病历质量管理小组记录本

急诊科病历质量管理

记录本

目录

急诊科病历质量管理成员组成 (1)

急诊科病历质量管理小组职责 (2)

急诊科病历质量管理小组制度.....................3-8 病历质量管理工作计划 (9)

医院病历质量控制流程图.......................................10病历质量管理培训记录表....................................11-13 病历管理小组工作总结 (14)

急诊科病历质量管理小组成员组成

组长：何发祥

成员：熊惠川、杜廷刚

病历质量管理小组职责

组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作

成员职责：

1 、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。

2 、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20 % ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。

3 、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

4 、科室质控员的职责和要求：①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；

②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；

③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

急诊科病历管理小组制度

一、临床科室:

1、按规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。

2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。

3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授

病历书写课程。6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

二、病案管理科:

1、病案管理科质量检查人员负责抽查出院病历并进行评分，及时通知病房医师检查病历。

2、负责病历首页医疗信息的计算机录入、扫描，并保证其录入的准确性，扫描的完整性。

3、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病历自查。

三、医务处

1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改

2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。

3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

4、协助门诊部、急诊部对门诊、急诊病历进行督检。

5、病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时通知病房医师检查病历。

6、监管病案科工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。

7、负责年终优秀病历的评选工作。

四、急诊部:负责急诊门诊病历、观察室病历质量，医务处负责监督抽查。

五、门诊部:负责门诊病历的管理与检查。

六、护理部:负责护理记录质量。

七、医院病案质量管理委员会:负责全院病历质量管理中重大问题研究，督促医务处、临床科室病历质量管理工作。

病房病历管理制度

一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案质量管理科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人

员负责携带和保管，到病案管理科复印。

五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务处。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案管理科封存。封存的病历由病案管理科保管。

六、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“山东省立医院住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页"质控医师"栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页"质

控护士"栏签字。

七、病房应在患者出院(或死亡)后24小时后将住院病历送病案管理科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。

八、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。

九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

病案管理科病案管理制度

病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历:受理

复印或者复制病历资料的申请:按规定复印有关病历资料:负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度:

患者出院24小时后，由住院部提供出院患者名单，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入及病历扫描等。

二、借阅制度:

1、门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。

3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份; 20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。

4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请三日内送还: