鼻内镜辅助下经口内入路行左侧咽旁间隙肿瘤切除术

鼻内镜辅助下经口内入路行左侧咽旁间隙肿瘤切除术
一、患者女性，31岁，因为发现左侧咽部肿胀5个月入院。

二、患者病史特点：
三、术前咽部检查情况：见双侧鼻腔未见异常新生物，左侧后鼻孔外侧壁见明显隆起，左侧扁桃体及舌腭弓被推向健侧并越过中线，表面粘膜光滑，无红肿无压痛。

图片如下：
四、术前咽部CT检查情况
五、术前咽部MRI检查情况：
六、手术方法及术中情况：
1、全麻经右侧鼻腔插管后，用开口器暴露术野。

2、于左侧距离咽腭弓外侧1cm处作一纵型切口，下至舌根，上方到悬容垂根部上分1cm，切开后暴露肿瘤包膜，先采用减瘤方法切除部分肿瘤组织，方便暴露术野，然后再分离肿瘤上方和后外方把肿瘤组织整体切除干净，见包膜完整，并结合70度和0度鼻内镜检查术腔，未见肿瘤组织残留后，术腔用双氧术和生理盐水冲洗，术腔上外方填塞明胶海绵后缝合切口，手术即告结束，术中出血月40ml.
术中情况图片：
七、术后患者恢复良好，未见术后感染等并发症，术后讲话和饮食等均未见异常。

术后2周复查咽腔和纤维鼻咽喉镜检查情况如下图：
八、术后1周复查MRI情况如下：
九、术后病理结果:
十、体会和总结
咽旁间隙是咽外侧上颈深部的潜在性筋膜间隙，呈倒置的锥体形，底向颅底并紧靠颈静脉孔，尖朝向舌骨大角，外侧壁为翼内肌及腮腺深部，内侧壁为咽侧壁，后壁为椎前筋膜。

虽然咽旁间隙肿瘤发病率较低，但是由于其位置深在，毗邻关系复杂，且病理类型多样，因此临床诊断和治疗均有一定难度。

目前常用的手术入路包括经口径路、经颈侧切开径路、经颈－腮腺切开径路、经颈－颌骨外旋径路和经颈侧颅底径路等，手术径路应该根据肿瘤的位置、大小、性质及其与周围组织的关系选择，如果径路选择不当，可能导致术野暴露不充分，肿瘤切除不彻底，损伤大血管及神经等。

经口径路手术的优点是：具有无颜面颈部切口、操作简单、微创、易被患者接受；其缺点是：该径路术野较窄，暴露困难，不易止血，有损伤重要神经、血管和咽瘘形成的风险。

既往认为此径路仅可用于最大径在2 cm以下位于茎突前间隙的良性肿瘤。

但随着内镜和机器人外科技术的发展，病例选择标准为影像学显示肿瘤最大径大于5 cm、完整包膜、无明显后组颅神经受累、肿瘤靠近咽腔且位于颈部大血管前内侧者均可以切除。

我们采用的内镜技术可以弥补肿瘤巨大造成的暴露困难，手术中可以将内镜深入至肿瘤侧面，沿肿瘤包膜逐渐分离，待肿瘤四周均妥善分离后将肿瘤整体切除。

内镜下操作的最大困难是术腔出血、血液污染镜面会导致视野不清。

既往在经口径路切除咽旁间隙肿瘤时，多首先切除同侧扁桃体，自扁桃体窝内或沿扁桃体切除的腭弓切口延长，逐层分离暴露肿瘤。

但我们在手术中均没有切除扁桃体，而是经腭弓软腭切开分离，暴露肿瘤并切除。

我们体会保留同侧扁桃体并不影响肿瘤的暴露，且因为扁桃体的存在，有助于肿瘤切除后缝合封闭术腔。

因为口腔卫生条件的限制，经口径路手术归类为Ⅱ类切口手术，既往认为此径路有导致严重的咽旁间隙感染的风险。

我们为了避免咽旁间隙感染发生，肿瘤切除后尽量缝合封闭术腔，不遗留死腔，并放置橡皮片引流条，如果术腔过大，难以彻底缝合封闭，则放置引流管，为了进食、护理方便，引流管经鼻咽、鼻腔引出体外，并接负压引流
盒，保证术腔的顺利愈合。

也可能选择术腔用明胶海绵填塞消灭死腔，术后全身给予适当的抗生素治疗并使用抗生素溶液漱口，保证口腔卫生。

咽旁间隙肿瘤手术切除一般需要全身麻醉，经口径路手术中为了不影响肿瘤的暴露，多需要经鼻气管插管或气管切开后全身麻醉。

综上所述，具有完整包膜、无明显后组颅神经受累、肿瘤靠近咽腔且位于颈部大血管前内侧的巨大咽旁间隙良性肿瘤可以在内镜辅助下经口径路切除，此术式无颈部颜面切口，易被患者接受，具有创伤小、安全性良好、并发症少、疗效确切的优点。

参考文献。