2009年优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价

1 2009年优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价

眩晕(高血压病)中医治疗方法总结分析 (眩晕病 ICD R42.01 高血压病 ICD I10.11) 一、临床资料 高血压病 (眩晕)是严重威胁人类生命健康的疾病之一。从中医的角度讲，高血压属于中医的“眩晕”范畴。可辩证分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。 我科在2009年1月一2009年12月共收治门诊和住院高血压病人425例，。其中男278例，女147例；年龄最小35岁，最大83岁，平均年龄(55.6士10.3)岁。病程6个月～20年。 二、诊断治疗标准 （一）西医诊断治疗参照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）. （二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的高血压病中医治疗方案执行。 （三）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。 1、血压疗效判定标准 显效：①舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上； 有效：①舒张压下降不及10mmHg，但已达正常范围；②舒 2

张压下降10-19mmHg，但未达正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg以上。需具备其中一项。 无效：未达到上述标准者。 2、中医证侯疗效判定标准 显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。 有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。 三、结果 在所有患者中，肝肾阴虚89人，占20.09%，肝阳上亢206人，占48.47%，痰浊中阻56人，占13.18%，瘀血阻窍74人17.41%。从性别分布统计，经x检验，肝阳上亢、痰浊中阻组男性分布多于女性，男女组构成比具有差异；而肝肾阴虚型多见于女性，瘀血阻窍型男女性别差异不显著，从年龄分布看，肝阳上亢组主要分布在60岁以内的年龄段，肝肾阴虚主要在70岁以上，其余两型年龄分布无明显规律。在血压疗效方面，四种证型总有效率均在90%以上，中医证侯疗效均在85%以上，其中伴有靶器官损害的高血压患者其总有效率较无靶器官损害者低，二者有统计学意义。 四、分析、总结及评价 高血压病在中医中多归为眩晕范畴，病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、 3

痰、瘀为标，以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。治疗当虚补实泻，调整阴阳，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。在临床上我们主要分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。肝肾阴虚选用杞菊地黄丸，熟地黄、山茱萸（制）、山药、滋补肝肾之阴；枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓；牛膝强肾益髓，引药入肾；牡丹皮、泽泻、茯苓泻肝肾脾之浊；菊花清虚热。在临床应用中，心肾不交者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神，肺肾阴虚者，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；水不涵木，肝阳上亢者，加清肝、平肝、镇肝天麻，钩藤，黄芩之品。肝阳上亢选用天麻钩藤饮，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。阴虚明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝。心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风之品。痰浊中阻选用半夏白术天麻汤，呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。瘀血阻窍选用血府逐瘀汤，神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用 4

黄芪，可用到60克，以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。

五、难点及解决思路 当前，多数学者认为，理想的降压药物应具有如下特点：① 能有效地降低血压而不产生耐药性；② 不良反应极少；③ 不影响患者的生活质量；④不增加心血管的危险因素；⑤ 能逆转靶器官的损害；⑥ 服用方便，可长期服用；⑦ 价格适宜。中药降压药物的潜在优势正在于能较多地体现以上特点，尤其是中药组方严谨，用药不仅在于降压，而往往在于根据病人的整体情况针对病因病机和证候的表现，坚持标本兼顾，综合治疗，一般情况下安全有效而极少有毒副作用。高血压病程长，终身服药。 难点：目前主要的困难在于，①汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。②有少部分患者抵制中药，认为疗效不肯定。 解决思路：①进行剂型改进，②加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。 5

胸痹(冠心病)的中医治疗方法总结分析 (胸痹 ICD BNX020 冠心病 ICD I25.625) 一、临床资料 胸痹是指以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧位主症的一种疾病。西医是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。属于中医学"胸痹"范畴，其表现主要是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、背痛彻心、气短喘息、不得安卧。病位主要在心，但与肝、脾、肾也有一定联系。临床上一般辩证分型为心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞及气阴两虚症型。 我科在2009年1月一2009年12月共收治胸痹病人50例，其中男29例，女21例；年龄最小者51岁，最大80岁，平均年龄(67.5士5.3)岁。 二、诊断治疗标准 （一）西医按照中华医学会心血管病学分会2009年冠心病的诊断和治疗指南及2009年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI诊断和治疗指南执行。 （二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的胸痹的中医治疗方案执行。 （三）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。 1、中医症状疗效判定标准：根据症状积分变化判断 6

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%； 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%； 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%； 加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。 2、总疗效判定标准： （1）显效： ①胸痛等主要症状消失或基本消失； ②心电图恢复至正常心电图或达到大致正常, ③ 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积明显改善。或BNP下降明显〉50%；或心肌酶学下降〉50% （2）有效： ①胸痛等主要症状减轻， ②心电图改善达到有效标准； ③ 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积有所改善。或BNP下降，〈50%；或心肌酶学下降〈50%。 （3）无效： ①胸痛等主要症状无改善， ②心电图于治疗前基本相同； ③ 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积无改善。或BNP下降〈10%；或心肌酶学下降〈10%。 7

（4）加重： ①胸痛等主要症状 ②心电图较试验前加重。 ③ 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积增加。或BNP或心肌酶学升高。 在总疗效判断时，如果胸痛等主要症状疗效与心电图疗效、血液流变学、BNP、心肌酶学几者不一致时，应以疗效低的结果为总疗效。 三、结果 在所有患者中，心血瘀阻型20人，占40.00%，痰浊内阻11人，占22%，阴寒凝滞15人，占30%，气阴两虚4人，占8%。在总疗效判定方面，四种证型总有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在85%以上。 四、分析、总结及评价 在胸痹的治疗中，在按照西医（冠心病）诊疗指南处理时，加用中医辩证施治。中医认为血瘀是冠心病最常见的标实之一，气与血相互依存，互为所用，共同维持人体正常的生命活动，正所谓“气行则血行，气止则血止”，活血化瘀，宣通心脉，理气舒络为冠心病重要治疗方法，心血瘀阻选用血府逐瘀汤化裁，桃仁12克红花9克当归9克生地黄9克川芎5克赤芍6克牛膝9克桔梗5克柴胡3克枳壳6克甘草3克，并加用黄芪40g，现代研究认为，黄芪有保护心肌以及抗氧化等作用。痰浊内阻型选用栝蒌薤白半夏 8

汤加减化裁，瓜蒌实12g，薤白、半夏各9g，该方有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效，并可加用川芎，该药为血中气药，有行气活血之效，阴寒凝滞选用栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，若为阴寒凝滞之重症，可附子干姜共用。对于心痛日久，气阴两虚者，选用生脉散合人参养营汤，该方由人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、五味子、黄芪、肉桂、远志、陈皮诸药构成。 随着现代中医药的发展，产生了许多治疗（冠心病）的中药及中成药，但到目前为止没有任何一种能够代替西药对于急性冠脉综合症的治疗，该病病情危急，以后应该以单位药的现代提取及二级预防为主要发展方向。