药源性肝肾损害的鉴别与处理
药物性肾损害课件
Hale Waihona Puke 中药相关肾损害发生机制• 1 直接导致肾小管中毒性损伤 • 2 通过影响血流动力学导致肾缺血 • 3 通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种
途径导致肾间质纤维化等
36
含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的 主要的中成药
• 1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋
丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大 黄清胃丸、跌打丸
胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙
星
12
导致肾损害的常见药物
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨 酸、乙胺丁醇等
• L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
13
导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲
30
中药
• 导致肾损害的常见中药：近百种
• 1植物类：7类 • a 含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈
菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻 黄等 • b 含蛋白类：巴豆、黑豆等
• c 含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等 ）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌 苷类（芦荟）、其他苷类（ 苍耳子、鸦胆子、使君子、 铁扁担、土三七等）
25
诊断
• 理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点 药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标 志物。
• 遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺 乏检出药物的特异方法。
• 部分药物可通过监测血药浓度了解患者用 药是否处在安全线以内。
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诊断
• 根据与发病密切相关的服药史、 • 具有药物所致肾损害的主要临床特征、 • 停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临
浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防
浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）[论文关键词]药源性肾脏病；发病机制；预防；治疗［论文摘要]药物对疾病有治疗作用，但也可引起机体的不良反应，甚至造成不同程度的损害，特别是对肾脏。
本文从药源性肾脏病的发病机制、危险因素、主要临床表现、诊断、治疗原则及预防几个方面进行阐述，旨在提醒临床医生谨慎、合理用药，控制和减少药物的不良反应和毒副作用的发生。
肾脏作为药物的代谢和排泄器官，易受各种药物的损害。
药物引起的肾脏损害机制不一，但必须引起各级临床医生及临床药师的高度重视，从而采取一切可能的措施减轻药物对肾脏的损害。
新的化学合成药物的不断问世，为临床治疗带来了希望，但由于对药物不良反应重视不够，致使由药物引起的肾脏损害日益增多。
随着对肾脏疾病诊断技术的不断提高，发现由药物所致的肾脏病变有增加的趋势，已引起国内外学者的高度重视。
笔者就药源性肾脏病的分类、发病机制、预防和治疗综述如下：1常见临床综合征主要有急性肾小管坏死或急性肾小管损伤、急性间质性肾炎、肾前性急性肾功能衰竭、梗阻性急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管功能障碍、肾血管损害等几类。
2发病机制由于药源性肾病是若干种临床综合征的总称，因此不同类型的药源性肾脏病的发病机制也有所不同，有8类药物比较容易导致肾损害。
需要指出的是，应用有肾毒性的药物并不一定会造成肾损害，是否发生肾损害还取决于机体的状态以及用药时机及用量等。
2.1肾血管收缩和肾血流量减少非固醇类抗感染药抑制前列腺素的合成，故其对肾血管的扩张作用减弱，使肾血流和肾小球滤过率下降，在肾功能轻度受损、脱水、肝功能不全等情况下易发生肾功能不全，但一般多呈可逆性。
2.2直接细胞毒性损害肾脏在药物代谢中，皮质和髓质的酶系统可产生活性代谢产物，并以共价键的形式和细胞内大分子物质结合，这些物质大量消耗了细胞内的巯基，使其还原能力下降，引起细胞坏死。
药品严重不良反应上报指南——药物性肾损害
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
2012年KDIGO的AKI的诊断标准
防治措施
用药期间应多饮水； 碱化尿液； 采用易溶的磺胺药； 过敏或溶血反应立即停药，使用皮质激素 ，必要时行血液透析治疗。
抗病毒药物
以阿昔洛韦引起肾损害最多，西多福韦、阿德 福韦、替诺福韦、膦甲酸、拉米夫定和干扰素 等可导致肾小管细胞的直接损害。
阿昔洛韦静脉使用500mg/m2, 可出现肾毒性。
阿昔洛韦
2006年第11期和2009年第19期《药物不良反应 信息通报》两次通报警惕阿昔洛韦引起的肾损 害。 文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经 肾排泄，由于本品在尿中溶解度很低，在静脉 内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉 淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。 在静脉使用前充分水化和减慢药物输注时间。
非甾体类抗炎药物引起的肾损害
解热镇痛药引起的急性肾损害可能主要与 药物所致的急性肾缺血、免疫异常和代谢 产物的肾毒 性有关，而慢性肾损害则可能与其导致的 慢性肾缺血相关。
造影剂肾病
在没有其它替代原因 情况下，在血管内使 用造影剂后3天内，血 清肌酐升高值大于基 础值的25％或基础值 增加0.5mg/dl。
急性肾小管坏死
药物使用史：出现肾损害一到数天内使用 过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血 的证据，例如与输液过程相关的寒战、发 热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细 胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋 白。
老年人药源性疾病的临床表现和处理原则
联用可因其协同作用而引起麻痹性 肠梗阻危及生命。 （ 1） 低血压或窒 息。氯丙嗪可引起过度镇静， 延髓 抑制， 呼吸中枢驱动力减低而死亡。 麻醉剂、 镇静剂和 ! =受体兴奋剂或 与吩噻嗪类合用有增加猝死危险。 特别是患有阻塞性呼吸睡眠暂停综 合征 （9I@I） 者更加危险， 可出现突 然死亡。笔者曾遇 1 例 9I@I 因同 时患急性心梗， 用大剂量吗啡镇痛 而突然出现呼吸骤停， ! 例经抢救 并给予呼吸机支持而恢复者， 而另 （ #） 血管阻 ! 例则抢救无效死亡。 塞。抗凝剂可引起血管内高凝和栓 塞， 如肺梗塞， 心肌梗死等。 洋地黄过量， 一 1 " 1 " 1 精神障碍： 组研究中显示， 老年人有精神症状 者约占 !0( ， 大量服用安定和利眠 宁等易蓄积中毒， 精神障碍， 在原有 心功能不全基础上应用损害心肌药 物， 如抗肿瘤药加重心衰， 致使脑血 流减少。利尿剂使水电解质失衡， 过量降糖药等， 使老年人易出现精 神错乱。过度饮酒、 镇静剂与抗抑 郁和抗过敏药以及 " =受体兴奋剂， :1 =受体阻滞剂和过量激素等均可 使精神失常。 氨基糖甙类、 1 " 1 " # 肾功能不全： 大剂 量 头 孢 类、 抗 肿 瘤 药、 苯乙双 胍、 甲基多巴等， 可使老年人发生蛋 白尿或加重已存在的肾衰。有时仅 使用相当于常规剂量的 ! 8 1 ) ! 8 # 即可使肾功能严重受损。如老年高 血压并发肾功能不全使降压药效果 不佳时， 任何有害于肾功能的药物 都会增加降压难度。 对老年人用强度过 1 " 1 " $ 低血压： 高或降压过快的药物， 如硝普钠、 硝 酸甘油等， 若首剂量过大、 过快输注 可有严重的低血压反应。使用麻醉 剂或镇静剂可加重低血压， 发生体 位性低血压和低血压危象或诱发心 脏停搏。临床中常可见到原有低血
药源性疾病(待续)——药源性肝损害
坏死部位 以中央静脉为主 ，向外 呈带 状扩展 ，形成 片状广 泛性或亚广泛性坏 死 。此型与药 物的直接肝细胞毒性 和药
学筛选不能 发现 ，其发生率低 、病死 率高。Ｂ型 的特点 是
常与药物变性或人体特异性 体质有关 。 按药物所影 响的器官来分类 ．可将药 源性 疾病分为药 源性肝损害 、肾损 害 、心损害 、肺损 害等 ，本文首先就常 见的药源性肝损害作一叙述。
酸粒细胞谩润 或 肉芽肿 。磺胺类 对氨水扬酸 、氯丙 嗪 、 有机砷剂 甲基多巴 、氟烷 等可引起过 敏性肝损害。
３ ． 药枋 起特 异体质 惠者的代谢异 常 Ｉ４ Ｉ
叶性 坏 死 。
如异 烟肼在快
代谢型病人体 内可迅速被乙酰化 ，形成乙酰肼而引起肝小 ３ １ ５ 药枋 引起肝药酶改 变 ．． 药物可诱导肝微粒体代谢酶
２ 药 源性 疾 病 的 分 类
按药物不 良反应 ，可将药 源性 疾病 分为 Ａ型 、Ｂ型 两
类” 。Ａ型为药物的药理作用增 强和持续所 致 ，是由于个 体对药物的 吸收 、分布 、生物转化 及排 泄等方面 的差异 ， 导致在体内的药量异常升高 ，引起 有关 组织器官损伤Ｉ。Ａ Ｉ 型的特点是有剂 量依赖 性和可预测性 ，其 发生率高 ．但病 死率低 。Ｂ型的表现 则与正 常药 理作用无关 ，常规 的毒理
死 、脂肪变性。例 如硫 唑嘌岭 、氨芥 苯 丁酸氮芥 、环磷 酰胺 、门冬酰胺酶等均可直接 Ｉ 起肝损害 ３ １２ 药枋的间接损害作用 药物本身或其代谢物干扰或 ，
青霉 索类 、头 孢菌素 类 、磺胺 类 等抗 苗药 物 ．解热镇 痛
药 ，抗风湿药 ，抗结核药 ，抗麻风病药 ．抗 肿瘤 药 、免疫
确要用易致肝损 害的药物者 ，应同时服用护肝药物 ；肝 功 能受损者使用 对肝有损 害 的药物 时 ．药物的剂量调 整原则
药源性肾损害的诊断与治疗探讨
关键词 ： 药源性肾损 害 中图分类号 ：１９ ． １ ２５ ＝ ６ 文献标识码 ： Ｂ 文章 编号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ １ １ — ０ ０ ０ １ ７ — ３ １ ２ １ ）０ ０ ５ — ２
Ｄｒｇ ｉｄ ｃｄｒｎ ｌｎｕ ｙｄａ ｎ ｓ ｎ ｅｔ ｎ ｕ －ｎ ｕ ｅ ｅ ａ ｉｊｒ ｉｇ ｏｉ ａ ｄｔ ａｍｅｔ ｓ ｒ Ｚ ｎ ｕｎ ｈｕｙｎ ｈ ｎ ｉｎ— ａ（ ｅｊ ｎ ｅｏｄＰｏ ｌ’ ｏｐｔ ，ｅｉ ｇ６ １０ ，ｈｎ ） ｅ ｇ ａｇ Ｚ ｏ ｉ Ｚ ａｇｑｏｇ ｄ ｎ Ｎ ｉａｇＳｃｎ ｅｐ ＳＨ ｓｉｌｎ ｉａ ４ １０ ｃ ｉａ ｇ ｇ ｉ ｅ ａ ｊｎ Ａｂｔ ｃ： ｂｅｔｅ Ｅ ｐｏｅ ｈ ｅｔ ｎ ｆ ｒｇ ｉｄ ｃｄｋｄ ｅ ａ ａｅ ｐｏ ｏ ｅｒｔ ｎｌ ｓ ｆ ｒｇ． ｔｏｓ ｕ ｏｐ ａ ｓ ａ ｔＯ ｊ ｉ ： ｘｌｒ ｔｅｔ ａ ｒ ｃｖ ｒ ｍｅｔ ｕ－ｎ ｕｅ ｉ ｙｄｍ ｇ ， ｒｍ ｔ ｔ ｉ ａ ｅｏ ｄ ｓＭｅ ｄ ：Ｏ ｒ ｓｉ ｌ ｏｄ ｎ ｅ ｈ ａｏ ｕ ｕ ｈ ｈ ｔ ｆｒ ｍｇ ｉｄｃｄｒｎｌ ｎ ｒ ｉｇｏｉ ａ ｄｔ ａ ｎ， ｉ ｂｅｔ ｕｐｃ ｄｄｕ ｒ ｉｎｙｄ ｍ ｇ ，ｓｍｐ ｍ ｔ ｅｔｅ ｔＩ ｏ －ｎｌ ｅ ｅａ ｊ ｙｄａｎｓ ｎ ｅｔ ｔ ｄｓ ｌ ｅｓｓｅｔ ｒｇｆ ｄ ｅ ａ ａｅ ｙ ｔ ａｃｔ ａ ｎ． — ｄ ｕ ｉｕ ｓ ｒ ｍｅ ａ ｈ ｅ ｏｋ ｏ ｉ ｒ ｍ
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肝源性肾损害,肝源性肾损害的症状,肝源性肾损害治疗【专业知识】
肝源性肾损害,肝源性肾损害的症状,肝源性肾损害治疗【专业知识】疾病简介肝源性肾损害主要包括① 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎;② 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎;③ 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。
疾病病因一、病因引起本病的原因有：① 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎;② 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎;③ 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。
症状体征一、病史及症状(一)乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童和男性、乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带患者，临床表现为无症状蛋白尿或肾病综合征，少数病人可出现肉眼血尿。
(二)肝硬化性肾小球肾炎有肝硬化病史，患者可表现为尿检异常(如镜下血尿)，高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。
肾功能恶化较为缓慢。
(三)肝肾综合征常见于肝功能不全失代偿期。
大多数病人有一定诱因，如过度利尿、大量放腹水、消化道出血及应用某些肾毒性药物;通常在肝功能严重损害的同时或之后少尿，可于数日、数周或数月内肾功能进行性恶化，往往伴有恶心、呕吐、精神淡漠和嗜睡;病情严重者有肝性脑病及昏迷。
感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。
二、体检发现肝性病容，黄疸，蜘蛛痣，肝掌，脾大，腹水，或眼睑、下肢浮肿。
用药治疗一、西医一、乙型肝炎病毒相关肾炎参见原发性肾小球疾病的治疗，但糖皮质激素可能促进HBV的复制,且疗效不肯定,需谨慎应用;抗病毒治疗，如用干扰素可能有一定疗效。
二、肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害;少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。
三、肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗;避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱;在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺(如多巴胺20mg 加入250ml低分子右旋糖苷中静点，15～20D/min)、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善;适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环;透析指征同慢性肾功能不全。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物的使用而导致肝脏功能异常的疾病。
随着药物的广泛应用，药物性肝损害的发病率也逐渐增加，对临床医生提出了更高的诊断要求。
因此，本文将对药物性肝损害的诊断标准进行详细介绍，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、腹痛等。
部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。
需要注意的是，药物性肝损害的临床表现与病情的轻重程度有一定关系，轻者可能没有明显症状，而重者则可能出现肝功能衰竭。
二、实验室检查。
在进行药物性肝损害的诊断时，实验室检查是非常重要的辅助手段。
常规检查项目包括肝功能检查、肝脏影像学检查、血清学检查等。
肝功能检查中，需要重点关注谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素等指标的变化情况。
此外，肝脏影像学检查如超声检查、CT、MRI等也可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，对诊断有一定的帮助。
三、病因分析。
在进行药物性肝损害的诊断时，需要对患者的用药史进行详细的了解和分析。
医生需要了解患者所用药物的种类、剂量、用药时间等信息，以判断是否存在药物性肝损害的可能性。
此外，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。
四、诊断标准。
根据国际规范和指南，药物性肝损害的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状与体征，患者出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，并伴有肝功能异常。
2. 实验室检查，ALT、AST升高，伴有胆红素升高，且排除其他可能引起肝损害的因素。
3. 用药史，患者用药史中存在与肝损害相关的药物，如抗生素、抗结核药物、抗癫痫药物等。
4. 肝脏影像学检查，肝脏影像学检查显示肝脏形态结构正常，排除其他肝脏疾病。
五、治疗原则。
对于药物性肝损害患者，治疗的原则主要包括停用引起肝损害的药物、对症治疗、保护肝功能和预防并发症。
在停用药物的同时，可以给予肝保护药物如谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复。
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第一部分 药源性肝功能损害鉴别与处理
药源性肝功能损害发病率
总体情况：药源性肝功能损害约占急性肝 功能损害10％ 年龄>50岁人群中此比例接近于50％
药源性肝损害实验室三大指标
当临床上怀疑存有药源性肝损害时，首先应进行 包括下列三大指标肝功能测试： 转氨酶
– 谷丙转氨酶『SGPT（ALT）』 – 谷草转氨酶『SGOT（AST）』
其它原因（一）
肝细胞性损害时，应进行各种病毒性标记物检查， 包括抗HAVIgM、抗HBcIgM、抗CMVIgM。由 于标记物在急性期可能阴性，故应4个月后复检 过去5个月内有无输血献血史或应用过血制品 有无药物滥用史 近期旅游史 自身免疫性慢性活动性肝炎，应进行肝组织活检
其它原因（二）
胆汁性肝损害时由于结石等引起胆道阻塞 性疾病，故应进行肝胆超声检查 应进行病毒性标记物检查 应进行抗线粒体、抗核、抗DNA和抗平滑 肌抗体检查，高抗线粒体抗体滴度提示原 发性胆汁性肝硬化
血清肌酐值与肾功能相关性
血清肌酐系内源性物质，故与患者生理、病理状 态包括年龄、性别、体重以及基础疾病等相关 因血清肌酐是内源性物质其也是一个动态过程， 该过程可受合并用药影响及生理因素影响 血清肌酐测定可受到外来物质及内源性其它物质 干扰 血清肌酐与肾功能具有双指数曲线关系
血清肌酐值与年龄、性别、体重相关性
慢性损害：指肝功能异常期 >3个月 爆发性损害：几天或几周内发展至肝性脑 病和严重凝血机制障碍
药物性肝损害严重性分析
出现下列情况提示损害严重性
伴有黄疸的肝细胞性损害 伴有凝血功能改变
– 凝血酶原时间（PT）<50% – 凝血因子Ⅴ（前加速因子）<50%
出现肝性脑病早期症状时，例如扑翼样震颤症出现 如发现三种情况中任一种，应立即住院治疗或至专科就诊
低血压或左心衰
由于低血压或左心衰时心输出量减少，使肝组织 处于低氧状态，可产生迅速恢复的转氨酶升高及 于48-72小时后出现高胆红素血症 鉴别
– – – – – 肝功异常前24-48小时，出现低血压 迅速变化转氨酶值 可伴有血尿素氮增高和/或血浆肌肝值升高 CPK升高 无肝肿大或肝颈返流体症
如为长时间及重度低血压或左心衰，可产生致死， 尤在老年人更易出现
胆汁郁积性损害
指胆汁分泌中止或减少，既使存有黄疸时， 一般短期内较少潜在严重性，但需几周或 数月才恢复正常
一般R值≤2 三大指标中常为AKP单独升高>2N
混合性肝损害
指同时存有转氨酶和AKP升高 >2N，其预 后类似于胆汁郁积性肝损害 一般2<R<5
药物性肝损害分期
急性损害：指肝功能异常期 血尿
肾性和肾前性急性肾衰实验室鉴别
肾性ARF 不能确定 肾前ARF
Sarea/Screat
U/S urea U/S creatinine
<60
<8 <20
60-80
8-10 20-40
>80
>10 >40
U/S osmolar
尿osmolatity(mosm/Kg)
<1.1
<350
影响血清肌酐值其它因素（二）
测定方法假阳性
• 内源性物质对测定干扰
酮症酸中毒
高尿酸血症 • 外源性物质干扰 •部分头孢菌素
药源性肾损害诊断基本思路
与药物应用时间相关性
阳性证据判断法 阴性证据除外法
药源性肾损害的诊断
血清肌酐值≧150umol/l 肌酐清除率≦50ml/分 尿素氮≧17mmol/l 当符合下列情况也可诊断为急性肾功能不全 –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于50% –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于100% 当存有其它急性肾损害症状时，血清肌酐值、肌酐清 除率和尿素氮变化如下，也可诊断急性肾衰 –血清肌酐值增高30% –肌酐清除率降低30% –血尿素氮值增高60%
药源性肝肾损害的鉴别与处理
黄仲义
E-mail:Huangzhy@
前 言
药源性损害可发生于人体全身各种脏 器与组织，临床表现复杂多变。临床上除 皮肤组织损害最为常见外，肝肾功能损害 也多见。但在临床上由于患者自身疾病发 展，常也可伴有肝肾功能变化，因此适时、 合理地作出正确鉴别，对药源性损害处理 至关重要。
黄仲义简历
1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学 院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中 心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医 院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教 授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研 讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物 治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编， 《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用 药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院 药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单 剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理 应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊 津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与 《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一 书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。 《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。
肾性和肾前性ARF鉴别
约50%左右ARF患者可出现少尿，故当在临
床上出现少尿症状时，应进行肾性和肾前
性ARF鉴别。肾组织活检虽是最佳方法，但
在临床上难以实现，再加之在二者间部分
致病原因相同，故可应从临床、实验室检
查及治疗三方面加以鉴别
肾性和肾前性急性肾衰临床鉴别
肾性 动脉高血压 肾前性 低血压 肾动脉阻塞 循环血量减少 肾血流量下降
药源性肾功能损害的定义
指与所应用药物相关的肾功能的改变包括以下几种情况： –肾衰RF（肾功能不全）指肾小球滤过率下降 –急性肾衰ARF指肾功能迅速恶化，此时肾小球滤过率在
几小时或几天内降低
–肾性急性肾衰：指存有结构损害，损伤部位是不同肾 病分类基础；如小管性、间质性、血管性或小球性 –肾前性肾衰：指由于肾的低灌注量而引起
血清肌酐值与肌酐清除率
由于血清肌酐值影响因素众多，故常采用
计算肌酐清除率进行描述。方法有二： • 诺模图
• Cockoroft与Gault公式
计算血清肌酐值的诺模图
计算血清肌酐值的 Cockoroft与Gault公式
体重（公斤） 140 年龄 肌酐清除率（ml / 分） K 血清肌酐值
药源性肾损害发生率
药源性肾损害约占ARF20%*
如加上离子型造影剂损害，占ARF比例进一步升高
以知100种以上药物可产生肾损害，其中40-50%为 抗菌药物 *：指因肾损害而需住院治疗者
药源性肾损害的诊断三大指标
无尿：指不伴有尿滞留的无尿
血清肌酐值：除与GRF相关外，尚与年龄、 性别、体重相关 血中尿素氮值（BUN），但可靠性较差，因 受尿量和氮平衡影响
药物性肝损害鉴别
当出现实验室三大指标异常时应与下列情况 下产生异常相鉴别： 慢性酒精中毒 细菌性感染 右心衰 低血压与左心衰 其它原因
慢性酒精性中毒
其转氨酶升高可有下列原因造成：
脂肪肝：B超鉴别 伴有或不伴有肝硬化，急性酒精性肝炎， 需由肝组织活检鉴别 AST/ALT比值>2时，提示酒精性肝损害
肾性和肾前性ARF治疗上鉴别
肾性 在致病因素去除 72hr后血清肌酐值继 肾前性 当致病因素去除或
纠正后24hr内血清肌
酐下降>33%或BUN下 降>50%
续升高
肾前ARF相关药物
引起肾低灌注药物，例如利尿剂、白介素2
等 引起肾内血流动力学变化药物，例如ACEI、 NSAIDS、环孢霉素
肾前ARF治疗
药物性肝损害处理
停用非治疗必需的所用药物
至少每用一次复查异常指标 寻找与鉴别其它原因并按病因作相应处理
不得再使用引起损害疑似药物
告知患者
药物性肝损害排除
下列情况下，可排除药物性肝损害
肝损害发生于疑似药物应用前 当疑似药物已停用二周后发生肝细胞性肝损害
当疑似药物已停用一月后发生胆汁郁积性肝损害
第二部分 药源性肾功能损害鉴别与处理
若同时存在蛋白尿、血尿、白细胞尿、嗜伊红 细胞尿以及肾外症状如发热、皮疹、肝功能异 常、关节痛、嗜伊红细胞增多症等提示过敏性 损害 但解剖损害与临床发现无严格平行关系，最终 必须活检明确诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 –相关药物 –病因学诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 • 药物剂量 以知具肾毒药物超剂量是诊断剂量相关性ARF重要 依据 发生时间 • 药物开始治疗后产生ARF • 药物停用后48hr内产生ARF，对长半衰期药物可从停 药后计算5个半衰期时间作为截止时间 但因注意下列二点： • 积蓄于肾皮质药物例如氨基糖苷，虽停药，但肾功能 可继续恶化 • 短期重复给药，肾损害可延迟至数月后发生，例如丝 裂霉素C
碱性磷酸酶（AKP） 总胆红素与结合（直接）胆红素 由于各实验室的标本可存有差异，为便于表达与 理解，一般均将测定结果以正常值（N）的倍数 表示。
实验室三大指标测定结果判断与解释
应遵循基本原则 首先应密切结合临床进行判断与解释，此外 应注意下列三点基本原则： 药物与肝功异常因果关系，具体指应充分 注意肝功能异常与服药时间效应关系 药物剂量与病员疾病状态
肝炎与药物性肝损害
肝炎：严格地说，肝炎指伴有或不伴有肝 细胞改变地单核细胞浸润为特点的组织学 损害 肝损害：指肝脏其它疾病状态
药物性肝损害分型
类型
– 肝细胞性 – 胆汁郁积性 – 混合性