护理缺陷分析鱼骨图
质量管理工具鱼骨图和柏拉图
曾孙骨
中骨
孙骨
小骨
大骨
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5 记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称;
「……」的特性要因图
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鱼骨图练习
某院2013年上半年气管插管非计划拔管病例较多;随后相关职能
科室负责人 相关临床科室主任 三级医师以及护士长等人员召开会议;
通过头脑风暴法进行讨论;总结出原因主要有以下几方面：
1 患者方面：
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选择好以后;就可以 看到;图表中出现了 新的图案图中红色 部分;因为跟原来的 数据相比;这些百分 比数字很小;所以以 柱状图显示的时候 不是很明显;一会儿 我们需要让他以折 线图的形式显示出 来;
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在刚刚添加 的柱形图上 右键单击; 选择更改类 型;
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选择折线图或 带标记的折线 图;
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柏拉图由一个横坐标 两个纵坐标左侧纵坐标表示
频数;右侧纵坐标表示累计频率 几个按高低顺序
其他项例外排列的矩形和一条累计百分比折线巴
雷特或排列曲线组成;
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柏拉图的主要用途 确定主要问题; 找出主要原因;
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柏拉图的制作原则
二八原则;即80%的问题结果;影响 由20%的原因因子产生;抓住关键的 20%;就可以较有效的解决大部分问 题;
护士
接触病人前后洗手 增强护士手消毒意识 加强护士洗手培、考核
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对护士 洗手培训、考核
环境流程
护士长加强护士洗 手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定
期抽查
管理
图1 3 某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施
护理针刺伤PDCA
汉中市中心医院骨一科 刘霜梅
目录
• • • • • 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 概论(abstract) 计划（plan） 实施 （do） 检查 （check） 效果评价（action）
第一节
概论
• 针刺伤是一种由医疗利器如：注射器针头、缝针、 各种穿刺针、手术刀、剪刀造成的意外伤害，造 成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤。针刺 伤是临床较常见的一种职业损伤。
• 污染的针头刺伤是医院内传染乙型肝炎病毒、丙
型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒等的重要途径。 • 因此，预防和控由针刺伤感染引起的血源性传 染性疾病，应当引起医务人员的高度重视。
• 护士是发生针刺伤的高危人群。
• 针刺伤可发生在操作前、中、后，如穿刺中与拔管时；传 递锐器；双手回套针帽和处理用物等。 • 为了降低针刺伤的发生率，相关人士通过提高护理人员的 防范意识与规范操作流程来减少针刺伤的发生；我国现已 经制定出一系列针刺伤发生的急救措施，通过此程序能降 低针刺伤对临床工作者的危害，同时也提醒相关部门分析 原因，制定防范措施，以减少针刺伤的发生，从而提高护 理服务满意度。
5月
6月
马秀 琴
全体 护士
治疗用物 物品摆放杂 规范治疗用物布局 位置不恰 乱 当 针刺伤培 不够重视 训不够
建立严格针刺伤上 报制度
刘霜梅
5月
6月
马秀 琴 马秀 琴
全体 护士 全体 护士
刘霜梅
5月
6月
问题点一
• 新护士上岗前由科护士长或高年资护师利用一周 时间对新护士进行科内常见操作及职业防护和职 业安全培训，尤其让其了解针刺伤的危害性。
第 三 节 检 查
• 由科内两名骨干护士每天对在班护理人员的操作进行检查 及规范，将所存在的问题及时反馈并进行改正，每周进行 总结。根据存在的问题制定出相应的计划及措施，下个循 环开始实施，持续改进，提高护理质量同时减少护理操作 中的针刺伤事件。
巧用“鱼骨图” 手术室安全管理无忧愁
巧用“鱼骨图”手术室安全管理无忧愁鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石川馨先生所发明。
因简洁实用，直观等特点，被广泛运用于质量管理中。
手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行防范和控制。
运用鱼骨图，可以根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素加强前馈控制。
认识鱼骨图鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它表示存在的问题与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的一种定性分析工具，因此也被称为“因果图”。
问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现后果的影响程度列出产生问题的所有原因，这可以帮助管理者进行分析工作，做到无所遗漏、思路清晰。
在护理管理活动中，经常会发现一个不良事件的发生往往由多个因素引发，实际工作中，由于主观、客观方面的原因，对问题的原因分析、对策建议等往往会有所遗漏或过于片面。
鱼骨图分析法有助于分析者明确问题的实质内容，关注与产生不良事件的各种原因，而非把较大的注意力置于不良事件产生的后果及影响上。
同时也可以通过原因分析，预见性找到存在的安全隐患，从而找到更全面的防范控制措施。
通常，鱼骨图的类型有三种。
1、整理问题型鱼骨图在这类分析中，各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
在手术室发生的医疗不良事件中包括了病人身份辨识错误、手术相关事件、基础护理事件、沟通错误等多种类别，根据科室情况可分析出发生频率较高的事件，从而可进一步为手术室护理安全管理提供基础指导，最为常用。
2、原因型鱼骨图在这类分析中，鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来描述；在不良事件发生后可采用此类型鱼骨图进行原因分析，更全面的获得不良事件发生的相关影响因素的信息。
3、对策型鱼骨图在这类分析中，鱼头在左，特性值通常以“如何提高或改善……”来描述。
护理不良事件ppt鱼骨图
目 录 那必须对某些诗人，或者是善感的情人，渐渐就仿佛成
了她们的专利，宠物一般的私有产品。旧雨远去，在一
个无人忆起的深夜，偷偷走出我的视线，走出我的世界，
最后也走出我的心间C。O旧N雨T离E 我N 而T 去S ，也无所谓是痛感，
还是慌意。总之一句话，不愿提及，旧伤，会流血，流
01 泪一。 首新歌雨，不多请想自清来唱，，倒孤成单了，临太时骄友傲人，，嚣近张似。知旧己雨护。告换诉理做我不，良事件及安全隐患概述
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
根因原因分析法(RCA) ppt课件
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
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鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
ppt课件
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执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
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记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
手术室布局缺陷鱼骨图ppt课件
手术室：2015年
.ห้องสมุดไป่ตู้
存在问题
环
料
人
手术室建筑布局不合理、 不符合功能流程，不符合 洁、污分开的基本原则
文件夹系统中，应急 预案培训、演练记录 不完善
无护理新技术、
护理人员对评审要求掌握 的内容不全面
护士在护理文书书写中 存在较多的问题
窗户、墙面、地面不符合
新项目
护理人员层次比例
2015年环环环环人人人人设备设备设备设备监测监测监测监测手术室建筑布局不合理不符合功能流程不符合洁污分开的基本原则窗户墙面地面不符合院感要求文件夹系统中应急预案培训演练记录不完善无护理新技术新项目手术室房屋老化陈旧设施护理人员对评审要求掌握的内容不全面护士在护理文书书写中存在较多的问题各级护士没有主动撰写论文制定及修订合理的工作制度及流程日常考核监管工作量大考核小组人员较少日常考核监管需加强尤其针对低年资护士一级质量考核的需落实到位对护理人员分层次分能级管理培训考核并落实低温等离子灭菌设备频发故障影响工作的正常进行护理人员层次比例不合理职业暴露与防护020406080100120防护器具使用情况规范操作知晓率实施前实施后
法
设备
.
职业暴露与防护
120% 100% 80% 60% 40% 20%
0% 防护器具使用情况
规范操作
实施前 实施后
知晓率
.
院感要求
手术室房屋老化，
不合理
陈旧设施
各级护士没有
主动撰写论文
日常考核监管需加强 尤其针对低年资护士
一级质量考核的需 落实到位
对护理人员分层次，分 能级管理、培训、考核 并落实
制定及修订合理的 工作制度及流程
血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析1防范措施：1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。
建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。
2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。
并采取相应措施改善不良环节。
管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。
护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。
另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。
3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。
制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。
定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。
一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。
对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。
对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
护理不良事件案列分析-给药错误
（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患 者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有 序摆放
• 2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。
• 2.2 更换液体未认真核对治疗单。
• 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作
• （四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干 扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人 多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。
• （三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，
床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。
• 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时， 其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出 现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时 而致给药缺陷。
• 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知 患者药物的作用、用法及不良反应。
•3. 时间错误： 是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病 人造成的伤害较小。
二、给药错误常见的类型
•4. 剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与 医嘱开立的剂量不吻合。 • 5. 给药途径错误：指口服、注射、外用药物等 给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂 型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 • 6. 遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物 或者用药次数与医嘱不相符。
病历书写鱼骨图
系统漏洞
护理人员
N0级专业知识缺 风险防范意识不
确认生成错误
岗位职责履行不到位 护士配备不足 护士惰性
PDA扫描系统时因信号弱扫 描医嘱未生成
护 理 病 历 缺 陷
操作流程掌握不到
护理人员未严格执行操作流程
工作量大 忙于日常工作，疏于管理
未及时审核
质量监管不到位 操作流程与临床脱节
制度流程
护士长
无上级医生查房
影响病 历书写 质量的 因素分Biblioteka 职能科室书写培训不够
科室主任
责任性不强
别人替签字
别人替签字
监督力度不够 怕得罪人 审核病历不认真 奖罚力度不够 家属不配合，患者隐瞒 病情 病历书写能力差
本身对书写规范不熟
书写不及时 与病人沟通少 懒惰
没及时书写 打印机故障 三无外伤病因不清
影响病 历书写 质量的 因素分 析
病人多工作忙 其他原因 个人原因
鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策
ｏ ｄ ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｗ ｒ ｏ ｎ ｇ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｕ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｎ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ ２ ０ １ ５ ｆ ｒ ｏ ｍ ｎ ｕ ｒ ｓ ｅ ｓ ， ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ， ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｄ ｏ ｆ ｔ ｉ ｍｅ ａ ｎ ｄ
Ｃ ａ ｕ ｓ ｅ Ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ Ｃ ｏ ｕ ｎ ｔ ｅ ｒ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｉ ｆ ｓ ｈ ｂ ｏ ｎ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｒ ａ ｍ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ｔ ｏ Ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｍｕ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｎ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｒ ｒ ｏ ｒ ｓ
ｉ ｎｇ ．
Ｋｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： Ｆ ｉ ｓ ｈ ｂ ｏ ｎ ｅ Ｄ ｉ ａ ｒａ ｇ ｍ； Ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｕ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｉ ｎ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｅ ｒ ｒ ｏ ｒ ｓ ； Ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ ｓ ； ｃ ｏ ｕ ｎ ｔ ｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ
图是一种发现 问题 “ 根本原因” 的方 法 ， 也称 之为 因果 图… 。 目 前， 鱼骨图广泛应用于卫生人力资源管理 、 质量管理 、 临床路 径 、
析并探讨对策 ， 为降低肌 内注射及皮 内、 皮下等非静 脉给药错 误 事件发生率 、 保 障护理安全提供参考和建议 。
１ 资 料 与 方 法
段、 重要操作 环节查找 出导致肌 内给药错误 事件 的原因 ， 并针对原 因进行对策探讨。认 为通过运用鱼骨图法对肌 内注射给 药错误 事 件进行解析 ， 查找原 因， 探讨对策 ， 能降低肌 内注射 给药错误 事件 发生率， 为保障护理安全提供 参考和建议 。