医院感染各项规章制度

医院感染各项规章制度

【篇一：医院感染规章制度 - 副本】

医院感染管理制度

依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规，为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度

一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规，提高法制观念。

二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰(戒指、假指甲等)、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。

四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

五、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。

六、严格遵守无菌操作原则。

七、严格执行手卫生规范，正确洗手、手消毒和戴手套。

八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

九、日常工作中严格执行标准防护措施。

十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。

十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。

十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工

作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

十七、医院感染管理委员定期对全院进行考核与评价，将考核结果与绩效工资挂钩进行奖惩。

医院感染管理委员会工作制度

一、制定全院医院感染控制规划、计划及管理制度。

二、医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。

三、为新建设施提出卫生学标准的审定意见。

四、医院感染管理有关人员的业务培训，为临床提供技术指导。

五、召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，

提出对策。

六、发生医院感染重大事件时，采取果断措施，并按规定上报。

七、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

医院感染管理委员会成员

组长：张博儒

成员：王建、范明君、李小蓉、李玉英、张平、衡信春、黄敏

住院部内科兼职医院感染管理医师：黄芙蓉

住院部外科兼职医院感染管理医师：胥王彪

门诊兼职医院感染管理医师：蒲文良

医院感染消毒灭菌效果及卫生学监测制度

根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等卫生行业标准，认真开展消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

一、每月对高危部门如手术室、产房、婴儿沐浴室、内镜室、新生

儿病房、治疗室、供应室等的空气及使用中的消毒液的细菌污染情

况监测一次。监测结果Ⅱ类环境细菌总数≤200 cfu /m3 、Ⅲ类环境

细菌总数≤500 cfu /m3，使用中的消毒液细菌总数≤100 cfu /ml，不

能检出致病菌。

二、各科室含氯消毒液的有效氯浓度每日监测.

三、使用中的紫外线灯管的辐射强度6月监测一次。

四、每季度对手术室、产房、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部

门物体表面和医务人员的手进行消毒效果监测，监测结果：1、Ⅱ类

环境：（普通手术室、产房、新生儿室、供应室无菌物品存放区、

重症监护室）物体表面≤5cfu/cm2。Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房）物表

≤10cfu/cm2。Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15cfu/cm2。2、卫生手消毒监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。外科手消毒监测的

细菌菌落数应≤10cfu/cm2。以上均不得检出致病性微生物。当怀疑

医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行

相应致病性微生物的监测

五、消毒供应中心必须做到工艺监测（整个工作流程）、化学监测（温度指示卡、浓度指示卡）压力蒸汽灭菌每锅必须用化学指示卡监测，每周进行一次生物监测。

六、每月对内镜及附件进行一次细菌培养监测，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜无菌检测合格。

七、灭菌物品每月进行一次细菌培养，监测结果：无菌检测合格。

八、医务人员必须严格执行消毒灭菌原则。消毒灭菌效果监测合格率达到100%。

医院感染监测与通报制度

为了加强医院感染的监控，达到提高医疗质量的目的，使医院感染控制在最低水平，特制定本制度。

一、开展医院感染率监测开展全院医院感染发病率、各科室医院感染发病率、不同部位医院感染发病率、危险因素、漏报率等的综合性监测。

二、在综合性监测的基础上开展目标性监测。

三、开展消毒灭菌效果的监测

1.对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测、生物监测。

2.对消毒灭菌物品进行化学监测和生物监测。

三、各级医生应熟练地掌握医院感染的临床表现，诊断标准及有关技术，做到诊断及时准确、处理措施得当。

四、严格执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》，各种消毒有记录、有标志。清洁区、污染区划分、布局合理，消毒灭菌效果监测合格率符合标准要求。

五、开展医院感染率监测，严格执行医院感染监控程序，对当日发热、腹泻、尿路感染病及各类创伤性诊疗措施进行监测。及时填写“医院感染报告卡”。

六、各临床科室设一名兼职医院感染管理医师，负责本科室医院感染管理的技术指导、监督、检查及汇总报告等工作。

七、开展细菌学检测,各类感染，力争做到有细菌学诊断。

八、发现医院感染散发病例应24小时内向医院感染管理科报告。发现医院感染属于传染病、同一病区或同病房发生同种医院感染超过2例、新生儿发生医院感染等应及时报告医院感染管理专职人员。

九、专职医院感染人员接到报告后立即到现场调查,尽快查明原因,采取必要的对策,结果向医院感染管理委员会报告.紧急情况可直接向院

长报告.

十、每季组织全院性质量检查,对做得好的科室给予表扬奖励,对不符合要求的科室按本院管理方案给予处罚,限期纠正。

十一、及时收集整理各种数据、资料，每季度对监测情况资料进行

汇总、分析，报告医院感染管理委员会及反馈到各部门。

医院消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整洁,离开工作场所应脱去工作服,禁

止穿工作服进入食堂、会场、幼儿园等非工以作场所。

二、诊疗换药处臵工作前后均应按手卫生要求进行洗手、消毒，严

格执行用卫生制度。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌，消

毒液定期更换。体温计一人一用一消毒，传染病人的体温计应专人

专用。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒。湿式清洁地面，床旁桌、床头、椅子、门把手等每日湿擦,抹布要专用,做到一桌一巾，用后彻

底消毒。定期进行空气微生物学监测,使用紫外线消毒要登记消毒时间,要定期监测紫外线辐射强度。

五、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅

子每日湿擦，抹布要专用用后消毒。

六、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便

器每次用后清洗消毒。

七、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后

再用，病人被褥要定期更换消毒。

八、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，安臵单独病房，病

室应进行消毒。

九、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消

毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

十、传染病人按常规隔离，门诊应设预检，疑似传染病，应在观察

室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒

的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消

毒后再交洗衣房清洗。

十一、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他

科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进

行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门

诊各处走动，以防交叉感染。

十二、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去

隔离衣帽、洗手等。

十三、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病

人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料用双

套袋法密闭处臵。

十四、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带

入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十五、治疗换药室，每天通风换气，清洁、湿式清洁，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次。

十六、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸

每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十七、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十八、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具

应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

一次性无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性无菌医疗用品必须按规定统一集中采购，使用

科室不得自行购入。

二、采购一次性无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督部门颁

发

《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗

器械产品注册证》、《医疗卫生器械经营企业许可证》的生产企业

和经营企业进购合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具

有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购臵,采购部门必须进行了质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）的

检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，

进口一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标识。

四、采购部门专人负责建立登记帐簿。记录到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、

【篇二：医院感染管理工作制度(总)】

医

院

感

染

管

理

制

度

及

工

作

职

责

医院感染管理委员会工作制度

1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制

医院感染的规章制度、并监督实施。

2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施，

根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。

3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源，

及时制定控制措施，组织落实。

5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。

6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和

新建，提出建设性意见。

7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。

医院感染管理办公室工作制度

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。

1. 制定医院感染管理计划，并组织实施。

2. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管

理制度的执行情况。

3. 及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并

按医院感染监控要求上

报院领导和院感染管理委员会。

4. 对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈

监测结果，发现医院感

染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。

5. 定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标

项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。

6. 对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，

提出控制措施，及时上

报医院感染管理委员会。

7. 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期

抗菌药物的使用进行规

范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定

期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床

科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。

8. 定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能

的培训学习，并进行考

核。

9. 监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证

明及批件，随机抽查监

测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。

10. 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院

通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院

感染各项规章制度的落

实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医

院感染发病率。发现感染

病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及

消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、

进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人

员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

医院感染管理委员会工作职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和

指导。

2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题

提出控制措施并指导实

施。

3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委

员会或者医疗机构负责

人报告。

4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

等工作提供指导。

5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处

理。

8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。临床科室负责人医院感染管理职责

1、在医院感染管理办公室的指导下负责指导本科室医院感染的预防

与控制工作。

2、组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相

关制度。

3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织

一次全科性的医院感染知

识培训。

4、负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）

规范执行无菌操作规程、

消毒隔离措施。

5、发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理办公室进行

排查、调查工作的开展，

对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

医院感染监控医生职责

1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的

落实。监督、指导本科医

生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。

2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情

况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时

督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生

后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室。

3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，

并协助调查、处理和控制。

4、协助医院感染管理专职人员完成其它相关医院感染控制工作。

【篇三：第一章医院感染管理制度及职责】

第一章医院感染管理制度及职责

第一节医院感染管理制度

一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室

负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感

染管理小组及兼职监控员负责日常工作。

二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染

的发生。

三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规

范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。

四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病

例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例

登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料

进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报医院感

染管理科。

五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行

效果监测。

六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应

上报医院感染管理科，并严格保存检品协助采样，由医院感染管理

科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。

七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的

生产厂家“三证”审核，对其产品质量监督，合格后再由相应的主管

部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的

一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继

续进行监督。附：科室医院感染管理措施

1、严格遵守医院管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取

有效控制措施。

3、患者安置原则应为：①同类感染病人相对集中；②感染病人与非感染病人分开安置；③特殊感染病人单独安置。

4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每

天用湿式清扫，如有污染及时消毒处理。

5、病人床单、被套每周更换1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止

在病房、走廊清点更换下来被服。

6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床单进

行终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的

消毒隔离和处理措施。

11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清

洁消毒，悬挂晾干。 - 1 -

12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有

明显标识的黄色塑料袋内，锐器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。

第二节医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

二、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立

医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使

用无菌医疗用品管理制度等。

四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对

各项规章制度的落实进行评价考核。

五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人

员会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。

第三节各部门各级各类人员职责

一、医院感染管理委员会的职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防

和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室

建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和

评价。

4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素

以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感

染工作中的责任。

5、依据《医院感染管理办法》，研究并制定医院感染暴发及出现不

明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

二、医院感染管理科的职责

医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是：

1、拟定医院感染监控计划和控制措施。

2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。

3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其

它情况，并定期向委员会和有关部门报告。

4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。

5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业务技术指导和咨询等。附：医院感染管理科人员职责

一、医院感染管理医生职责

- 2 -

1、负责起草医院感染的预防控制计划及医院感染的有关条例，组织

流行病学调查，制订初步控制措施。

2、根据医院常见病原菌对抗生素的耐药程度，提出合理使用抗生素

的建议。

3、负责全院医务人员有关医院感染知识的教育，定期向全院公布医

院感染监测结果及控制效果。

4、负责医院感染管理委员会开会的准备工作。

5、参加危重病人的临床会诊指导。

6、负责医院感染病历的调查，统计漏报率，并定期分析汇总。

7、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助科室制订控制流

行病学方案，协助分析提出合理的控制措施。

二、医院感染管理护士职责

1、负责全院各科室医院感染病例的查询、登记、整理、汇总上报。

2、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，并及时协助采样，同

时协助科室制订控制流行病学方案。

3、建立和管理科室的消毒隔离措施。

4、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测及实验方法，以便掌握

消毒灭菌质控技能。

5、定期向供应室及有关科室提供消毒灭菌质量控制信息，以便做好

消毒灭菌工作。

三、医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员职责

1、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

2、对预防和控制医院感染管理规章制度的实施情况进行检查和指导。

3、对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈，针对问题提

出控制措施，并指导实施。

4、对医院感染发生状况进行调查统计分析，并向医院感染管理委员

会或者主管领导报告。

5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物等工

作提供指导。

6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

7、对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护提供指导。

8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协

调组织有关部门进行处理。

9、对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。

10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、索取复印件备案。

12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

四、临床科室感染管理小组职责

1、临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感

染管理科，并积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

- 3 -

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员落实无菌操作技术、消毒隔离制度。

7、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理。

五、科主任和护士长职责。

（一）、科主任：

1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。

2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。

3、全面管理监督感染计划的落实。

4、了解本科医院感染情况。

（二）、护士长：

1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。

2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。

4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。

六、监控医师的职责

1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控

计划的实施。

2.负责本科室医院感染病历的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医

院感染的原因，预防疑似感染病人的发生。检查医院感染的漏报工作，并统计本科室医院感染率和漏报率。

3.督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用，医

师的无菌操作等。

4.掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和

其他有关检查，定期统计分析本科室医院

感染情况，及时向科主任汇报。

5.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。

6.协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

7.一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染

管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

8．根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。

七、监控护士的职责

1．督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生

学和消毒效果的监测。

2．指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药

物的正确配制与药物配伍禁忌。

3．协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制

工作。

4．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离和医疗废物管理的

各项规章制度。

5．做好医疗废物的分类与管理工作。

6. 做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理

7．做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。

8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

八、临床医生医院感染管理职责

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1、掌握医院感染诊断标准。

2、发生医院感染病例在24小时内如实填表，向本科医院感染监控

小组及医院感染管理科报告。

3、发生感染或疑似感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染发生。

5、遵循消毒隔离制度（如洗手、隔离），保护患者不受其他感染

患者和工作人员的感染。

6、掌握抗生素合理使用原则，做到合理使用。

7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

8、自我感染时应接受治疗，采取措施，防止感染传播给其他医务人

员和患者。

九、临床护理人员医院感染管理职责

1、保持病房室内环境清洁。

2、监督无菌技术，包括洗手和隔离措施执行。

3、护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告科内监控小组和医

院感染专职人员。

4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本。

5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。

6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正

确执行无菌操作和预防锐器伤。

7、医疗废物按分类要求收集，无害化处理，做好交接记录。

十、医务管理部门医院感染管理职责

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染

药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责协调组织相关科室、部

门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对

病人的治疗和善后处理。

十一、护理管理部门医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。十二、后勤服务中心医院感染管理职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫

生法》要求。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责物品配备工作。

十三、药械科医院感染管理职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

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