不孕症诊断指南(完整版)
不孕诊断标准
不孕诊断标准不孕症是指夫妻同居一年以上，未采取避孕措施，仍未能受孕的情况。
不孕症是一个复杂的问题，可能由男性、女性或双方共同引起。
不孕症的诊断需要综合考虑多个方面的因素，包括生殖系统的结构和功能、生活方式、环境因素等。
不同国家和地区对不孕症的诊断标准可能有所不同，但一般都包括以下几个方面的内容。
首先，不孕症的诊断需要明确夫妻双方的生育史和性生活情况。
医生需要了解夫妻双方的年龄、婚姻年限、生育意愿等信息，以及性生活频率、避孕措施等情况。
这些信息有助于医生初步判断不孕症的可能原因，为后续的检查和治疗提供参考。
其次，不孕症的诊断需要进行男性和女性的生殖系统检查。
对于男性来说，需要进行精液分析、睾丸超声等检查，以评估精子的数量、活力和形态是否正常，是否存在睾丸疾病等情况。
而对于女性来说，需要进行妇科检查、子宫输卵管造影、卵巢超声等检查，以评估卵巢功能、子宫结构和输卵管通畅情况。
另外，不孕症的诊断还需要进行激素水平检查。
激素在生殖系统中起着重要的调节作用，包括促性腺激素、雌激素、孕激素等。
通过检测激素水平，可以评估卵巢功能、子宫内膜的状态、排卵情况等，帮助医生判断不孕症的原因。
此外，不孕症的诊断还需要进行子宫内膜活检、输卵管通水试验等特殊检查。
这些检查可以帮助医生评估子宫内膜的状态、输卵管的通畅情况，排除子宫内膜病变、输卵管堵塞等问题，为不孕症的治疗提供更精准的依据。
最后，不孕症的诊断还需要考虑夫妻双方的免疫因素、遗传因素、生活方式等。
免疫因素包括抗精子抗体、抗卵巢抗体等，可能影响受孕过程。
遗传因素也可能导致不孕症，需要进行相关基因检测。
此外，生活方式因素如吸烟、饮酒、饮食习惯等，也可能影响生育能力，需要引起重视。
综上所述，不孕症的诊断需要综合考虑夫妻双方的生育史、生殖系统检查、激素水平检查、特殊检查以及免疫因素、遗传因素、生活方式等多个方面的因素。
只有全面了解不孕症的可能原因，才能制定针对性的治疗方案，提高受孕的机会。
不孕诊断标准
不孕诊断标准不孕症是指夫妻同居一年以上，未采取任何避孕措施而未能受孕的情况。
不孕症对夫妻双方来说都是一种心理和生理上的巨大压力，因此及早进行不孕诊断是非常重要的。
不孕症的诊断标准主要包括男性不育和女性不孕两种情况。
男性不育的主要诊断标准包括，精液分析异常、睾丸异常、激素水平异常、生殖道异常等。
而女性不孕的主要诊断标准包括，排卵异常、输卵管异常、子宫内膜异常、内分泌异常等。
在进行不孕诊断时，需要进行一系列的检查和测试。
对于男性来说，首先要进行精液分析，检查精子的数量、活力和形态等指标。
如果精液分析结果异常，还需要进行睾丸超声检查、激素水平检测等进一步的检查。
而对于女性来说，需要进行子宫超声检查、输卵管造影、内分泌检查等一系列检查来排除不孕的原因。
除了进行各项检查外，还需要了解夫妻双方的生活习惯和生活环境。
例如，是否有过度的工作压力、不良的生活习惯、不规律的作息时间等，这些都可能影响生育能力。
因此，在进行不孕诊断时，需要全面了解夫妻双方的情况，找出可能的影响因素。
不孕症的诊断需要综合考虑夫妻双方的情况，因此在诊断过程中需要夫妻双方共同参与。
同时，还需要寻求专业的医生和医院进行诊断和治疗。
在选择医院时，要选择有丰富经验和专业技术的医生，这样可以更好地帮助夫妻双方找到不孕的原因，并制定合理的治疗方案。
总之，不孕症的诊断是一个复杂的过程，需要夫妻双方共同参与，并且需要进行一系列的检查和测试。
只有通过全面的诊断，才能找到不孕的原因，并制定合理的治疗方案，帮助夫妻双方实现生育愿望。
希望夫妻双方能够积极面对不孕症，找到合适的医院和医生进行诊断和治疗，早日迎来健康的宝宝。
不孕(育)症诊断标准及解读医学PPT课件
不孕（育）诊断分类概览
男性不育症 先天异常 全身性因素 生殖系统病变 其它因素 不明原因不孕症 隐形输卵管因素 潜在的卵子质量异常 受精障碍 反复胚胎植入失败 免疫性因素 未知的遗传缺陷
14
诊断步骤评估---解读
男女同时就诊，男女分诊
NICE指南：有不孕问题的夫妇应同时就诊，因为检查和治疗
郑州大学第一附属医院；浙江大学医学院附属妇产科医院 上海复旦大学附属妇产科医院；上海交通大学附属仁济医院
兰州大学第一医院；中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组
江苏省人民医院；北京大学第三医院 中信湘雅生殖与遗传专科医院；重庆市妇幼保健院 中山大学第六附属医院；中山大学孙逸仙纪念医院 解放军总医院；广西壮族自治区妇幼保健院 温州医学院附属第一医院
情！！！
3
标准立项背景
国际各协会及卫生组织已先后提出多个关 于不孕（育）症诊断指南，但内容存在争 议点，且
4
标准制定过程
2011.5 2011.5-2012.1 2012.2-2012.3 2012.4
5
标准起草单位（19家）：
山东大学附属生殖医院；国家人口计生委科学技术研究所
中山大学附属第一医院；中国医学科院北京协和医院
6
标准制定流程
启动会2011.6 起草2011.7-12 主要会审人修改 会审会议2012.2 提交送审稿 主要人员：陈子江、刘嘉茵、陈振文、陈贵 安、周灿权、乔杰、卢光琇、郁琦、黄国宁、 孙莹璞、梁晓燕、黄荷凤、杨冬梓、林金芳、 姚元庆、赵晓明、张波、张学红、黄学锋、 范立青、李铮、林戈、卢少明（23位） 来自全国31个省、直辖市、自治区的110 生殖医学及妇产科专家及医师参加了函审。 61位专家完全同意征求意见稿，同意送审。 49位函审专家对本标准提供了176条 宝贵意见。起草专家对意见进行逐条 讨论修改并给予详细回答。
女性不孕症诊疗规范
• 包括：原发不孕、继发不孕、相对不孕、 绝对不孕、不育症
• 我国不孕症患者占已婚育龄夫妇的10-15%， 80%的不孕不育初筛在基层进行
• 不孕症的诊治流程规范任重而道远！
正常妊娠条件
下丘脑、垂体、卵巢轴功能正常，卵子能 够正常发育为成熟卵细胞，黄体功能健全
◆子宫输卵管造影
病因初筛路径的选择
• 对未避孕不满一年，盆腔急性或亚急性炎症、 年龄≥40、卵巢功能减退的患者，尽量不行输 卵管造影
• 对原发不孕、年龄、不孕年限较短、病因初步 确定为持续性无排卵的夫妇，在女方纠正生活 方式、控制体重后，可试行3-4个促排周期， 如未孕，再行子宫输卵管造影
• 初筛男性精液复查后仍诊断无精子或严重少弱 精子症的患者，预计施行试管婴儿助孕，可不 做输卵碘油造影
初诊的综合情况评估
• 全身的常规体检，包括第二性征发育 情况、毛发分布、妇科检查、体重、 体态特征；妇科检查以及排除全身性 疾病的辅助检查
病因筛查
• 卵巢功能的检查 • 输卵管通畅试验 • 腹腔镜检查 • 宫腔镜检查 • 血染色体检查 • 染色体检查
女方排卵监测
经阴道超声动态监测排卵。周期规则者一般 于周期的第11-12天开始，每个监测周期记录 卵泡计数。根据卵泡直径安排监测时间，直 到排卵
生殖系统发育正常、管道通畅、性生活正 常，输卵管功能良好，可以拾卵子，并在 壶腹部与精子相遇，受精后能移行至子宫 腔
子宫内膜功能正常，有与内分泌同步，协 调的周期性改变，适于胚胎着床、发育
不孕症病因分类
➢女性排卵障碍 ➢盆腔病理 ➢男性不育 ➢免疫因素 ➢不明原因不孕
临床诊疗指南 第一版20120425
第一章不孕症的检查步骤与诊断不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者。
一对生育能力正常的夫妇每个月经周期的自然受孕率大约是20%～25%；婚后1年内初孕率为90%左右，婚后2年内初孕率可达95%左右。
不孕可分为原发不孕和继发不孕。
原发不孕指从未妊娠者；继发不孕为曾经妊娠(包括任何形式的妊娠，如足月产、早产、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病等)而后又不孕者。
不孕症女方因素约占40%，男方因素约占30%～40%，男女双方因素约占20%，不明原因约占5 % ～10%。
应对男女双方进行全面的不孕检查后方能准确诊断。
第一节女性不孕的检查步骤与诊断一、病史收集1.婚姻史男女双方结婚年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，有无性生活困难或性功能障碍。
随着年龄增大生殖能力下降。
性生活异常将影响生育甚至不孕，器质性病变以及心理因素，如女方阴道痉挛症和男方阳痿、早泄等均可影响性生活。
2.生育史婚后采用过何种避孕方法及其时间，妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史。
对继发不孕应了解以往流产史或分娩的经过、术中出血情况、术后有无感染和恢复情况等。
有宫腔操作史及盆腔炎史可行子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或超声下宫腔输卵管通液等，了解宫腔和输卵管情况。
3.月经史包括初潮年龄、月经周期、月经量，以及有无痛经。
月经周期不规则者多有排卵障碍，有痛经史者需要考虑子宫腺肌病或盆腔子宫内膜异位症的可能，可以进一步经过超声检查，甚至腹腔镜检查确诊。
月经周期规律但月经量过多者，要排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。
4.过去史了解有无性传播疾病史、生殖器炎症和结核病尤其腹腔结核等，以排除可能引起的盆腔粘连、输卵管阻塞等；肝脏疾病和肾脏疾病等可引起激素代谢异常，影响卵巢功能；是否有其他内分泌或代谢性疾病(甲状腺、垂体、肾上腺疾病，糖尿病)、精神刺激、体重改变等导致生殖内分泌异常；可能影响生殖器功能的盆腔、生殖器手术史；可能影响生殖功能的精神药物、治疗胃病的药物、降压药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物等应用史。
不孕诊断标准
不孕诊断标准不孕症是指夫妻一年内正规性生活未避孕而未能妊娠。
不孕症是一个复杂的临床问题，它不仅仅是一个生殖系统疾病，还可能是内分泌、免疫、精神、遗传等多种因素综合作用的结果。
不孕症的诊断需要全面综合分析，明确病因，制定合理的治疗方案。
不孕症的诊断标准主要包括男性不孕和女性不孕两大类。
一、男性不孕的诊断标准。
男性不孕的主要诊断标准包括，精液分析、生殖系统检查、内分泌检查、免疫学检查等。
1. 精液分析。
精液分析是男性不孕诊断的重要手段，主要包括精子密度、精子活力、精子形态等指标。
正常精液的精子密度应在每毫升20×10^6以上，精子活力应在50%以上，精子形态正常率应在4%以上。
若精液分析指标异常，应及时进行进一步检查。
2. 生殖系统检查。
生殖系统检查包括睾丸、前列腺、输精管等器官的检查，以排除生殖系统结构异常、梗阻等问题。
3. 内分泌检查。
内分泌检查主要是检查睾丸激素水平，包括睾酮、促性腺激素、垂体激素等，以排除内分泌异常导致的不孕问题。
4. 免疫学检查。
免疫学检查主要是排除免疫因素导致的不孕问题，包括抗精子抗体检查等。
二、女性不孕的诊断标准。
女性不孕的主要诊断标准包括，月经史、生殖系统检查、内分泌检查、输卵管通畅性检查、子宫内膜活检等。
1. 月经史。
月经史是女性不孕诊断的重要依据，包括月经周期、月经量、经期痛等情况。
通过月经史可以初步判断是否存在排卵问题、子宫内膜异常等情况。
2. 生殖系统检查。
生殖系统检查主要包括盆腔超声、宫腔镜检查等，以排除子宫、卵巢、输卵管等器官的异常情况。
3. 内分泌检查。
内分泌检查主要是检查雌激素、孕激素、促性腺激素等激素水平，以排除内分泌异常导致的不孕问题。
4. 输卵管通畅性检查。
输卵管通畅性检查是女性不孕诊断的重要手段，主要包括盆腔造影、输卵管镜检查等，以排除输卵管梗阻等问题。
5. 子宫内膜活检。
子宫内膜活检是诊断子宫内膜异位症、子宫内膜增生等疾病的重要手段，对于排除子宫内膜异常情况具有重要意义。
不孕症的诊断依据、证侯分类、疗效评定
不孕症的诊断依据、证侯分类、疗效评定
育龄妇女由于肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等原因，导致冲任、子宫功能失调，结婚1年以上，或曾孕育后1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，而不受孕者，称为不孕症。
1 诊断依据
1.1 育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。
曾有孕产史，继又间隔1年以上，不避孕而未怀孕者，称为继发不孕。
1.2 排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形。
2 证候分类
2.1 肾阳亏虚：婚后不孕，经行量少色淡，头晕耳鸣，腰酸形寒，小腹冷感，带下清稀，性欲淡漠，有时便溏。
舌淡胖，苔白，脉沉细尺弱。
2.2 肾阴亏虚：婚后不孕，经行先期，量少色红，五心烦热，咽干口渴，头晕心悸，腰酸腿软。
舌红少苔，脉细数。
2.3 痰湿内阻：婚后不孕，月经后期，量少色淡，形体肥胖，胸闷口腻，带多粘腻。
苔白腻，脉弦滑。
2.4 肝气郁滞：婚后不孕，月经不调，量或多或少，色紫红有血块，情志失畅，经前胸闷急躁，乳房作胀，行经少腹疼痛。
苔薄黄，脉弦。
2.5 瘀滞胞宫：婚后不孕，经行后期量少，色紫有块，小腹疼痛，临经尤甚。
舌边或有紫斑，苔薄黄，脉弦或涩。
3 疗效评价
3.1 治愈：2年内受孕者。
3.2 好转：虽未受孕，但与本病有关的症状、体征及实验室检查有改善。
3.3 未愈：症状、体征及实验室检查均无改善。
不孕症的诊断与治疗
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免疫学检查
可检查女方有无抗心磷脂抗体，夫妻血清 中有无抗精子抗体,精液中精子有无自凝现 象。
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性交后试验(即Huhner试验)
方法：在预测排卵期进行,试验前3—7天禁欲, 避免阴道用药,性交后2小时内接受检查，由阴 道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。
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（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、
内膜结核、息肉、内膜分泌不良等
现在是24页\一共有82页\编辑于星期五
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宫颈因素 子宫颈是精子到达受孕部位
的主要屏障，宫颈粘液量和性状与精子能
否进入子宫腔关系密切。
雌激素不足或宫颈管病变（如感染、宫
颈肌瘤和息肉）时，可通过改变粘液性质
和量或机械性阻塞作用，影响精子活力和
进入数量而造成不孕。
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阴道因素
阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道 畸形（先天性无阴道、阴道横膈等）， 都能影响性交并阻碍精子的进入。
严重阴道炎时，大量白细胞消耗
精液中存在的能量物质，降低精子
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其他
根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检 查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或 MRI排除垂体病变，必要时作甲状腺功能检查 及尿１７酮、尿１７羟、血动态皮质醇排除相 关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫
妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，
这尤适用于习惯性流产。
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不孕症的诊断与治疗
其他辅助诊断手段
染色体检查
对于有遗传性疾病家族史或反复 流产史的患者，可进行染色体检 查，排除染色体异常导致的不孕
因素。
宫腔镜检查
通过宫腔镜直接观察宫腔内部情况 ，评估子宫内膜病变、宫腔畸形及 占位性病变等，同时可进行活检和 治疗。
基因检测
利用现代基因检测技术，检测与不 孕症相关的基因变异，为精准诊断 和治疗提供依据。
由于促排卵药物使用不当或过度反应导致，表现为腹胀、腹痛、恶心 、呕吐等症状，严重时可能导致胸水、腹水、血栓形成等。
多胎妊娠
促排卵药物使用可能增加多胎妊娠的风险，多胎妊娠本身也是高危妊 娠，可能导致早产、低体重儿、妊娠期高血压等并发症。
宫外孕
输卵管炎症、输卵管手术史等因素可能导致宫外孕的发生，表现为停 经后腹痛、阴道流血等症状。
及时发现并处理可能导致并发症的高 危因素，如输卵管炎症、内分泌异常 等。
心理调适与情绪管理
保持良好的心态和情绪状态，避免过 度焦虑和压力，有助于减少内分泌失 调等因素对妊娠的影响。
处理方法和注意事项
卵巢过度刺激综合征（OHSS）处理
轻度OHSS可自行缓解，重度OHSS需住院治疗，包括补液、白蛋白 输入、穿刺引流等。
个体化治疗策略制定
综合评估
根据患者的具体情况，包括年龄、不 孕症原因、身体状况等，进行综合评 估。
个体化治疗策略
根据综合评估结果，制定个体化的治 疗策略，包括药物治疗、手术治疗、 辅助生殖技术等，以提高治疗效果和 患者的生育成功率。
04
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
卵巢过度刺激综合征（OHSS）
健康宣教
开展健康宣教活动，向患 者和家属普及不孕不育相 关知识，提高他们对疾病 的认知和理解。
不孕不育的诊断标准
不孕不育的诊断标准不孕不育是指夫妻双方在一年内正常性生活未避孕而未能妊娠。
不孕不育是一个复杂的问题，可能由多种因素引起，包括生理、心理和环境等多方面的因素。
因此，对不孕不育进行准确的诊断非常重要。
下面将介绍不孕不育的诊断标准，以帮助医生和患者更好地了解这一问题。
首先，对于女性来说，不孕不育的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 月经周期，女性月经周期的正常范围为21-35天，周期不规律或缺乏月经流血可能是不孕不育的表现之一。
2. 卵巢功能，通过测定卵巢激素水平和超声检查卵巢大小、卵泡发育情况等来评估卵巢功能是否正常。
3. 输卵管通畅性，可以通过盆腔超声、腹腔镜等检查手段来评估输卵管是否通畅，从而判断是否存在输卵管因素导致不孕不育。
4. 子宫内膜情况，通过宫腔镜检查子宫内膜的形态和结构，评估子宫内膜是否适合胚胎着床。
其次，对于男性来说，不孕不育的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 精液分析，通过对精液的检查，包括精子密度、活力、形态等指标，来评估男性生育能力。
2. 生殖系统检查，包括睾丸的形态、大小、质地等方面的检查，以及前列腺液的分析等。
除了以上的生理方面的检查外，不孕不育的诊断还需要考虑到心理和环境等因素。
有些不孕不育患者可能存在心理压力过大、生活环境不良等问题，这些因素也可能影响生育能力。
总的来说，不孕不育的诊断需要综合考虑多个方面的因素，包括生理、心理和环境等。
通过详细的检查和评估，可以帮助医生找出不孕不育的原因，并制定合理的治疗方案。
同时，对于不孕不育患者来说，也需要积极配合医生的检查和治疗，保持良好的心态和生活习惯，以提高怀孕的机会。
在诊断过程中，医生需要根据患者的具体情况，结合临床经验和最新的研究成果，全面评估不孕不育的可能原因，从而制定个性化的治疗方案。
希望通过不断的努力，能够帮助更多的不孕不育患者实现健康生育的愿望。
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不孕症诊断指南（完整版） 不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。其中，临床妊娠是指有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊［1］。异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。
广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组起草，经全国90余位各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。本指南中涉及的单病种的诊断参见相应的诊断标准［如多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断参见中华人民共和国卫生行业标准［2］］。
病因分类 不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症；根据病因，又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。 一 女性因素不孕症 女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。
（一）排卵障碍 常见的原因有： 1. 下丘脑性闭经或月经失调，包括：（1）进食障碍性闭经；（2）过度肥胖和消瘦、过度运动；（3）特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；（4）Kallmann综合征、药物因素等。
2. 垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。
3. 卵巢性闭经或月经失调，包括：（1）早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；（2）多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和（或）生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；（3）Turner综合征，为45，X及嵌合型染色体异常；（4）先天性性腺发育不全；（5）功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。 4. 其他内分泌疾病，包括先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。
（二）盆腔因素 主要是指： 1. 先天性生殖系统畸形：包括苗勒管发育不全等。 2. 子宫颈因素：包括子宫颈机能不全、其他子宫颈病变等。 3. 子宫体病变：包括子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等。 4. 输卵管及其周围病变：包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等。 5. 子宫内膜异位症。
二 男性因素不孕症 男性因素不孕症主要是由于男性性功能障碍和（或）精液异常所致，后者包括无精子症、少或弱精子症、畸形精子症、单纯性精浆异常。
（一）无精子症 2~3次精液高速离心后沉淀物显微镜检查均未见精子，称无精子症。主要分为两类：原发性无精子症（生精功能障碍性无精子症）和梗阻性无精子症。 （二）少或弱精子症 连续2~3次的标准精液分析，精子数量或活动力低于参考值下限，为少或弱精子症。根据表现可分为少精子症、弱精子症、少弱精子症和隐匿精子症。隐匿精子症指精液常规检查（使用新鲜标本）未发现精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。
（三）畸形精子症 指正常形态精子的百分率低于参考值下限，推荐使用改良巴氏染色法行精子形态染色。
（四）单纯性精浆异常 表现为精液中精子浓度、活动力、总数和形态正常，但精浆的物理性状、生化性质、细菌内容物异常，多为特发性的，但是与不育的发生缺少足够的证据。
常见的导致精液异常的原因有先天性异常、全身性因素、生殖系统病变以及其他因素［3］。
1. 先天性异常：主要是指先天性发育畸形及遗传性疾病。前者常见的有隐睾或睾丸下降不全、先天性输精管精囊缺如、先天性睾丸发育障碍和高促性腺激素性性腺功能减退；后者主要包括染色体核型异常、Y染色体微缺失、克氏症及嵌合型、唯支持细胞综合征、雄激素受体基因突变和纤毛不动综合征等。
2. 全身性因素：包括疾病相关的常见的内分泌异常，有特发性低促性腺激素性性腺功能减退、Kallmann综合征、高催乳素血症等。免疫性不育目前临床上无明确的诊断标准。其他可能的原因还包括吸烟、过度饮酒、吸毒、环境因素和近期内高热。
3. 生殖系统病变：主要包括：（1）性交功能障碍和（或）射精功能障碍，如器质性和（或）心理性原因引起勃起不能或不充分、性交频率不足、不射精和逆行射精；（2）继发性睾丸损伤，或医源性损伤；（3）伴有精液参数异常的精索静脉曲张；（4）男性附属性腺感染，临床常合并附睾炎、前列腺炎、精囊炎等。
三 原因不明不孕症 原因不明不孕症是1种生育力低下的状态，可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、反复胚胎种植失败、免疫性因素等，但应用目前的检查手段无法确定。
诊断依据 不孕症的各种病因可能同时存在，因此，应根据特定的病史、体格检查、辅助检查结果明确诊断。
一 女性因素不孕症 （一）病史采集 主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问，初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。（参见文后附表1）
（二）体格检查 体格检查包括全身检查和妇科检查。
1. 全身检查：主要是指体格发育及营养状况，如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。
2. 妇科双合诊或三合诊检查：应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物；子宫颈是否光滑，有无异常分泌物；子宫位置、大小、形状、质地、活动度；附件区有无增厚、包块和压痛；直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛；下腹有无包块、压痛和反跳痛。
（三）辅助检查 辅助检查需根据病史和体格检查的线索提示进行选择，包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。
1. 盆腔超声检查：应作为女性因素不孕症患者的常规检查，推荐使用经阴道超声［4］。检查内容包括： （1）子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型：①子宫形态或结构异常，提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能；占位的大小及与子宫腔的关系，子宫内膜线是否变形或移位，必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚，在成熟卵泡阶段厚度可达到9 mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰，为A型；排卵期的子宫内膜回声增强，“三线”依稀可见，为B型；黄体期的子宫内膜呈高回声征象，为C型。
（2）卵巢基础状态的评估：①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个；1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象；双侧卵巢窦卵泡总数少于5~7个为卵巢功能减退征象，需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声，如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能；持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能；继发于促排卵周期的包块，需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。
（3）超声排卵监测：动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜的动态监测。
（4）卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小：卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外，还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。
2. 激素检测：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH），各指标的临床意义不同。
（1）基础FSH 水平反映了卵巢的窦卵泡储备，>12 U/L提示卵巢功能减退，≥25 U/L提示卵巢功能不全，≥40 U/L提示卵巢功能衰竭，<5 U/L提示血值较低。
（2）基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高；LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。
（3）基础雌二醇水平一般不高于292.8 pmol/L（即80 pg/ml），升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达每个卵泡1 098 pmol/L（即300 pg/ml）。
（4）如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。
（5）催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查，必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕症的原因。
（6）睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2.0~2.5倍，提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。 （7）黄体期孕酮>9.51 nmol/L（即3 ng/ml）提示近期有排卵；黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能［一般高于31.7 nmol/L（即10 ng/ml）］，但准确的阈值难以确定。
（8）月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生，可动态监测，排卵多出现在LH峰后1~2 d。
除上述经典的内分泌指标外，抗苗勒管激素（anti‐Müllerian hormone，AMH）开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备，其水平在月经周期的各时期相对稳定，与基础窦卵泡计数有很强的相关性，但由于个体差异较大，目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外，还需注意应用外源性激素（如口服避孕药、促性腺激素释放激素）、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。
3. 输卵管通畅度检查：推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线筛查，三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3~7 d进行，检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。检查时注意观察宫腔形态，输卵管走行、形态、位置，以及盆腔内造影剂的弥散情况。子宫输卵管造影可以提示宫腔形态异常，如宫腔粘连、宫腔占位