在临床实践中应用新鲜冰冻血浆(FFP)的情况

在临床实践中应用新鲜冰冻血浆（FFP）的情况

1.外科手术或创伤

在术前检査发现 PT 轻度延长，为了避免手术出血并发症，而预防性输注血浆，其决策建立为基础：PT/INR 轻度延长（INR < 1.7），估计手术可能导致出血并发症，术前输注血浆将纠正 PT/INR 延长，预防性输注将减少出血并发症的发生，但上述的假设与循证医学的证据不符。

当凝血因子的水平下降到正常 70 以下，PT 和 AFTT 开始上升至正常值上限。当 INR 升高至 1.3～1.5，维生素 K 依赖的凝血因子仍然在正常的 50，即使 INR 在 1.8～2.0，这些凝血因子仍可维持在正常值的 30。这就解释了为何 PT/INR 轻度升高并不总是与自发性出血有关，在进行常规侵入性操作时出血风险并不增加。PT 和APTT 并不能预测出血，在严重创伤或大手术时血小板计数减少或血小板功能降低出血风险更大。当患者 INR < 1.7，在进行侵入性操作而时，研究资料显示出血风险与正常 INR 无差别。

总之，当患者 INR 轻度延长时，血浆输注纠正 INR 的作用不大，因为正常献血者的 INR 可高达 1.3，当患者的 INR < 1.7 时，血浆输注的作用不大。

2.抗凝药物过量时 FFP 的应用

对于抗凝剂应用过量而导致的 INR 显著延长，美国胸内科医师学会（ACCP）针对应用华法林过量提出了以下指南（表 1）。

表 1为 ACCP 华法林过量治疗指南

对于择期手术患者最佳措施是在术前 3～5 d 停用华法林。表现为轻度出血的患者，暂停下一次华法林给药，并给予口服维生素 K；当应用维生素 K 替代治疗时，在给药后的 6～ 12 h 起效，36 h 后药物的作用消失。INR 显著增高的患者颅内出血的风险增大，应在补充维生素 K 的同时予以输注血浆。

英国血液学会的指南指出：对于华法林过量者，如果没有严重出血，FFP 并非最佳选择，不推荐用于逆转抗凝剂过量，而且在这种情况下凝血酶原复合物（PCC，50 U/kg）的选择优于 FFP，除非有严重出血且无 PCC 时，可考虑输注 FFP。

许多临床疾病可出现获得性凝血功能异常（表 2），常涉及多种血浆凝血因子缺乏，比遗传性血浆凝血因子缺乏常见，后者一般涉及单个凝血因子缺陷。

表 2 为获得性凝血性疾病所涉及的凝血因子异常

3.纠正凝血因子缺乏的血浆或血制品用量

血浆输注的目的之一是提高某些凝血因子的水平至 30 以上。一般每袋 FFP 可提高凝血因子的水平 2～3 、纤维蛋白原 8 mg/dL，（10～15）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子水平 8～10 ，（30～35）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子 30～35 。

在输注血浆前后应复査 PT 和 aPTT，如果 PT 和 aPTT 仍然持续延长，提示需要更多的血浆量。对于先天性凝血因子缺乏的患者，如果没有特异性的浓缩物供临床使用，FFP 是 1 个治疗选择。当血浆纤维蛋白原 < 1 g/L 时有输血指征，最常采用的是血浆制品为冷沉淀。

4.大量输血后补充凝血因子

凝血因子缺乏是大量输血后出现凝血障碍的主要原因。大量输注红细胞、晶体或胶体溶液补充血容量的同时稀释了凝血因子。血浆纤维蛋白原首先下降，当失血超过 1.5 倍血容量时，血浆纤维蛋白原降至 1.0 g/L 这一危机值，当失血超过 2 倍血容量时不稳定的凝

血因子活性降至正常的 25。当 PT 和 aPTT 延长超过正常上限的1.5 倍时，凝血障碍的风险增大。

为了纠正凝血因子缺乏，使之维持在危机值以上，需要输注大量的 FFP，由于存在消耗因素，输注疗效受到影响。在大量失血时虽然推荐输注 FFP，并在临床上广泛应用，但缺乏基于随机对照临床研究的证据。如前所述，纠正凝血因子和血浆纤维蛋白原缺乏时需要较大量的 FFP，但如果血浆纤维蛋白原 < 1.0 g/L，还应考虑补充冷沉淀物。

5.先天性凝血因子缺乏的输血治疗（表 3）

当无凝血因子浓缩物可供使用时，为了控制出血或预防有创操作出血，可输注 FFP，凝血因子浓缩物的应用国际上有较为详细的指南。用于先天性凝血因子缺乏的血浆量取决于凝血因子缺乏的程度和因子的半衰期。除了 V 因子和Ⅶ因子，上述的其它因子的半衰期均 > 12 h，因此，替代治疗间隔时间无需短于每 12 h 输注 1 次。对于成年患者使用的方式如下：

（1）如果需要手术，则在术前给予初始负荷量 4 个单位血浆；

（2）其后每 12 h 2 U；

（3）输血浆 24 h 后测定凝血因子水平；

（4）再按需调整血浆用量。

对于有凝血障碍和持续出血患者，在接受大量输血（超过 1 个血容量）时，也如前述，需要补充血浆，血浆和红细胞大量输注时的比例为 1：1。

6.其它少见疾病的血浆输注

（1）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒综合征（HUS）主要的治疗方案是持续输注血浆或进行血浆置换，可使患者的病死率降至 22，而单纯输注 FFP 可使病死率下降至 37。但血浆持续输注并不推荐，因有容量过载的风险。单次血浆置换（可替换患者 60 的血浆量），常需要血浆 10～12 U。在症状出现 24 h 内开始血浆置换，在得到缓解后至少还需维持 2 d。

（2）遗传性血管性水肿

患者进行口腔手术时预防性输注血浆，可防止血管神经性水肿，该病常在牙科和头颈手术时激发。推荐在术前 1 d 和手术前分别输注 2 U FFP。虽然 FFP 推荐用于预防性治疗，但在神经血管性水肿发作时的应用尚不确定，且血浆中含有补体因子 C2 和 C4，可加剧疾病的发作，应此，FFP 仅用于危及生命的发作。