诊断学-咯血
咯血的临床诊疗指南
咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。
以下是咯血的临床诊疗指南。
一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。
是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。
体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。
二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。
这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。
2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。
3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。
4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。
5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。
6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。
三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。
2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。
具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。
3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。
四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。
治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。
总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。
随访和预后评估也是重要的环节。
对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。
咯血原因诊断和治疗方法
咯血原因诊断和治疗方法咯血（hemoptysis）是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
众所周知，咯血与多种疾病相关，因此准确的咯血原因诊断和科学有效的治疗方法对于患者的健康至关重要。
本文将探讨常见的咯血原因，介绍咯血的诊断流程，以及列举几种常用的治疗方法。
一、咯血的常见原因咯血的原因多种多样，以下是一些常见的咯血原因：1. 呼吸道感染：肺炎、支气管炎、结核病等呼吸道感染常导致咯血。
2. 支气管扩张：支气管扩张症是指支气管壁的结构损伤，常伴有反复咳嗽、咯血等症状。
3. 肺结核：肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其临床症状包括咳嗽、咯血等。
4. 肺癌：肺癌是致死率较高的常见恶性肿瘤，咯血是早期症状之一。
5. 支气管动脉扩张：与肺动脉高压症相关的支气管动脉扩张可导致咯血。
二、咯血的诊断流程准确的咯血诊断需要通过以下步骤进行：1. 详细病史询问：医生会询问患者咯血的频率、颜色、量以及咳嗽、呼吸困难等症状。
2. 实施体格检查：医生会检查患者的肺部、心脏以及其他身体部位，寻找异常体征。
3. 化验检查：这包括血常规、纤维支气管镜检查、胸部X光片等，有助于确定咯血的原因。
4. 影像学检查：例如胸部CT扫描、磁共振成像（MRI）、支气管动脉造影等，可以提供详尽的病变信息。
5. 病理检查：必要时，医生可能采集痰液、肺组织等样本进行细菌培养或组织学检查，以明确病因。
三、咯血的治疗方法咯血的治疗方法因咯血原因不同而异，以下是几种常用的治疗方法：1. 密切观察治疗：对于咯血量较少、无呼吸困难、病变较小且阴影不明显的患者，可以选择密切观察和休息，避免剧烈运动和刺激性食物，以减少咳嗽引起的咯血。
2. 药物治疗：根据具体病因选择相应的药物治疗。
例如，对于呼吸道感染引起的咯血，可以使用抗生素进行治疗。
3. 抗癌治疗：对于肺癌引起的咯血，抗癌治疗是关键。
常用的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗等。
4. 支持性治疗：针对症状进行支持性治疗，例如给予止血药物、保持呼吸道通畅、卧床休息等。
咯血名词解释
咯血名词解释
咯血名词解释是：喉及喉部以下的呼吸道出血经口腔咯出，出现咯血时，患者难以分别来源于呼吸道或消化道，所以上消化道的呕血容易与咯血混淆。
根据咯血量不同，可以分为小量、中等量和大量咯血。
24小时咯血＜100ml，称为小量咯血，100-500ml为中等量咯血，＞500ml 为大量咯血，或者疑似的咯血量超过100m即为大量咯血。
大咯血是内科的急症，重要风险为窒息，此类患者需要紧急处理。
常见的引起咯血的疾病是支气管、肺部的疾病，比如支气管扩张、肺结核，以及肺恶性肿瘤，肺癌也可以引起咯血。
咯血量与侵犯的血管有关，如果侵犯毛细血管，为小量咯血，侵犯大血管，咯血量就较大。
另外，部分心血管疾病也可出现咯血，比如二尖瓣狭窄、肺动脉压力升高。
因为心和肺的血管紧密相连，心脏的疾病会影响到肺的血管，从而造成咯血。
诊断学问答题汇总
1、咯血与呕血的鉴别：病因：肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等；消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等；出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等；上腹部不适、恶心、呕吐等；出血方式：咯出；呕出，可为喷射状；咯出血的颜色：鲜红；暗红色、棕色、有时为鲜红色；血中混有物：痰、泡沫；食物残渣、胃液；酸碱反应：碱性；酸性；黑便：无，若咽下血液量较多时可有；有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日；出血后痰的性状：常有血痰数日；无痰。
2、溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸实验室检查鉴别要点：TB：增加、增加、增加；CB：正常、增加、明显增加；CB/TB：<15%~20%；>30%~40%；>60%；尿胆红素：-、+、++；尿胆原：增加、轻度增加、减少或消失；ALT、AST：正常、明显增高、可增高；ALP：正常、增高、明显增高；GGT：正常、增高、明显增高；PT：正常、延长、延长；对VitK反应：无、差、好；胆固醇：正常、轻度增加或降低、明显增加；血浆蛋白：正常、清蛋白降低球蛋白升高、正常溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸鉴别要点：病因：①先天性溶血性贫血；②后天获得行溶血性贫血大量红细胞破坏，UCB合成；各种肝细胞严重损伤的疾病，肝细胞损伤导致对胆红素的摄取结合能力降低；肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫病等阻塞引起；临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他则为原发疾病的表现，急性溶血性反应、发热寒战、呕吐、腰痛、不同程度贫血等；皮肤黏膜浅黄至深黄色，伴轻度皮肤瘙痒，其他则为肝原发疾病的表现，如疲乏、食欲下降，严重有出血倾向、腹水、昏迷等；皮肤呈暗黄色，完全梗阻颜色更深，甚至呈黄绿色，伴皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅，甚至为白陶土色；实验室检查：TB↑UCB↑CB正常，尿胆原↑，但无胆红素；STB、CB、UCB↑，黄疸型肝炎时CB>UCB；CB↑STB↑尿胆红素试验阳性。
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排除假性咯血
原因
病史
体检
辅助检查
鼻、口咽或下咽部 出血
无或很少咳痰；鼻 出血，刷牙时牙龈 出血。
上 消 化 道 出 血 （ 呕 因与胃酸混合，血
血）
呈暗红色，常无气
泡或泡沫样痰；
常伴恶心，呕吐、 或既往胃肠病史
黏质沙雷菌感染
既往住院史，应用 广谱抗生素，机械 通气史。
牙龈炎：舌、鼻或 无特异性检查项目。 鼻咽、口咽或下咽 部的毛细血管扩张、 溃疡、裂口或静脉 曲张
2、诊断
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其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血 D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。 -肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。
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液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所 致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 -怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项 重要的检查。 -痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。
实验室检查
血常规：
-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移， 提示有感染可能。
-红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功 能障碍。
症状
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大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、
流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿
瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发
咯血、呕血与便血
慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血 性痰，但常伴有剧烈咳嗽
诊断学
临床表现
咯血的颜色和性状
鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 粘稠暗红色血痰：肺栓塞。 浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭
诊断学
问诊要点
咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物 发病年龄及咯血性状 伴随症状：发热、胸痛、黄疸等 个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史
诊断学
1 怎样鉴别咯血与呕血？ 2 咯血的问诊要点？ 3 咯血的常见病因？
思考题
诊断学
呕血（Hematemesis）
诊断学
呕血是上消化道疾病（指 屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰疾病）或全身 性疾病所致的上消化道出 血，血液经口腔呕出。
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既往病与个人史
过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有 肝病和长期药物摄入史
诊断学
思考题
1 呕血（hematemesis）的定义 2 呕血的常见病因有哪些？ 3 如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？
诊断学
便血（Hematochezia）
诊断学
消化道出血，血液由肛门排出称为 便血
便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色
★吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上 者）， 应警惕肺癌。
诊断学
临床表现
咯血量的估计
小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100~500ml 大量咯血：每日咯血量在500ml以上
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咯血
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。
咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。
应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。
鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使病人咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆。
鼻咽镜检查即可确诊。
咯血还需与呕血进行鉴别。
呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出。
出血部位多见于食管、胃及十二指肠。
咯血与呕血可通过病史、体征及其他检查方法等进行鉴别。
咯血与呕血的鉴别
【病因与发生机制】
咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。
1.支气管疾病常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等;少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2.肺部疾病常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等;较少见于肺栓塞、肺淤血、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。
在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。
引起咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高.血液渗出，导致痰中带血或小血块;如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
肺炎咯血的机制为炎症致肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃而出现痰中带血或咯血。
3.心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。
心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。
其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
4.其他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性么斑狼疮、Wegener 肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
【临床表现】
1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。
40 岁以上有长期吸烟史（纸烟20 支/日×20年）者，应高度警惕支气管肺癌的可能。
儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
2.咯血量咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为每日咯血量在100ml 以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml 以上或一次咯血100～500ml 为大量咯血。
大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。
慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
3.颜色和性状因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血为鲜红色;铁锈色血痰见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血;砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。
二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色;左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰;肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰。
【伴随症状】
1.伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
富多见于肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
2.伴胸痛
3.伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
4.伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
5.伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。
6.伴杵状指（趾）多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。
7.伴黄疸。