深部脏器穿刺活检知情同意书
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。
λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
组织活检术知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)我理解我可能出现局部出血。
2)我理解我可能出现局部感染。
3)我理解我可能出现局部创口愈合不良。
4)我理解我可能出现局部神经损伤。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5)我理解我可能出现活检不成功。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行组织活检术。
组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。
穿刺知情同意书
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名
与患者关系
时间： 年 月 日 时 分
XXXXX 医院
腰椎穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID 号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，，需要在麻醉下进行腰
椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了
患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解
答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、
痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿，
皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停
等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低
骨髓穿刺及活检知情同意书
姓名：病区：性别：年龄：岁 床号：病案号：
骨髓穿刺及活检术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行
术。
□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
□其他
本操作潜在风险和对策
骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不 同病人的情况有所不同。
患者知情选择
对于以上告知内容，医生已做过详细解释，我已认真阅读， 充分考虑和理解骨髓穿刺/活检过程中可能 遇到的风险，经过谨慎考虑，（ “同意”或“不同意”）行骨髓穿刺/活检，愿意承担由
此引发的相关风险。
我理解由于诊疗需要，入院期间可能需要多次进行骨髓穿刺/活检。因此我（ “同意”
或“不同意”）本次入院期间多次进行骨髓穿刺/活检手术，且（ “同意”或“不同意”）
4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
6）穿刺针折断；
除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，
如：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生 命。
3.此医疗方案存在以下并发症风险
1）局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛， 或全身感染如发热、寒战等；
2）局麻药过敏，药物毒性反应；
3）术中、术后出血、渗液、渗血， 损伤周围神经、动脉、静脉， 致出血、血肿形成；
肾活检知情同意书
肾活检知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行手术/操作的名称：经皮肾活检术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需在局部麻醉下实施本项操作，此操作的目的在于明确诊断，指导治疗，判断预后。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.肾穿刺时需短暂憋气，请您练习憋气。
穿刺后需卧床24小时，请您练习卧床排尿，以免发生术后尿潴留。
2.刺前有感冒、发热、出现倾向，咳嗽明显，请及时告知主管医生。
3.肾穿后一般均有镜下血尿，少数可有肉眼血尿，一般在1~3天内自行消失，肉眼血尿转为镜下血尿后逐渐消失。
个别病例血尿较严重，需输血、补液、严重者需手术治疗。
4.穿刺有可能并发肾周血肿，小血肿一般自行吸收，大血肿有可能并发感染，需抗炎或手术治疗。
5.肾穿刺属创伤性检查，有可能引起感染，造成肾脓肿，严重者引起败血症。
6.除以上合并症外，因个体差异还可能出现个别少见的合并症，如肾破裂等。
7.其他：如心、脑血管合并症等。
8.肾穿不成功。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
医院知情同意书-组织活检术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5)我理解我可能出现活检不成功。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取源自极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)我理解我可能出现局部出血。
2)我理解我可能出现局部感染。
3)我理解我可能出现局部创口愈合不良。
4)我理解我可能出现局部神经损伤。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
组织活检术知情同意书
****医院
组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行组织活检术。
组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。
活检术知情同意书
活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。
2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。
3 活检术后，应尽量避免进食烫食。
4 活检后一周，需要复诊拆线。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。
7 黏液囊肿术后复发。
8 其他不可避免的并发症。
其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。
超声影像引导穿刺活检术知情同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名一与患者关系一_签名日期__年__月_ _日
医生陈述
我己经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
XXXXXX医院
姓名：病区：性别：年龄：岁床号：病案号：
超声影像引导穿刺术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因需要在麻醉下
进行超声影像引导穿刺术。
超声影像引导穿刺术的目的：手术潜在风险和对策
1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；
2、穿刺活检的部位或脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或手术止血等，严重时可能 危及生命；
2）肺脏、纵膈、心包： 气胸、血胸、心包填塞、咯血等；
3）胰腺： 急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；
4）甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；
5）胆囊、胆道： 胆汁性腹膜炎、胆漏等；
6）腹膜后、盆腔，严重出血、膀胱损伤、生殖器官损伤等；
7）腋窝、四肢： 周围神经血管损伤，出现相应的感觉或运动功能障碍；
3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并 需要相应的临床处置；
4、穿刺部位或脏器继发感染，并可能需要局部或全身抗感染治疗；
5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或转移，并需要后续处理；
6、不同穿刺部位或脏器存在其特定的风险，如：
1）肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；
医生签名一_签名潴留等。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事 项，如：
乳腺穿刺活检术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】左侧乳腺癌【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。
2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。
【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-1-31【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________手术知情同意书姓名：***住院号：***□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。
2、麻醉药物过敏、麻醉意外3、难以预料的意外情况：心脑血管意外等。
4、与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。
5、其他：穿刺失败。
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
骨髓穿刺活检术知情同意书
儿科骨髓穿刺/活检术知情同意书
姓名：性别：年龄：
目前诊断：麻醉方式：
骨髓穿刺/活检术的指征：
骨髓穿刺/活检术的目的是：
骨髓穿刺/活检术过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何操作、麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此操作可能发生的风险：
1)穿刺部位局部出血、血肿；
2)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如
发热、寒战等；
3)局部麻醉药过敏，药物毒性反应；
4)穿刺操作失败，届时可能需要再次穿刺；
5)穿刺针折断。
其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我作为患儿家长或监护人对此次操作及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（“同意”或“不同意”）行骨髓穿刺/活检术，并全权负责签字，并授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知患儿的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患儿家长或监护人签名：，与患儿关系：日期：年月日
操作医师签名：，日期：年月日
1。
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深部脏器穿刺活检术知情同意书
患者姓名：_____________________ 性别：_______________ 年龄：_______________ 科别：_____________________ 病历号：_______________ 床号：_______________ 术前诊断：______________________________________________________________________ 手术目的：______________________________________________________________________ 手术方案：______________________________________________________________________ 手术医师：_____________________________ 助手：_______________________________
我们将严格遵守操作规范，尽最大的努力提高穿刺活检的安全性及保障其成功。
但是，由于各种已知的和无法预见、防范、避免的因素，穿刺过程中及其后可能出现下列并发症，您有权知道这些危险，也有权拒绝此次穿刺活检。
如您确认同意施行该手术，那您必须承担以下可能发生的风险：
□1、局麻药物引起不同程度的过敏反应。
□2、穿刺部位局部血肿、出血、感染、疼痛等。
□3、穿刺损伤血管或脏器引起大出血，导致出血性休克甚至死亡。
□4、胆漏，严重时合并急性腹膜炎和胰腺炎。
□5、咯血、血胸。
□6、气胸、皮下气肿。
□7、损伤其它脏器。
□8、因疾病本身的需要，可能进行多个部位穿刺活检。
□9、因疾病本身及其它未能预见的原因,可能再次穿刺活检。
□10、可能出现假阴性结果。
□11、可能导致肿瘤沿针道种植。
□12、穿刺失败。
□13、器械故障。
您以下签名表明：
1）您的主管医师已就此次穿刺手术向您做了充分的解释与说明。
2）对于上述穿刺手术的危险性及可能出项的并发症有充分的认识。
3）经过慎重考虑，您自愿承担穿刺手术风险，授权院方安排医师施行穿刺活检，并授权本院的病理或检验医师处理穿刺活检所取出的组织标本。
患者方意见：___________________________________________________________________
□患者/□家属/□监护人/□代理人签名：_________________________________________
与患者关系__________________ 签名时间：________________年_________月_________日。