2019年度用药安全隐患大排查自查报告

****医院2019年度用药安全隐患大排查自查报告为保障患者用药安全，根据湖北省卫计委的要求，****医院近日按照《关于印发湖北省医疗机构2019年度用药安全隐患大排查方案的通知》的要求，对我院涉及用药安全的环节进行了自查，情况如下：

一.组织与人员环节

1.我院成立有药事管理与药物治疗学委员会，由主管院长担任主任委员，成员由医务

部、药学部、护理部负责人、临床科室、药学的高级职称专家以及院感科管理人员组成。药事会隶属于医院质量安全管理委员会。职责包括：审核制定医院药事管理和药学相关工作章程，并监督实施；制定本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》；按照新药引起审批制度，制定新药遴选原则，对新药进行评审论证工作；对全院用药的采购过程进行监督管理，保证临床用药由药学部门统一采购；每季度召开会议，对医院药事管理与合理用药工作进行阶段性通报，并针对问题进行讨论、予以解决；对超说明书用药申请进行讨论、审核。

2.医院每年对全院职工进行体检，对药品管理从业人员建立了健康档案。

3.医院、科室组织药品管理相关人员参加药品安全和法律法规知识培训，并对相关法

规、管理制度的更新进行了及时通报，培训记录完整。

二.药品质量管理体系

1.药品质量管理体系制度健全。制定有《急救和备用药品管理制度》、《高危药品分级

管理制度》、《药品质量监控制度》、《药品效期管理制度》、《药品质量问题上报及处理程序》、《易混淆药品管理制度》、《药品及制剂召回制度》、《药品采购管理制度》、《抗菌药物采购管理制度》、《药品入库验收管理制度和操作规程》、《药品储存保管制度》、《药品养护管理制度》、《药品出库复核制度》、《药品调剂制度与操作规程》、《药品调剂差错管理制度》、《药品不良反应报告制度与流程》、《药品分装管理规定》、《用药错误应急预案和处理程序》、《突发事件药事管理应急预案》、《药害事件处理应急预案》、《静脉用药配制中心工作制度》、《制剂室工作制度》等。

2.严格执行制度与规程。科室对科内和病区药品的质量管理体系的运行情况定期检查，

确保严格执行。

三.与药品管理有关的设施设备

1.温湿度控制设备。医院建设有冷链温度监控系统，对药品的储藏可实现监控、报警、

记录功能。库房、药房配有除湿设备，药品储存温湿度达标。

2.库房内铺设地架，药品堆放在地架上。

3.药品储藏环境均有通风、防潮、防虫、防鼠设备，采用避光容器放置光不稳定药品。

4.购买了麻醉药品保险柜和智能麻醉药品管理系统，对药房、药库安装防盗监控报警

系统，为精二药品储存配备带锁专柜。

四.医院自制制剂

1.生产过程完全按照制剂生产条件、工艺进行，生产工艺按照生产工艺流程配制，有

记录。

2.包装标识和说明书规范。

3.通过药检流程对制剂质量进行控制，记录完整。

4.采购对供应商资质进行审查，原辅料均从有资质的供应商处购进，质量证明均有查

验。原辅料的储存合规。

五.药品采购环节

1.严格执行《****医院药品采购管理制度》，建立了采购档案。采购人员对供应商资质

进行了审查，购进渠道正规，资质证明保留齐全。

2.采购票据齐全，票据和药品相符，验收记录完整，验收记录和进货单据保存超过药

品有效期一年，不少于三年。

3.引进新药品种和遴选品种均经药事会讨论通过，严格执行药事会决议。

4.购进品种均为政府挂网采购目录中品种。

5.临购药品的购进手续齐全，符合《药品临时采购管理制度》和《抗菌药物临时采购

制度》。

6.特殊使用级抗菌药物的使用流程符合分级管理制度和会诊流程。

六.药品验收环节

1. 药库保管员按照《****医院入库验收标准操作程序》执行入库验收，验收记录完整，验收记录和进货单据保存超过药品有效期一年，不少于三年。

2. 对于麻醉药品、一类精神药品做到了片剂每盒、注射剂每支查看后验收，验收合格后

双人签字，准确核对数目无误后入库，放入麻醉药品保险柜保存。

七.药品储存与养护

1.药品按照剂型和用途进行了分类、分区储藏陈列，标签放置准确、标签字样清晰醒目。

2.药品按照说明书储存要求进行了储藏，冷藏设备运行正常、定期校对、记录完整。生

物制品的运输采用冷链环节，缩短运输时间。验收注重冷链药品的采购和出库，对病区冷链药品的管理定期督导、检查，通过培训加强医务人员冷链意识，调剂时药师指导患者冷链药品的储存和使用方法。

3.温湿度记录真实完整。

4.药品储存实行了色标管理，对于高警示药品、相似易混淆药品放置区域有专用标识。标识品种与医院的高警示药品目录和相似药品目录一致。

5.药品拆零分装过程复核《药品分装管理规定》，环境清洁、操作规范、拆零记录完整，无过期药品，并借助单剂量摆药机进行包装、标示，保证拆零药品的质量。

6.药房、药房的库存按月盘点，特殊药品及贵重药品实现了双人盘点，账册登记完整。

7.药品的入库、盘点、调剂、退库过程均符合《****医院药品效期管理制度》，实行“先进先出、近期先出、易变先出、按批号发药”，未发现过期药品。采购计划合理，加强各药房沟通，加快库存周转。

八.药品使用环节

1. 配备麻醉药品保险柜和智能麻醉药品管理系统，对药房、药库安装防盗监控报警系统，双人双锁管理，调剂时核对处方，无不合格麻精处方，药房保存处方并进行了逐日登记，专用账册完整准确。麻精药品注射剂空安瓿和份“废贴”进行回收、核对、集中销毁，专册登记；库房、药房、病区账物相符、基数正确、批号管理，确保患者使用特殊药品的安全。组织药师、医师参加市级麻精药品培训，考核通过发放证书后才授予处方权和调剂权。

2.药师调剂药品时按照“四查十对”进行审核，并通过合理用药管理系统（PASS系统）对不合理处方进行警示。联合事后点评考核制度，提高处方合理率。

3.药品质量管理小组每月对病区药品管理实行检查，病区备用药品效期管理良好，账物相符、储藏符合要求、急救车药品实行班班交接、效期管理、使用登记，麻醉药品余量处理实行双人管理，有处理记录。

4.静配中心配备有审方软件警示不合理处方，同时药师对医嘱进行审核，不合理处方进行及时干预，有干预记录，减少了不合理处方量。

5.对临床科室医务人员进行培训，提高用药安全意识。

九.药品不良反应监测环节

1.药事会下属药品不良反应监测小组负责制定药品不良反应监测制度、流程，制定了护士长作为科室负责人，负责科室药品不良反应的收集、整理、上报工作。

2.医务部、药学部通过不良反应监测模块收集药品不良反应信息，及时向国家不良反应

监测系统上报，并院内定期分析、通报、公示药品不良反应，并对严重不良反应进行警戒。