宫腔镜电切术治疗精品PPT课件
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13
TCRM五步法
❖ 捻转 同一方向转动卵圆钳的手柄，使瘤体自 其基底部分离
❖ 牵拉 与捻转同时边捻转边牵拉 ❖ 娩出 肌瘤与其基底部分离后，娩出宫腔外，
若肌瘤较大，可在肌瘤部分露出宫颈口处， 用常规手术刀或剪刀“脱香蕉皮法”，切割 瘤体，使其缩小娩出，或者宫腔镜下电切分 割已分离瘤体，使其缩小娩出。
14
手术步骤
❖ 0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤 ❖ Ⅱ型粘膜下肌瘤 ❖ 壁间内突型 ❖ 宫颈肌瘤
15
0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤
❖ 先电凝肌瘤表面血管，减少出血 ❖ 片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面
形成凹槽 ❖ 再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出 ❖ 部分0型肌瘤经术前准备后，宫颈扩张，子宫
收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳 钳夹取出瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤 体止血
24
子宫穿孔
❖ 子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练 程度有关
GNRh-a类药物，2-3个月后再手术？
18
宫颈肌瘤
❖ 内突型宫颈肌瘤，环形电极从包埋组织最薄 处进刀，到达瘤体后，适当延长切口，自薄 膜内将肌瘤翻出。
19
并发症及防治
❖ 低钠血症+防治 ❖ 空气栓塞+防治 ❖ 子宫穿孔+防治 ❖ 出血+防治
20
低钠血症
❖ 由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血 容量过多及稀释性低钠血症。
瘤使子宫内膜充血，宫内环境不利于孕卵着 床或导致胚胎供血不足而致流产 ❖ 肌瘤导致胎位不正、妨碍产后子宫收缩导致 产后出血
5
诊断
❖ 病史 ❖ 体征 ❖ 辅助检查：①B超 ②探宫腔及诊断性刮宫③
宫腔镜检查④腹腔镜检查
6
治疗
❖ 原则 根据病人年龄、症状、婚育状况、肌瘤 的大小、类型、数目、全身情况等选择不同 的治疗方法
膜下肌瘤 ❖ 数目：多发肌瘤、单发肌瘤
3
临床表现
❖ 月经改变：经量增多、经期延长 ❖ 白带增多：多见于粘膜下肌瘤 ❖ 腹部包块：压迫症状 ❖ 不孕、流产、难产 ❖ 疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛 ❖ 其它：贫血、感染、慢性子宫翻出
4
不孕、流产、难产
❖ 肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行 ❖ 肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床，肌
8
TCRM的应用
❖ 子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的 症状，由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗 难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。
❖ TCRM，对于未育、年轻、要求保留生育功能或内 科合并症难以耐受手术的患者既能保留子宫又能达 到控制出血的方法。
❖ 夏恩兰指出TCRM是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型 肌瘤的首选治疗方法。
❖ 是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症
23
空气栓塞 防 治
❖ 膨宫前将进入水管内的气泡排净，并及时排出因电 切气化形成的水气泡
❖ 术前应软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂， 导致气泡进入血管内。
❖ 术中发生出血点应及时电凝止血 ❖ 一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术阻
止气体进入：加压吸氧，左侧卧位并抬高右肩：静 推地塞米松5-10mg，给予解痉扩血管药，强心利 尿剂；长针穿刺右心室抽出气体等。
❖ 通常在手术近完毕或术后数小时内发生。 ❖ 症状：头晕、头痛、恶心、呕吐，心率减
慢、血压增高继而降低。 ❖ 应急查电解质并吸氧、静脉推注高渗盐及
静推速尿，同时监测血钠浓度，调整用量， 观察生命体征及神经系统症状变化
21
低钠血症 防 治
❖ 术中膨宫压力勿过高，以将子宫膨开的最小压力为 宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过1小时。
❖ 手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前 列醇片或者术前30分钟肌注间苯三酚80mg， 便于软化、扩张宫颈。
12
TCRM五步法
❖ 切割 环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切 割，缩小瘤体，切出蜂腰状凹陷，便于卵圆 钳钳夹，若肌瘤大于4cm，可将肌瘤最大径 线分割成数条，便于钳夹。
❖ 钳夹 将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤，并向下牵 拉。
9
子宫粘膜下肌瘤的分型标准
❖ 以夏恩兰《宫腔镜及图谱》为标准分： ❖ 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展； Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%； Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。
10
TCRM
❖ 术前准备 ❖ 手术步骤 ❖ 手术操作 ❖ 并发症的预防
11
术前准备
❖ 若肌瘤较大，患者贫血较重，术前3个月可给 予GnRHa类药物，缩小瘤体
16
II型粘膜下肌瘤
❖ 先切开肌瘤包膜“开窗” ❖ 静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤
体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体 并取出 ❖ 瘤腔予电凝止血。
17
壁间内突型
❖ 开窗 针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织 ❖ 若肌瘤突向宫腔，方法同ⅠⅠ型粘膜下肌瘤 ❖ 若肌瘤未突向宫腔，停止手术 术后用
❖ 对于肌瘤血供比较丰富，直径大于5cm者，考虑手 术时间比较长的，术前预处理。缩小瘤体，减少血 供。
❖ 密切观察灌流量的出入量差，及时应用速尿，避免 切除过多的肌层组织
❖ 术后常规输入电解质500ml，高渗盐200ml，术后6 小时、24小时分别查电解质等。
22
空气栓塞
❖ 由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨 宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引 起。
宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤
1
子宫肌瘤
❖ 定义（definition)指子宫平滑肌组织增生而 形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。
❖ 病因 确切的发病原因尚未完全确定，根据临 床征象表明其发病与雌激素有关。
❖ 发病率 20-30%以上。 ❖ 发病年龄 生育年龄妇女。
2
分类
❖ 生长部位：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤 ❖ 与肌壁关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘
❖ 保守治疗 随访+药物①雄激素②促黄体生成 素释放激素（源自文库HRH）类似物③抗雌激素制 剂
❖ 手术治疗 1.腹式手术2.阴式手术3.微创手术： 腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术
7
宫腔镜电切术
❖ 1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿 外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除 术（transcervical resection of myoma,TCRM),从而开辟了内窥镜治疗子宫 肌瘤的先河。此后随着器械和技术的进步， 如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇 科发展为一种成熟的手术，是一种可以代替 子宫切除治疗月经过多的有效方法。
TCRM五步法
❖ 捻转 同一方向转动卵圆钳的手柄，使瘤体自 其基底部分离
❖ 牵拉 与捻转同时边捻转边牵拉 ❖ 娩出 肌瘤与其基底部分离后，娩出宫腔外，
若肌瘤较大，可在肌瘤部分露出宫颈口处， 用常规手术刀或剪刀“脱香蕉皮法”，切割 瘤体，使其缩小娩出，或者宫腔镜下电切分 割已分离瘤体，使其缩小娩出。
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手术步骤
❖ 0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤 ❖ Ⅱ型粘膜下肌瘤 ❖ 壁间内突型 ❖ 宫颈肌瘤
15
0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤
❖ 先电凝肌瘤表面血管，减少出血 ❖ 片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面
形成凹槽 ❖ 再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出 ❖ 部分0型肌瘤经术前准备后，宫颈扩张，子宫
收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳 钳夹取出瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤 体止血
24
子宫穿孔
❖ 子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练 程度有关
GNRh-a类药物，2-3个月后再手术？
18
宫颈肌瘤
❖ 内突型宫颈肌瘤，环形电极从包埋组织最薄 处进刀，到达瘤体后，适当延长切口，自薄 膜内将肌瘤翻出。
19
并发症及防治
❖ 低钠血症+防治 ❖ 空气栓塞+防治 ❖ 子宫穿孔+防治 ❖ 出血+防治
20
低钠血症
❖ 由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血 容量过多及稀释性低钠血症。
瘤使子宫内膜充血，宫内环境不利于孕卵着 床或导致胚胎供血不足而致流产 ❖ 肌瘤导致胎位不正、妨碍产后子宫收缩导致 产后出血
5
诊断
❖ 病史 ❖ 体征 ❖ 辅助检查：①B超 ②探宫腔及诊断性刮宫③
宫腔镜检查④腹腔镜检查
6
治疗
❖ 原则 根据病人年龄、症状、婚育状况、肌瘤 的大小、类型、数目、全身情况等选择不同 的治疗方法
膜下肌瘤 ❖ 数目：多发肌瘤、单发肌瘤
3
临床表现
❖ 月经改变：经量增多、经期延长 ❖ 白带增多：多见于粘膜下肌瘤 ❖ 腹部包块：压迫症状 ❖ 不孕、流产、难产 ❖ 疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛 ❖ 其它：贫血、感染、慢性子宫翻出
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不孕、流产、难产
❖ 肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行 ❖ 肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床，肌
8
TCRM的应用
❖ 子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的 症状，由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗 难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。
❖ TCRM，对于未育、年轻、要求保留生育功能或内 科合并症难以耐受手术的患者既能保留子宫又能达 到控制出血的方法。
❖ 夏恩兰指出TCRM是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型 肌瘤的首选治疗方法。
❖ 是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症
23
空气栓塞 防 治
❖ 膨宫前将进入水管内的气泡排净，并及时排出因电 切气化形成的水气泡
❖ 术前应软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂， 导致气泡进入血管内。
❖ 术中发生出血点应及时电凝止血 ❖ 一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术阻
止气体进入：加压吸氧，左侧卧位并抬高右肩：静 推地塞米松5-10mg，给予解痉扩血管药，强心利 尿剂；长针穿刺右心室抽出气体等。
❖ 通常在手术近完毕或术后数小时内发生。 ❖ 症状：头晕、头痛、恶心、呕吐，心率减
慢、血压增高继而降低。 ❖ 应急查电解质并吸氧、静脉推注高渗盐及
静推速尿，同时监测血钠浓度，调整用量， 观察生命体征及神经系统症状变化
21
低钠血症 防 治
❖ 术中膨宫压力勿过高，以将子宫膨开的最小压力为 宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过1小时。
❖ 手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前 列醇片或者术前30分钟肌注间苯三酚80mg， 便于软化、扩张宫颈。
12
TCRM五步法
❖ 切割 环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切 割，缩小瘤体，切出蜂腰状凹陷，便于卵圆 钳钳夹，若肌瘤大于4cm，可将肌瘤最大径 线分割成数条，便于钳夹。
❖ 钳夹 将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤，并向下牵 拉。
9
子宫粘膜下肌瘤的分型标准
❖ 以夏恩兰《宫腔镜及图谱》为标准分： ❖ 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展； Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%； Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。
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TCRM
❖ 术前准备 ❖ 手术步骤 ❖ 手术操作 ❖ 并发症的预防
11
术前准备
❖ 若肌瘤较大，患者贫血较重，术前3个月可给 予GnRHa类药物，缩小瘤体
16
II型粘膜下肌瘤
❖ 先切开肌瘤包膜“开窗” ❖ 静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤
体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体 并取出 ❖ 瘤腔予电凝止血。
17
壁间内突型
❖ 开窗 针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织 ❖ 若肌瘤突向宫腔，方法同ⅠⅠ型粘膜下肌瘤 ❖ 若肌瘤未突向宫腔，停止手术 术后用
❖ 对于肌瘤血供比较丰富，直径大于5cm者，考虑手 术时间比较长的，术前预处理。缩小瘤体，减少血 供。
❖ 密切观察灌流量的出入量差，及时应用速尿，避免 切除过多的肌层组织
❖ 术后常规输入电解质500ml，高渗盐200ml，术后6 小时、24小时分别查电解质等。
22
空气栓塞
❖ 由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨 宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引 起。
宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤
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子宫肌瘤
❖ 定义（definition)指子宫平滑肌组织增生而 形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。
❖ 病因 确切的发病原因尚未完全确定，根据临 床征象表明其发病与雌激素有关。
❖ 发病率 20-30%以上。 ❖ 发病年龄 生育年龄妇女。
2
分类
❖ 生长部位：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤 ❖ 与肌壁关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘
❖ 保守治疗 随访+药物①雄激素②促黄体生成 素释放激素（源自文库HRH）类似物③抗雌激素制 剂
❖ 手术治疗 1.腹式手术2.阴式手术3.微创手术： 腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术
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宫腔镜电切术
❖ 1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿 外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除 术（transcervical resection of myoma,TCRM),从而开辟了内窥镜治疗子宫 肌瘤的先河。此后随着器械和技术的进步， 如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇 科发展为一种成熟的手术，是一种可以代替 子宫切除治疗月经过多的有效方法。