□
符合要求
11
现场使用氧气、乙炔瓶是否 有防倾倒措施及防震圈
□是 否
□
12
库房是否存放易燃易爆物品 □是
混装
否
□
13
氧气、乙炔库房是否配置灭 火器
□
5
吊装作业是否违反“十不吊 □是
”规定
否
□
6
吊车所有支腿是否伸出且支 □是
撑受力
否
□
7
支腿枕木是否合格
□是 否
□
8
支腿平水仪是否符合要求
□是 否
□
9
吊车限位装置是否存在且有 □是
效
否
□
10
吊索、卸扣是否完好且符合 □是
要求
否
□
监理安全巡视检查记录模板范本
监理安全巡视检查记录监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：20年月曰施工单位安全责任人：监理工程师一安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：口是/口否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：口是/口否。
特种作业人员是否持有上岗证书：□是/口否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/口否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/口否；安全交底是否具有针对性：□是/口否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/口否；施工组织设计是否已经通过审查：口是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口是/口否。
5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案:口是/口否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m＞或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN∕m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/口否7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）口是/口否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/口否；是否具有通畅的排水设施：□是/口否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：口是/口否；9、大门口处挂的六牌二图是否完整：口是/口否；是否设置了宣传栏：口是/口否；监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：20年月日施工单位安全责任人：监理工程师：二〃三宝〃、〃四口〃防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/口否。
监理安全巡视记录
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师:安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：口是/ 口否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：口是/□否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书：口是/ 口否；上岗前是否进行了安全技术交底：口是/口否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ 口否；安全交底是否具有针对性：口是/口否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/ 口否；施工组织设计是否已经通过审查：口是/ 口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/口否。
5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：口是/口否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / 口否。
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / 口否7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：口是/ 口否；是否具有通畅的排水设施：口是/ 口否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：口是/口否；9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ 口否；是否设置了宣传栏：口是 / 口否；工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师:“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/ 口否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：口是/ 口否。
建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表【模板范本】
建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表
（一）受检工程概况表
（二）工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表工程所在地：市（州) 工程名称：
注:存在主要问题，可标明检查表序号附另页。
（三）工程建设标准执行情况检查表工程所在地: 市(州）
（四）四川省建设系统安全生产工作检查表
（市州建设行政主管部门）
受检地区: 填表日期：
(五）四川省在建项目安全生产工作检查表
:市（县）填表人：检查日期:
检查人（签字）：检查组组长（签字)：受检日期：表中检查项目共有10项，每项均按实际情况评价好、中、差。
分项评价结束后，统计表格中好、较好、
中、差的数量。
好： 10项中“好”的个数≥9项;
较好：10项中“好”的个数≥7项；
中： 10项中“好”的个数≥5项;
差: “好”、“较好”、和“中”条件以外的任何情况。
（六)建设工程质量安全隐患整改通知书
（编号: ）
工程所在地区：检查时间年月日工程名称:。
危大工程巡视检查记录表
7、深基坑状况是否符合安全要求符合□不符合□
8、临时用电是否符合安全要求符合□不符合□
存在问题：
处理意见：
巡视检查人员：总监理工程师签字：
危大工程巡视检查记录表
工程名称：庆阳市马莲河大道海绵道路及综合管廊工程施工单位：中铁二十一集团股份有限公司
日期：年月日
巡视时间：时分至时分
巡视部位及施工情况简述:
巡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□未到位□
2、执行施工组织设计中的安全技术措施和专项方案情况符合□不符合□
3、执行工程建设强制性标准条文情况符合□不符合□
4、安全技术交底落实情况已落实□未落实□
5、特种作业人员持证情况符合□不符合□
监理公司巡视检查记录表
项目监理机构：
序号
检查项目
检查内容
分值 检查 结果
1
人员数量
1
2
1、人员配置及 专业分工(3分)
岗位设置
1
3
专业分工
1
分级管理落实情况（部门巡检、项目自检是否
落实并填写《四川省建设工程项目监理机构工
4
1
作质量考评手册》、《安全监理工作专项巡视
检查表》）
2、项目管理 项目管理制度（管理制度包括但不限于：相关
16
人、责任工长、质检人员等是否具备相应资
2
二、
格，是否履职到位）
现场质 1、施工质量监控
量安全
监控： 17 (35分)
（15分）
现场施工重难点部位检查（视工程进展情况， 现场选定部位）
13
施工安全文明体系检查（总、分包专职安全文
18
明管理人员，特种作业人员等是否具备相应资 2
格，是否履职到位）
二、 2、施工安全文明 现场质 监控（20分） 量安全
现场签证资料、工程款支付报审表、费用索赔 2 报审表、进度计划报审及修订后的计划报审表
42
例会纪要、专题会议纪要
1
监理
43
管控 监理月报
1
资料
7分
工作联系单、监理通知单、监理报告、开工令
44
2
、暂停令、浇筑令、下井令执行情况
45
见证取样台帐、收发文台帐
1
46
小计
40
47
业主评价（电话访问、短信评价）
2
（子）工程质量评估报告及验收资料，规范、
规程、规定及其他法规规定的复检报告
33
建筑施工日常检查记录用表
安全生产大检查月份情况小结表
日
附录：重大风险源检查登记表
上行线盾构下穿玉带河项目重大风险源检查登记表
工点名称：______________________________________________________ 风险级
质量安全隐患周报表
单位（盖章人时间：年月日
施工单位（盖章）: 监理单位（盖章）: 业主代表:
重大风险源周巡査记录表安巡【】次2013年月日
安全施工每日巡查表（各工区安全员填写）
安全施工每日巡查表
周安全专项检查通报
安检【201?】0?次 2013-1.20
工程名称：南昌轨道交通4号线土建施工六标
四、参加人员:
六、本周检查情况 一） 、施工用电：
二） 、深基坑开挖及支护施工 三） 、安全防护 四） 、起重吊装作业 五） 、支架模板施工 六） 、高空作业 七） 、管线保护施工 八） 、现场消防 九） 、现场文明施工
二、
三、 检查时间：2013年1月20日 检查内容：
五、 上周复査检查情况:。
深基坑工程施工安全检查验收表
深基坑工程施工安全检查验收表
续表
续表
注：—深基坑验收组由施匸总（分〉包项目负责人、项目技术负责人.监理讯位总监、专监，设计、监测单位项目负责人•建设暇位项目负责人、特邀专家等组成。
2・基坑支护匸程验收应根据施工工况进行分项、分段验收。
一般自然放坡无支护的基坑，宜在主体结构施匸前进行竣匸验收：有支护无内撑的宜在主体结构施工前进行竣工验收：有支护有内挫的宜在主休结构施匸前及各层拆椁换檸后分段进行验收。
信你自己罢！只有你自己是貞•实的，也只有你能够创造你自己。
监理安全系统巡视检查记录簿
关于使用安全监理检查表（试用）的说明为了更好地执行《建设工程安全生产管理条例》中赋于监理人员的的安全监理责任，特根据施工现场易产生的一些安全问题制定下面的检查表，供现场监理人员在巡视检查时参考、使用。
表中所列项并不是固定不变的，也不可能将可能出现的安全问题全部包罗在其中，监理工程师应根据所监理的工程项目的施工特点，施工工艺及现场实际情况，对检查的项目予以增减。
检查时，按检查到的情况在对应的项目前的“□”内打“√”表示。
安全检查可以是监理在巡视过程中随机检查，也可以是定期与施工单位共同检查。
检查频率应根据检查对象分别确定。
例如：多层建筑的外墙脚手架，每搭设完一个楼层检查一次；对于附着式提升架每提升一次检查一次；对悬挑脚手架每搭设一次检查一次；现浇模板的支撑架每搭设一层检查一次。
监理工程师可在制定监理规划或实施细则时，根据工程施工组织设计（方案））制定检查方案。
检查完毕后，监理应在监理日记中作记录并保存好原始检查表。
同时，根据存在的问题对安全产生的影响程度和严重性，及时向施工单位发出“监理通知单”并附检查表，通报其存在的安全问题并限期令其整改。
表中内容如果有误，请及时告之，并按正确的进行修正。
对本表如有建议请以书面或口头告之，使本表的使用能够给大家的工作带来方便。
二零零八年三月监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：200 年月日施工单位安全责任人：监理工程师：一安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
基坑工程安全检查记录表.doc
基坑（沟槽）工程安全检查记录表（ B-6-08 ）编号：工程名称基坑支护形式浏阳河特大桥放坡开挖支护检查时间检查部位长沙中大/ 广州轨道监理联合检查单位检查人员李红斌体序检查项目检查内容检查结果号基坑（沟槽）（深度〉5米）和地质条件复杂的基坑（沟槽）是否进行专门设计，是否编制专项施工方案；基坑（沟槽）深度超过3米或地质条件复杂施工方案时是否编制专项施工方案，是否按程序审1及技术控查审批；制管理应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见已修改完善，修改完善后方案是否重新报审；是否办理开工安全条件审查手续。
支撑材料是否组织进场验收，钢支撑是否经过检测合格或混凝土撑是否有强度报告；基坑（沟槽）支护是否及时；基坑（沟钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括2 槽）斜支撑设置防滑移装置），防钢支撑坠落措支护施、预加应力等是否遵循设计或方案要求；支护结构拆除是否符合设计或方案要求；弃土、料具堆放距坑边距离以及基坑周边堆载是否符合设计规定基坑（沟槽）施工是否按照设计或方案要求设置排水设施及采取有效的排水措施；降排水措深基坑（沟槽）施工采用坑外降水时是否有3施防止临近建筑沉降超限的措施；围护结构漏水是否及时采取有效的补救措施人员上下是否设置专用通道；4 上下通道设置的通道是否安全可靠是否按施工方案要求的程序、工艺进行土5 土方开挖方开挖；开挖面边坡是否符合安全要求；施工机械进场是否组织验收；挖土机作业时，作业半径是否设置警示或人员监护；挖土机作业位置是否稳定、安全；司机是否持证上岗续表是否按设计文件要求编制基坑（沟槽）施工监测方案并按程序进行审核、审批；是否按监测方案要求及时采集、处理监测数据并形成监测结果报告，监测报告是否6基坑监测有明确结论；监测数据达到预警和报警值时是否采取有效措施、是否启动应急预案、是否及时上报基坑（沟槽）临边是否及时设置可靠的防护设施和安全警示标志；立体交叉作业是否采取隔离防护措施；光线不足时是否设置足够照明；7作业环境坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料；坑边（沟槽）安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落入基坑措施检查情况及处理意见：整改复查意见：复查单位（复查人）：日期单位盖章说明： 1、该检查由施工单位组织并填写，根据基坑施工情况、监测情况、施工方案和规范要求进行定期检查；2、施工项目部每周至少进行一次专项检查。
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表7.3.2
工程名称
一、支护结构情况
支护结构成型质量
冠梁、围檩、支撑有无裂缝出现
支撑、立柱有无较大变形
止水帷幕有无开裂、渗漏
围护体后土体有无裂缝、沉陷及滑移
基坑有无涌土、流砂、管涌
二、施工工况
土质情况与勘察报告有无差异
基坑开挖是否与设计及方案一致，有无超长、超深开挖地表水、地下水排放是否正常基坑降水等设施运转情况
基坑周边地面有无超载
三、周边环境状况
地下管道有无破损、泄漏情况
周边建（构）筑物有无新增裂缝
周边道路（地面）有无裂缝、沉陷
四、监测设施状况
基准点、监测点状况
有无影响观测工作的障碍物
采取措施及处理情况：
深基坑工程巡视检查记录表
现场形象进度
未发现明显外观缺陷；存在以下外观缺陷：
未发现肉眼可见裂缝；以下位置发现裂缝：
- 未发现肉眼可见变形；以下位置发现变形：
查对监测报告，下列点位变形较大：
未发现；以下位置发现开裂、渗漏：
未发现；以下位置发现异常：
未发现；以下位置发现异常：
未发现；以下位置发现异常：
未发现；以下位置发现异常：
正常；发现以下位置发现异常：
无；以下位置堆放过多：
未发现；以下位置发现异常：
未发现；以下位置发现新增裂缝：
未发现；以下位置发现新增裂缝、沉陷：
完好；以下点位发现异常：
无；以下点位发现异常：
值班负责人：
检查日期：年月日。