桡骨远端骨折诊疗方案

. 专业资料 桡骨远端骨折诊疗案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94） （1）有外伤史，多为间接暴力所致。 （2）伤后腕关节围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。 （3）X线摄片检查可明确诊断。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） （1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。 （2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。 （3）伸直型X线片上具有三大特征：①骨折远端向背侧及桡侧移位；②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。 （二）骨折分型与分期 1.分型 （1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。 （2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。 （3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。 （4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。 2.分期 根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。 早期：伤后2，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀重，可伴有力性水泡。 中期：伤后2～4，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。 晚期：伤后4以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的重畸形，需手术治疗。 二、治疗案 . 专业资料 （一）手法整复、夹板外固定治疗 一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异，参考治疗法简述如下： 1.杉树皮夹板外固定法 采用非麻醉下或血肿麻醉下徒手整复。 （1）伸直型桡骨远端骨折 整复法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端桡侧移位，再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，旋后患肢前臂，进行包扎固定。 固定法：骨折复位后，腕部外敷金黄散，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、桡、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端桡、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有约1cm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3每摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定4～6。杉树皮夹板制作与放置示意见图1～６所示。

图1 夹板正面 图2 夹板反面 图3 背侧夹板放置 图4 掌侧夹板放置 图5 尺侧夹板放置 图6 桡侧夹板放置 （2）屈曲型桡骨远端骨折 . 专业资料 整复法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压，纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。 固定法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、桡侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸15°～30°。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。 （3）半脱位型桡骨远端骨折 ①整复法 背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下将腕关节掌屈，使伸肌腱紧，防止复位的骨折片移位。 掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。 ②固定法 背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为4～6。 （4）无移位型桡骨远端骨折 无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90°前臂旋后位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间3～4。 2.小夹板外固定法： 采用“郭氏正骨手法”整复，整复后小夹板旋后尺偏位固定4～6。整复前了解移位向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。

（1） 伸直型桡骨远端骨折

图7 图8 .

专业资料 图9 图10 ①整复法 牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。见图7～9。 ②固定法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部径的1/3。见图10。 （2）屈曲型桡骨远端骨折 屈曲型骨折牵引法相似，复位向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。 3.塑性弹力夹板外固定法 仅适用于伸直型桡骨远端骨折和背侧缘劈裂的半脱位型桡骨远端骨折，采用血肿局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 ①整复法：牵抖复位法，此法适用于伸直型骨折线未进入关节，骨折端完整的青壮年患者。患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺桡骨纵轴拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位。 对背侧缘劈裂的半脱位骨折，整复时术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗 . 专业资料 拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。 ②固定法：骨折复位后采用塑性弹力夹板固定，掌侧选用聚脂塑胶夹板一块，背侧板选用尼龙板一块，围为弹力固定带，对桡骨远端进行环形包扎。腕关节固定于0°位，前臂为旋转中立位，固定4～6。操作过程中注意以下技术要点：塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。固定后不影响掌指关节活动。 4．另外也可采用其他有效的手法整复，使用膏等其他外固定材料进行治疗。 （二）手术治疗 1．适应证：桡骨远端关节骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者；旧性骨折伴有重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2．操作法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1～2根直径为2～2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限固定法治疗，术后采用夹板或膏外固定。重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉固定术，如骨缺损重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。 （三）药物治疗 1．外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、栀黄止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗等。有重力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。 2．服：根据骨折三期辨证施治。 （1）骨折初期： 治法：活血化瘀，消肿止痛 推荐药：枝活血汤加减：片黄 10g、桑枝15g、桃仁10g、红花12g、归尾15g、赤芍12g、泽兰15g、川芎15g、元15g、骨碎补10g、川续断15g、地必虫15g。 桃红四物汤加减：桃仁15g、红花15g、当归10g、川芎12g、白芍20g、车前草15g、