肾结石+多囊肾病例讨论

主要缺点是创伤性检查，可引起痉挛、肾绞痛，且有上 行性感染的危险，故临床上，一般仅用于静脉肾盂造影 达不到诊断目的的病例检查。
36
问题： 初步诊断？
5
• 入院诊断：双肾结石 多囊肾 高血压病 3级 极高危 阑尾切除术后
问题： 鉴别诊断？需要做哪些检查？
6
鉴别诊断Βιβλιοθήκη Baidu
• 肾结石 绞痛+血尿+影像学 • 多囊肾 B超，CT • 泌尿系统肿瘤 肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺 • 泌尿系统感染 发热，血、尿WBC • 肾结核 低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核 菌，PPD，结核病史 • 前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超 • 胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征 ）一般是直立性 血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30 岁以上者少见。彩超 • 肾小球疾病 蛋白尿，尿相差 • 药物性
30
• 体内碎石
结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂 性肾结石 – 经皮肾镜碎石术PCNL 将肾镜经皮肤穿入肾盂 肾盏内进行体内碎石和取石。 – 经输尿管镜碎石
• 开放性手术
– 包括肾盂切开取石术，非萎缩性肾实质切开取 石术，肾部分切除术，肾切除术 – 用于结石远端存在尿路狭窄，经SWL和PCNL失 败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石， 结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。
肾结石病例讨论
2009年10月26
病例
• 男性，53y，09.10.15入院 • 主诉：右腰部隐痛伴血尿20日
问题： 需要补充哪些病史？
2
现病史-1
• 3年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小 时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无 发热、恶心、呕吐，于当地医院做B超检查 发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自 诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状 缓解。 • 以后约半年发作一次，症状同前，服用排 石颗粒+抗炎治疗后缓解。 • 10个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B超 示结石变大（具体不详），给与ESWL治疗 后缓解。
29
肾结石的治疗
目的：清除肾结石，保护肾功能； 去除病因，防止结石复发 一，外科治疗 外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm 方法： • 体外超声波碎石SWL 在X线或B超定位系统引导下的 体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排 出。
– – – 最佳适应症是直径为5~20mm的肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿 路感染、严重心律失常和结石体积过大
7
入院检查
1.入院常规 血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析， 便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝 两对半 胸片，心电图 2.PSA 3.腹部B超 平扫腹部CT 逆行肾盂造影（RP）
问题： RP适应症？为什么没做IVU？
8
++++
9
10
B超
11
12
腹部平扫CT
13
14
15
16
3
现病史-2
• 20天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛 向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血 尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、 尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕 吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、 多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处 理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治 由门诊收入院。 • 患病以来，患者食欲精神可，小便同前述， 大便正常，体重无明显变化。
23
结石形成的危险因素
1．代谢异常
– 尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症 ，胱氨酸尿症，低镁尿症
2．局部病因 1）尿路梗阻
– 机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭 窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊 肿、马蹄肾等 – 动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管
2）尿路感染 3）尿路异物
• KUB平片
– 可发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、 形态、大小和数量。 – 不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁 钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石
• IVU（静脉尿路造影）
– 了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的 X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。 – 了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。
17
RP
18
19
20
21
治疗
• 降压 缬沙坦 • 降血糖 阿卡波糖 • 排石
问题： 如何排石？
22
流行病学
尿石症是泌尿外科的常见病。人群患 病率为1%~5%，是一种终生性疾病，复发率 很高，10年约为50%。好发年龄在30~50， 男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分 布特性，社会经济水平影响也较大。上尿 路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。
– 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路 的丝线
24
3．药物相关因素
– 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋 啶、磺胺类药物 – 能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitD、 VitC和皮质激素等
4．饮食
– – – – – – 水分摄入不足 蛋白质过量摄入 钙摄入过多 钠摄入过多 镁摄入过少 维生素C、D摄入过多
– – – 一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的 牵拉 镜下或肉眼全程血尿，原因不明 高血压也是常见症状，与肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有 关。
• 常见并发症：感染和肾结石。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛 • 治疗：
– – – – 对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水， 控制血压，避免作剧烈运动。 较大的单个囊肿>4cm，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术 对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术 合并有尿路感染者要使用抗生素
35
静脉肾盂造影 VS
逆行肾盂造影
IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可 以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏 有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿 瘤也有一定的意义。 RP的优点是肾盂、肾盏充盈良好，显影清晰，有利于 对细微结构解剖的观察；对肾功能不良的病例仍能使其 显影；行膀胱检查时，还可以了解膀胱及输尿管的情况
28
• CT扫描
– 能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分 的结石，包括X透光阴性的结石。 – 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度， 从而反映肾功能
• MRU
– 了解上尿路梗阻情况
• 放射性核素
– 显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及 尿路梗阻情况
实验室诊断
• • • • 尿液分析 血液分析 结石分析 24小时尿定量分析
4
• 既往史：高血压5年，最高200/~，服药 控制在130~140/90~100；多囊肾30年， 阑尾炎切除术46年。 • 个人史：吸烟10支*30年，不喝酒，无过 敏史 • 家族史：多囊肾 • 体格检查：T 36.8℃,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.余无异常。
26
体格检查： 可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时 可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注 意检查腹部体征以排除其他急腹症。 个别病人的结石并不引起任何症状， 体检时发现。
27
诊断
影像学诊断： • B超
– 简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结 石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合 系统的情况。
34
RP
• 适应症：
– 常规静脉肾盂造影观察不满意者 – 不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能 异常及碘过敏者 – 为了详细观察尿路的解剖形态 – 确定血尿病人尿路内有无占位性病变 – 确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系
• 禁忌症：
– 尿路狭窄或急性炎症者 – 膀胱感染，严重挛缩者 – 全身情况衰竭者，肾功能衰竭者
25
临床表现
症状： • 疼痛
– 大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛； – 小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发 作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾 丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12 小时可自行缓解。
• 血尿
– 多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血 尿，少数为肉眼血尿。
• 排石 有力证据 • 感染 可并发尿路感染，或本身为感染石。
31
二，保守治疗 • 水化疗法 2000ml/d • 食物疗法 限制草酸摄入，低盐饮食， 低嘌呤饮食。。。 • 药物疗法 三，对症治疗 • 抗感染 • 止痛
32
谢谢！
33
多囊肾
• 多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。 • 成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于16号和4号染色体。 • 早期无任何症状，大多在40岁左右才出现病状。