抗生素的合理应用

1 / 14 抗生素的合理应用 一、本次活动内容 3.抗生素使用原则 3.1严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内过程与疗效关系。

3.2发热原因不明者不宜采用抗生素。 3.3病毒性感染的疾病不用抗生素。 3.4尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。 3.5严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可预防治疗：风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素；战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。

4.抗生素的联合应用 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有β－内酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂：如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。

4.1联合用药适应症混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。

4.2临床常见联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可凭经验选用抗生素进行治疗，一旦药敏试验出结果后，根据药敏试验用抗生素。

4.2.1葡萄球菌感染败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。

4.2.2肠杆菌感染因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。

4.2.3绿脓杆菌感染多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。

4.2.4变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。 4.2.5草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。 4.3抗菌药的配伍青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此氨基甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受pH值影响，严禁与酸性药物（如维生素C等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5－1小时内滴完。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增强，氨基甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与强效利尿药联用，可使耳毒性增强，也可影响抗生素疗效。

二、发现的问题 1 无指征用药 一些没有感染迹象或可能导致感染的因素存在而使用抗生素。 2 轻症用重药 较轻的感染，使用一般抗生素即可达到抗炎作用，调查中发现有的病例使用头孢氨苄等强效抗菌剂，甚至多联用药。

3 联合用药不当 联合用药的目的是扩大抗菌谱，发挥抗生素之间的协同作用及延缓耐药株的发生，减少不良反应。调查中发现不合理联用有几种情况：①具有药理性拮抗药联用，如林可霉素与红霉素合用，因两药受体相同而互相竞争呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗菌作用。②重复联用，如青霉素与先锋霉素联用，红霉素与乙酰螺旋霉素合用，可增加不良反应的发生率。③毒性相同或相近药物联用，如头孢类与氨基甙类均有肾毒性作用，两药合用可增加肾功能损害［2］。④繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联用，如青霉素与氯霉素合用，因后者使细菌不能进入繁殖期，使前者发挥不了杀菌作用。

4 更换药物过频 检查中发现有些病例1～2天就撤换抗生素，一种用药方案应于72小时后判定疗效，更换过快无法确定其疗效，容易产生耐受性，延误病情。

5 用药时间过长 一般感染控制后3天可考虑停药。调查中发现有的病例用药时间过长，甚至一直用到出院，不仅浪费药物，又增加了病人的痛苦和不便。

6 用药剂量过大 如头孢唑啉常用治疗量是每天1.5～2.0g，重症可增至每天4.0g，检查中发现有的病例用到6.0～8.0g／天，药量过大，造成不必要的浪费，增加副作用。

7 预防性用药过滥 一般无感染无需用抗菌药物，仅在感染才用适当抗生素预防，而且疗程应尽量短、药种尽量少、剂量尽量小。

8 药物选择不当 未作药敏试验时，应根据不同的感染选择适当的抗菌素， 9 忽视特殊不良反应 如氯霉素可抑制骨髓造血功能，对于出血多或并有贫血症的病人，不宜使用，丁胺卡那霉素的肾毒性反应，在老年病人容易出现肾功能损害，应避免使用.

临床路径工作 一、本次活动内容 临床医生职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 ②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 ④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 ⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。 护士职责: ①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。 ②监测临床路径表上应执行的项目。 ③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 ④协助和协调病人按时完成项目。 ⑤记录和评价是否达到预期结果。 ⑥负责提供病人与家属的健康教育。 ⑦制定和执行出院计划。 ⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。 ⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。 二、发现的问题

1、医院实施的临床路径是根据卫生部的统一要求进行的,选择的都是病理相对明确,治疗技术相对成熟,诊疗费用相对稳定的病种,如阑尾炎、支原体肺炎、心肌炎等常见病。

2、临床路径更关注实践性。从理论上看,要让医生对所有患者执行同一种路径是不现实的,因为患者之间存在个体差异。这也是不少临床医生对临床路径有些抵触情绪的原因。

3、在临床路径的方案设置上也有不少牵制。 4、临床路径对患者进入路径的条件也较为苛刻,单病种一旦有并发症的话,就很难进入。 病案质量监控 3.1 建立健全各项规章制度 除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，还要建立病案质量检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2 提高病案管理监控人员的自身素质 组织自学《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病案书写规则。病案管理人员自身素质和水平的提高，为病案质量的监控奠定了良好的基础。

3.3 抓环节质量控制，严格把关 出院病历在出科前，要求科主任、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改。

3.4 制定有效可行的奖惩制度 根据病案书写和编目的顺序，首先将查出容易出现的错误及内容排列，然后根据错误的大小制订出和奖金相应的百分比，每天病案质量检查和编目时，如发现错误，就在相应的项目上打勾，操作方便快捷。 3.5 及时反馈信息，更改错误 病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历单独放置，同时通知医生来更改，并录入我们自编的查询程序，每月可综合查询出科室每个人累计错误有多少条，应扣多少分，然后打印交科室负责人及经管科，并每月在院周会通报。

二、发现的问题 其主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，接诊日期、出入院日期及天数漏填、外部损伤和中毒原因不明、字迹潦草无法辨认，病案首页、住院记录、出院小结诊断排列顺序颠倒、出院记录不及时完成，病案内容记录不完整等等。严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

科室急救用药品管理 急救用药品为抢救急危重症患者所用，必须妥善严格管理，保证做到随用随上，不能延误抢救应用。

一、急救药品要有专柜存放，要有固定地点。 二、急救药品要有清晰的药品目录。 三、急救药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。 四、急救药品要由专人管理，实行急救药品日交接制和周核对制。 每日交接。 五、每周检查一次，并在急救药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做好登记签名。

六、急救药的存放要由相对固定的放置位置，以便紧急时以最快的速度使用。 七、急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。 八、要专人定期对急救药品进行清点，对用过的药品要及时补充。对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记模糊的急救药品。

二、发现的问题 ①常用药品内、外用药未区分,混合摆放或摆放凌乱,药柜摆药后未上锁,有的药品因用量少,虽在有效期内,但更新频率较慢,到了梅雨季容易受潮变质,护士在平时管理中只看有效期,未注意到药品的潮解,到护理部每月一次的质量检查时才发现。

②急救药品未定点放置或摆放无序,遇抢救用药时不能及时取到,延误抢救时间;药品标记不清或有误,如初次备药时氯嗪的领取剂量是50ml/支,用后再次补备时药房的剂量为25ml/支,而护士只注意了药名未注意剂量的改变,因此在该药的登记处的文字标记中仍然为