ICU的肾脏替代治疗

ICU的肾脏替代治疗肾脏替代治疗是ICU治疗急性肾损伤/慢性肾脏疾病的常用治疗措施。

作为ICU工作人员应了解其适应症及启动时间。

急性肾损伤的流行病学和预后急性肾损伤（AKI）是危重患者常见的并发症。

在ICU中，有高达20-70%的患者会发展为某种阶段的AKI根据其病因不同，有5~15%的患者需要在ICU中进行肾脏替代治疗（KPT）。

AKI往往会导致不良预后或死亡。

合并AKI的危重患者死亡率约为15-30%，需要KRT患者的死亡率则可上升至50-70%。

AKI与危重患者的死亡并没有直接的因果关系，而是涉及多方面因素。

疾病的危重程度是其中主要因素之一。

AKI的肾脏替代治疗KRT的类型包括间歇性血液透析，持续肾脏替代治疗（CKRT）（包括腹膜透析）以及混合疗法。

（图1）。

为了改善患者预后，人们深入研究了KRT的类型，方式，剂量和时间。

图1：肾脏替代治疗（KRT）的类型IKRT：间歇性肾脏替代治疗；HD：血液透析；HDF：血液透析滤过；HDX：延长血液透析；PIKRT：延长间歇肾脏替代治疗；SLED：持续低效血液透析；AVVH：加速静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续静脉-静脉血液透析；CVVHDF：连续静脉-静脉血液透析滤过；CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；SCUF：缓慢连续超滤；PD：腹膜透析KRT的适应症KRT的适应症尚无确切标准。

当出现难治性高钾血症，代谢性酸中毒等危及生命的情况时，虽然经过药物治疗（如利尿，静点碳酸氢钠等），但是血尿毒氮（BUN）仍>140mg/dl并伴有持续少尿、肺水肿以及其它液体过负荷并发症时，可考虑进行KRT治疗（Gaudry等，2021）。

对于伴有少尿或无尿的进展性AKI危重患者，在未来几天液体正平衡仍有可能继续增加者，可考虑进行KRT治疗。

反之，如果患者尿量增加，可以考虑暂缓肾脏替代治疗。

KRT的类型一项系统评价和荟萃分析显示，间歇性方案和持续性方案在死亡率或肾脏恢复方面没有任何差异，后者仅在平均动脉压和升压药使用方面有一定优势（Rabindranath等，2007）。

此外至少还有两项荟萃分析对杂合/间歇性方案和持续性方案进行了对比，也未发现死亡率或肾脏恢复的改善（Zhang等，2015;Nash et al . 2017）。

最近的一项系统评价和网络荟萃分析纳入了包括腹膜透析（PD）在内的所有治疗方式，结果显示腹膜透析治疗效果稍好，但证据的确定性非常低（Ye 等，2021）。

对AKIK试验和IDEAL-ICU试验的二次分析显示，SOFA评分在3-10分之间的患者应用间歇性方案生存率更高，SOFA评分在10分以上的患者死亡率没有差异（Gaudry et al 2022）。

KRT的方式清除血液中溶质的方式有对流，弥散，吸附。

对流清除中分子物质的能力强于弥散（Brunet等，1999）。

清除中分子物质有利于改善AKI 危重患者预后，尤其是那些感染性患者。

一项系统评价和荟萃分析显示，血液滤过（对流）和血液透析（弥散）两组的死亡率没有差异（Friedrich等，2012）。

KRT的剂量由于各类KRT的剂量单位不同（表1），当使用不同类型的KRT时，其剂量值得探讨。

鉴于患者病情危重，为了改善临床指标，曾一度建议使用大剂量。

多项研究和系统评价发现，CKRT剂量大于20-25 ml/kg/hr时没有取得任何临床益处（Jun等，2010；Bellomo等，2009；Palevsky等，2009）。

一项临床试验发现，每日间歇性血液透析时，每日（Kt/V 5.8/周）比隔日（Kt/V 3/周）的效果更优，但这一结论反映的是治疗剂量不足导致的危害，而不是增加治疗剂量能够获得益处（Schiffl等，2002）。

一项关于杂合方案的研究对比了标准延长透析（每日一次，目标BUN < 56-70 mg/dl）和强化延长透析（每日两次，目标BUN < 42 mg/dl），未发现生存率或肾脏改善存在差异（Faulhaber-Walter等，2009）。

当采用腹膜透析时，强化大剂量腹膜透析（Kt/V 5.6/周）与标准大剂量腹膜透析（Kt/V 3.5/周）的死亡率没有差异（Ponce等，2012）；其后的一项研究发现，即使是最小的标准剂量（Kt/V 2.2/周），其效果也不次于标准大剂量腹膜透析（Kt/V 3.5/周）（Parapiboon与Jamratpan 2017）。

表1：传统剂量单位KRT的时机多项研究提供了强有力的证据证实早期开始KRT（早于传统KRT指征）与晚期开始KRT在生存率和肾脏恢复方面均无差异，而且，在晚期方案组中，有将近50%的患者并不需要KRT治疗（Gaudry等2016，Barbar等2018，STARRT-AKI Investigators 2020）。

AKIKI 2试验发现，晚期方案（少尿72小时或BUN 112mg/dl）与极晚期方案（BUN 140mg/L，液体过负荷，酸中毒，高钾血症）相比，生存率无差异（Gaudry 等，2021）。

KRT的处方依据时至今日，我们已经知道，无论是何种类型的KRT，都不能给生存和肾脏恢复带来额外的益处。

因此我们应该围绕溶质和容量的调节（传统指征）这一中心来确定KRT的指征、剂量、时机。

根据技术力量和人员配备情况来确定KRT的类型以及形式。

KRT的技术和动力学特点表2不同治疗模式的效率、强度与频率IHD：间歇透析；PIKRT：延长间歇肾脏替代治疗；CKRT：持续肾脏替代治疗；PD：腹膜透析各种肾脏替代治疗模式的特点间歇肾脏替代治疗间歇肾脏替代治疗由维持性血液透析演变而来，自透析发展初期就开始用于治疗AKI。

包括常规血液透析，在线血液透析滤过和延长血液透析。

动力学特点：高效，低强度。

处方注意事项：在血流速度，透析液速度，血管通路，透析膜选择确定方面优先考虑效率。

往往需要多次治疗才能到目标。

技术方面：需要复杂的水净化系统和大量的社区用水；需要非常专业和有经验的医务人员。

优点：可快速调整溶质，机器空闲时间长。

缺点：不适用于清除血液动力学不稳定患者的体液。

作为一种高效的治疗方法，快速去除溶质将大大降低溶质从其他腔室的清除速度(一级动力学)，并且大多数患者需要进行多次治疗。

持续肾脏替代治疗从无泵动静脉血液滤过回路到复杂高精尖仪器，CKRT治疗AKI危重患者已走过了相当长的一段时间（Samoni et al 2021）。

现代化的机器提供了包括连续静脉-静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过和缓慢连续超滤（SCUF）在内的多种治疗模式。

动力学特点：低效率、高强度。

处方注意事项：因其效率较低，所以要确保回路通畅。

作为一种效率非常低的治疗方法，保证回路通畅是这些治疗操作（抗凝、滤过分数、血管通路、监测、训练有素的人员）的首要任务。

技术方面：CKRT需要专用设备，预制无菌溶液和24/7的专业人员。

优点：可实现极低的超滤速率，渗透压变化细微，无需水净化系统，现代机器可执行多种模式。

缺点：费用昂贵，对于KRT的紧急适应症（酸中毒、高钾血症）效果不理想，机器空闲时间极少。

杂合方案为了满足临床需要，在现有方案基础上开发出本方案。

杂合方案可以在IKRT机器上模拟CKRT，反之亦然。

可分为延长间歇肾脏替代治疗（PIKRT）和加速持续肾脏替代治疗。

最常见的PIKRT方案是持续低效率透析（SLED），延长每日透析（EDD）和连续持续超滤的间歇血液透析。

加速方案包括加速静脉-静脉血液滤过和SHIFT CVVHD （Zhang 等，2015；Gashti等，2008；Duran和Concepcion，2020)。

•动力学特点：效率和强度可根据临床需要进行调整。

•处方注意事项：注意优化效率；保证管路通畅。

•技术方面：HD或CKRT机器，超说明书管路调整，治疗时间少于24小时，经过培训的的人员。

•优点：继承了两种模式的优点，充分利用了现有机器，不会对临床造成影响，机器空闲时间长。

•缺点：受机器设备，血液/透析液流速等因素影响，因此各治疗中心制定的方案会有所不同，一个中心开发的药物使用方法可能不适用于另一个中心，因此治疗过程中的药物剂量调整存在很大的挑战性。

腹膜透析腹透自1946年开始用于治疗AKI，体外治疗技术的引入曾一度限制了其应用。

尽管如此，在低收入国家，作为一种选择，急性腹膜透析技术从未停止（Ponce等，2017）。

直到最近的COVID-19大流行，发达国家才将腹透技术作为一种可行的选择。

现在，我们已经有足够的证据表明，与其他方案相比，它是安全可行的，或者说，至少不次于其它方案（Ye等，2021；Gabriel等，2008；Ponce等，2013；George 等，2011；Liu等，2017）。

•动力学特点：效率极低、高强度、高频率。

•处方注意事项：导管通畅，大容量和高强度治疗。

•技术方面：需要有外科或经皮穿刺置管经验，预制无菌腹透溶液，或许需要循环机，人员易培训，治疗不需要持续监测。

优点：较其它方案成本低，血流动力学稳定，临床预后无差异。

缺点：需要腹部正常，可能会导致血糖紊乱、蛋白质丢失和腹内压升高结论AKI是ICU非常常见的并发症，其死亡率非常高，尤其是需要KRT 的患者。

试图通过调整KRT类型、方式、剂量和时间来改善患者预后，但均告失败。

直至今日，尚无证据支持某特定类型的KRT适用于AKI。

因此，我们应充分利用现有的技术、经验、人员，致力于溶质和容量的调整上。

每种KRT类型都有独有的动力学和技术特征，深入了解其技术和临床特点，在此基础上进行处方、管理和监测。