中国人民解放军第四医院

中国人民解放军第四医院
姓名：刘应焕 病区：外一科 床号： 住院号：174931
出院证

姓名：刘应焕 性别：男 年龄：39岁 科室：外一科 床号：58 住院号：174931
单位：青海互助县南林泰9号楼 身份：地方人员
入院日期:2012-03-06 出院日期：2012-03-17 住院天数：11天
治疗经过：给予抗炎补液止血等对症治疗，于2012-03-06急诊行剖腹探查术、脾切切除术。
出院情况：患者自诉无特殊不适，查体各生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部切口愈合良好。
手术（特殊诊疗）名称及要点：剖腹探查术、脾切切除术。
出院诊断：
1、 腹部闭合性损伤
2、 脾破裂
3、 失血性休克

出院医嘱：
1、 注意休息；
2、 加强营养学；
3、 不适随诊。

上级医生：邓永中 经治医生：李仁杰
中国人民解放军第四医院
（出院专用章）
2012年03月17日
中国人民解放军第四医院住院志
姓名：刘应焕 病区：外一科 床号： 住院号：174931

脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见
异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig
征均阴性。

专科情况：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，左上腹部压痛明显，无

反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murpyy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音正常，胆囊区无叩痛。肠鸣
音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。

辅助检查：腹部b超示：腹腔积液，考虑脾破裂

最后诊断：（2012年03月06日） 初步诊断：
1、腹部闭合性损伤 1、腹部闭合性损伤
2、、脾破裂 2、、脾破裂
3、失血性休克 3、失血性休克
经治医生：李仁杰 手签： 经治医生：李仁杰 手签：
2012年03月06日 2012年03月06日
主任医生：邓永中 手签： 主任医生：邓永中 手签：
2012年03月06日
中国人民解放军第四医院
姓名：刘应焕 病区：外一科 床号： 住院号：174931

出院记录
姓名：刘应焕 性别：男 年龄：39岁 科室：外一科 床号：58 住院号：174931
病理号：x光号：
单位：青海互助县南林泰9号楼 身份：地方人员
入院日期:2012年-03月-06日 第几次住院：第一次
出院日期：2012年-03月-17日 住院天数：11天
入院诊断：
1、腹部闭合性损伤
2、脾破裂
3、失血性休克
入院时病情：患者刘应焕，男性，39岁，主因“外伤致腹部疼痛不适6小时”入院：
患者自诉6小时前在家中不慎致伤右上腹部，当即疼痛不适，未予重视，疼痛加重，故来我院，急诊
行腹部b超示：腹腔积液，考虑脾破裂，故以“腹腔脏器破裂”收信我科，自发病来患者无昏迷，无恶心
呕吐，无心慌气短，无大小便异常。
查体：体温36.2℃，脉搏105次／分，呼吸18次／分，血压110／70ｍｍＨｇ．神志清晰，语言流利，语
调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。腹部平坦，腹式呼吸存在，无

腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动包，左上腹部压痛明显，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触
及胆囊，Murpyy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于
右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。
治疗经过：给予抗炎补液止血等对症治疗，于2012-03-06急诊行剖腹探查术、脾切切除术。
出院情况：患者诉无特殊不适，夜间睡眠可，饮食正常，二便无异常。查体：心肺未见明显异常，腹
部切口敷料包扎完好，无渗血渗液，切口无红肿裂开。邓永中主任医生查房后指示：患者病情平稳，切口
愈合良好，给予办理出院。
出院诊断：
1、腹部闭合性损伤
2、、脾破裂
3、失血性休克
出院医嘱：
1、注意休息；
2、加强营养学；
3、不适随诊。
医师：李仁杰 手签
记录时间：2012-03-17 12：16
上级医师：邓永中 手签
记录时间：2012-03-19 22：00
中国人民解放军第四医院
姓名：刘应焕 病区：外一科 床号： 住院号：174931

入院记录
姓 名：刘应焕 性 别：男性
年 龄：39岁 婚姻状况：已婚
民 族：汉族 职 业：教师
出生地：青海互助 病史陈述者：本人
入院日期:2012-03-06 记录时间：2012-03-06 09：49：40

主 诉：外伤致左上腹部疼痛不适应6小时余。
现病史：患者自诉6小时前在家中不慎致伤右上腹部，当即疼痛不适，未予重视，疼痛加重，故来我
院，急诊行腹部b超示：腹腔积液，考虑脾破裂，故以“腹腔脏器破裂”收信我科，自发病来患者无昏迷，
无恶心呕吐，无心慌气短，无大小便异常。
既往史：既往体健，否认“肺炎”“结核”等传染病病史，否认“高血压病”“糖尿病”等内科疾病史，无
药物及食物过敏史，无外伤、手术，中毒及输血史。
个人史：生长于本地，生活条件可，未到过牧区及疫源区，无牛羊犬密切接触史，否认个人特殊不良
嗜好，否认性病及冶游史。
婚姻史：已婚
家族史：否认家族中遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。
体格检查
体温36.2℃,脉搏105次／分，呼吸18次／分，血压110／70ｍｍＨｇ。
发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，
检查配合。皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、温度正常，弹性好，皮
肤无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴节无肿大。
头颅大小正常，无畸形肿块。眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳
廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通风良好，副鼻窦无压痛，咽部无充血，扁桃体无肿
大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，
牙龈无出血，无齲齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜
摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦
音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤
和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率105／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动
强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软、
弹性好，未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细管搏动征和动脉静脉杂音。
腹部见专科情况。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋
脊点和肋腰点无压痛。肋脊无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。，耻骨上区无膨隆、无压痛，未
触及包块。
肛门、外生殖器未查。
肌肉注射（皮内）◎ ＼ 次
1.00 2.00 2.00
手术费脾切除术◎ ＼ 次 1.00 800.00 800.00
床位费多人间（Ａ类）◎ ＼ 日 11.00 11.00 11.00