Oddi括约肌功能障碍(SOD)
ERCP在胆胰疾病中的内镜诊治进展—博士
ENBD
（ 鼻胆管引流术 ）
（内镜下胆道支架引 流术 ）
ERBD
ERCP ↓ ENBD ↓ 择期EST 取石 外科手术
ERCP ↓ ERBD ↓ 择期EST 取石 外科手术
壶腹部结石嵌顿
针状刀／拉式刀切开 ↓ 取石
胆管stent（内引流管）引流（ERBD）
ERCP ↓ ERBD （内镜下胆道支架引流术 ） ↓ 反复引流更换
ERCP在胆胰疾病
诊治中应用进展
内
科
学
教
研
室
内镜技术在我国胰腺疾病诊治中发展
年代
1973 1983 1985
作者
陈敏章等 于中麟等 鲁焕章等
项目
ERCP(内镜下逆行胰胆管造影) ENBD(鼻胆管引流术 ) EPT(经内镜乳头括约肌切开取石 )
1988
1995 1997
1998
1999
张齐联等 陆星华等 许国铭,李兆申等 任旭，李兆申等 许国铭,陆星华等 李兆申等
胰管镜诊断价值
• Uehara等报道 • 11例胰腺原位癌（手术证实） • 术前CT、EUS、ERCP仅发现胰管扩张或 囊肿，未发现明确占位性病变 • 10例胰管镜发现胰管癌性变化
内镜治疗技术进展
急性胰腺炎 慢性胰腺炎
▪胰管结石
▪胰腺假性囊肿 ▪胰管损伤 ▪胰 漏
▪急性胆源性胰腺炎
▪特发性胰腺炎
急性胆源性胰腺炎（ABP）
ABP内镜治疗适应证
AP（急性胰腺炎）＋梗阻性黄疸
AP（急性胰腺炎）＋急性胆管炎
内镜治疗时机
轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST（内镜下乳头括约肌切开术 ） 重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内）
胆道良性疾病的治疗答案-2024年华医网继续教育
胆道良性疾病的治疗答案2024年华医网继续教育目录胆管结石的微创外科治疗 (1)腹腔镜胆囊切除的手术指征和时机选择 (3)腹腔镜胆囊切除术后常见并发症的防治 (5)腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症诊治 (7)ERCP胆总管取石手术 (9)胆管系统手术的麻醉管理 (10)腹腔镜胆道手术的医护配合 (12)快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除患者中的护理实践 (14)急慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊息肉的病理诊断 (16)胆囊良性病变超声诊断 (18)腹腔镜胆囊切除术后并发症及处理 (22)腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和处理 (24)腹腔镜胆囊切除术患者进行快速康复的外科护理 (26)胆囊结石的诊治 (28)胆管结石的微创外科治疗1.在我国，引起急性胆囊炎最常见的病因为（）A.胆囊癌B.胆道寄生虫C.胆囊结石D.胆囊息肉E.先天性胆道解剖结构异常参考答案：C2.胆囊结石的危险因素不包括（）A.女性B.肥胖C.年龄大于40岁D.多次妊娠E.胆囊息肉参考答案：E3.胆囊息肉最常见的病理类型为（）A.腺瘤性息肉B.胆固醇性息肉C.腺癌D.炎性息肉E.淋巴瘤参考答案：B4.胆囊息肉的手术指征不包括（）A.息肉大于1cmB.息肉血供丰富C.息肉基底宽、形态不规则D.息肉小于5mmE.息肉增长迅速参考答案：D5.以下不是急性胆囊炎常见表现的是（）A.腹痛B.高热C.黄疸D.Murphy征阳性E.超声提示胆囊壁增厚参考答案：C腹腔镜胆囊切除的手术指征和时机选择1.胆囊息肉的手术指征不包括（）A.息肉大于1cmB.息肉血供丰富C.息肉基底宽、形态不规则D.息肉小于5mmE.息肉增长迅速参考答案：D2.胆囊结石的影像学检查为（）A.腹部X线平片B.腹部超声C.腹部CTD.MRCPE.ERCP参考答案：B3.胆囊息肉最常见的病理类型为（）A.腺瘤性息肉B.胆固醇性息肉C.腺癌D.炎性息肉E.淋巴瘤参考答案：B4.在我国，引起急性胆囊炎最常见的病因为（）A.胆囊癌B.胆道寄生虫C.胆囊结石D.胆囊息肉E.先天性胆道解剖结构异常参考答案：C5.胆囊结石的最常见类型为（）A.胆固醇结石B.胆色素结石C.混合性结石D.尿酸结石E.草酸钙结石参考答案：A腹腔镜胆囊切除术后常见并发症的防治1.下列关于腹腔镜胆囊切除术后发生Oddi括约肌功能障碍胆源性腹痛描述不正确的是（）A.Oddi括约肌功能障碍是胆囊切除术后胆源性腹痛的常见原因B.诊断需要排除胆管结石、胆囊残石、胰腺炎C.Oddi括约肌压力测定可以反映胆管压力D.目前推荐罗马标准IV诊断Oddi括约肌功能障碍胆源性腹痛E.Oddi括约肌功能障碍胆源性腹痛外科手术治疗参考答案：E2.腹腔镜胆囊切除术的英文译名是（）paroscopic Transcystic Common Bile Duct Explorationparoscopic Common Bile Duct Explorationparoscopic Hepatectomyparoscopic CholecystecomyE.Open Cholecystecomy参考答案：D3.腹腔镜胆囊切除手术损伤胆管的可能原因有（）A.对胆道解剖变异认识不足B.胆囊炎症病变重，Calot三角区组织水肿或纤维化变硬C.操作过程中“三管一壶腹”解剖结构辨认不清D.解剖平面远离胆囊壁进入肝床E.以上均是参考答案：E4.下列哪项对胆道出血描述不正确（）A.胆道出血手术治疗B.呕血、黑便C.周期性发作D.胆道炎症、感染是胆道出血的常见原因E.黄疸参考答案：A5.下列哪类药物是通过降低胆总管压力缓解SOD导致的腹痛症状（）A.胃肠道高选择性钙拮抗剂B.促胆汁排泄药C.消化酶类D.抗抑郁药E.高胆汁排泄抗生素参考答案：A腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症诊治1.安全的关键视野（CVS）不包括（）A.去除胆囊三角内的脂肪及纤维组织B.完整显露胆总管C.充分游离胆囊床下1/3D.可见两个且仅两个管道结构进入胆囊E.两个结构为胆囊管和胆囊动脉参考答案：B2.有助于避免胆道损伤的方式不包括（）A.术前MRCPB.术前CTC.术中超声D.术中胆道造影E.术中荧光显像参考答案：B3.腹腔镜胆囊切除术的优势不包括（）A.恢复快B.切口小C.住院时间短D.合并症少E.操作简单参考答案：E4.困难胆囊手术的因素不包括（）A.急性炎症肿胀充血B.慢性炎症组织挛缩C.下腹部手术史D.肝病E.解剖变异参考答案：C5.以下胆囊切除术后并发症发生率较高的是（）A.胆道损伤B.胆道狭窄C.胆囊切除术后综合征D.肠管损伤E.胃梗阻参考答案：CERCP胆总管取石手术1.胆管结石ERCP取石术后最常见的并发症为（）A.急性胆管炎B.急性胰腺炎C.出血D.穿孔E.急性胆囊炎参考答案：B2.以下不是急性梗阻化脓性胆管炎Reynolds五联征表现的是（）A.腹痛B.高热寒战C.黄疸D.呕吐E.嗜睡参考答案：D3.在我国，引起急性胆管炎最常见的病因为（）A.肝内外胆管结石B.胆道寄生虫C.胆道恶性肿瘤D.原发性硬化性胆管炎E.先天性胆道解剖结构异常参考答案：A4.ERCP术后胰腺炎的危险因素不包括（）A.年轻女性B.血清胆红素水平正常者C.慢性胰腺炎D.困难插管者E.既往急性胰腺炎病史者参考答案：C5.胆道微结石是指结石直径小于（）A.1mmB.3mmC.5mmD.10mmE.15mm参考答案：B胆管系统手术的麻醉管理1.关于腹腔镜手术中返流和误吸的说法，错误的是（）A.术中应用抗酸药和H2受体拮抗剂可减轻误吸的危害B.腹内压升高增加误吸的危险C.采用喉罩进行通气可完全防止返流误吸D.术前应常规留置胃管E.全麻气管插管应采用带套囊气管导管参考答案：C2.腹腔镜手术后最常见的并发症是（）A.呼吸性酸中毒B.代谢性酸中毒C.伤口感染D.恶心呕吐E.术后苏醒延迟参考答案：D3.上腹部手术人工气腹压力一般应控制于（）A.＜30mmHgB.＜25mmHgC.＜20mmHgD.＜15mmHgE.以上都不对参考答案：D4.人工气腹对心血管系统的影响正确的是（）A.腹内压低于10mmHg时，中心静脉压升高B.腹内压高于10mmHg时，中心静脉压升高C.机械通气使用PEEP有助于减轻高腹内压引起的回心血量下降D.快速充气容易刺激腹膜牵张感受器，引起心律增快E.以上都不对参考答案：A5.有关腹腔镜手术中CO2栓塞的症状的说法不正确的是（）A.口唇发绀、SpO2突然下降B.心率加快C.血压降低D.PETCO2迅速上升E.瞳孔散大参考答案：B腹腔镜胆道手术的医护配合1.内镜采用2％碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间不少于（）A.30分钟B.15分钟C.1小时D.10小时E.6小时参考答案：D2.胆道手术后，T管一般留置的时间是（）A.3天B.5天C.7天D.14天E.30天参考答案：D3.典型的Charcot三联征为腹痛、寒战高热及（）A.呕吐B.腹泻C.黄疸D.腹水E.胸痛参考答案：C4.出现夏柯三联征的胆道疾病是（）A.急性胆囊炎B.胆囊结石C.胆总管结石合并胆管炎D.肝内胆管结石E.萎缩性胆囊炎参考答案：C5.诊断胆囊结石简单而可靠的方法是（）A.腹部B超B.PTCC.ERCPD.口服胆囊造影E.十二指肠引流术参考答案：A快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除患者中的护理实践1.胆囊结石术后护理不包括（）A.饮食B.C.疼痛D.心理E.胃肠道参考答案：E2.下列哪一项不属于腹腔镜下胆囊切除术的有点（）A.伤口小B.恢复快C.出血少D.缩短住院日E.早拆线参考答案：E3.术后早期下床活动的目的，不包括（）A.减少肺部并发症B.减少下肢深静脉血栓C.改善营养状况D.有利于肠道功能恢复E.加速血液循环，促进伤口愈合参考答案：C4.对于疼痛的描述正确的是（）A.疼痛是患者主观感受，缺少客观体征B.疼痛不受精神和心理因素影响C.用药期间的疼痛程度评估有助于及时调整止痛药物的剂量D.护士应通过观察对患者疼痛进行评估E.止痛药有副作用，尽可能少的使用止痛药参考答案：C5.急性胆囊炎的临床特点描述错误的是（）A.进食油腻后，容易发病B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重C.疼痛常放射至右肩背部D.多数病人伴黄疸E.墨菲征阳性参考答案：D急慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊息肉的病理诊断1.坏疽性胆囊炎最标志性的镜下改变是（）A.中性粒细胞浸润B.胆囊壁全层坏死C.胆囊壁充血水肿D.粘膜层脱落E.以上都不是参考答案：B2.可以引起急性胆囊炎的病因包括（）A.胆囊结石B.肿瘤C.寄生虫D.胰液反流E.以上都是参考答案：E3.经腹B超可显示为胆囊息肉的疾病包括（）A.胆固醇息肉B.胆囊腺瘤C.胆囊腺肌瘤病D.胆囊癌E.以上均是参考答案：E4.以下哪项不是慢性胆囊炎的特殊变异类型（）A.滤泡性胆囊炎B.黄色肉芽肿性胆囊炎C.玻璃样变性胆囊炎D.穿孔性胆囊炎E.嗜酸细胞性胆囊炎参考答案：D5.下列关于罗阿窦的描述错误的是（）A.罗阿窦是胆囊上皮内陷形成的B.罗阿窦位于肌层下方时，应诊断胆囊腺肌症C.罗阿窦见于半数以上的慢性胆囊炎D.罗阿窦内可见结石E.以上描述全部正确参考答案：B胆囊良性病变超声诊断1.胆囊结石的最常见类型为（）A.胆固醇结石B.胆色素结石C.混合性结石D.尿酸结石E.草酸钙结石参考答案：A2.以下不是急性胆囊炎常见表现的是（）A.腹痛B.高热C.黄疸D.Murphy征阳性E.超声提示胆囊壁增厚参考答案：C3.胆囊息肉的手术指征不包括（）A.息肉大于1cmB.息肉血供丰富C.息肉基底宽、形态不规则D.息肉小于5mmE.息肉增长迅速参考答案：D4.胆囊息肉最常见的病理类型为（）A.腺瘤性息肉B.胆固醇性息肉C.腺癌D.炎性息肉E.淋巴瘤参考答案：B5.胆囊结石的危险因素不包括（）A.女性B.肥胖C.年龄大于40岁D.多次妊娠E.胆囊息肉参考答案：E中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识1.慢性胆囊炎急性发作，抗生素选择考虑针对的病原体是（）A.铜绿假单胞菌B.鲍曼不动杆菌C.大肠埃希菌和奇异变形杆菌D.金葡菌E.表皮葡萄球菌参考答案：C2.胆石症无症状者，随访的时间及内容正确的是（）A.每年进行1次，仅需腹部超声检查B.每6月进行1次，仅需腹部超声检查C.每3月进行1次，腹部超声检查及肝肾功能检查D.每6月1次，需进行体格检查、腹部超声检查及肝肾功能检查E.每年进行1次，体格检查、肝功能实验室检查和腹部超声检查参考答案：E3.应行胆囊切除治疗的胆囊息肉有（）A.直径≥1.0 cm 有或无症状，伴或不伴胆囊结石B.直径＜ 0.4 cm，有症状C.直径＜ 0.6 cm，无症状D.直径＜ 0.6 cm，胆囊壁无增厚E.直径＜ 0.6 cm，有症状，多次复查B超声直径无明显变化参考答案：A4.胆绞痛急性发作，国外推荐的一线用药是（）A.非甾体类消炎药B.硝酸酯类药物C.解痉灵D.匹维溴铵E.薄荷油参考答案：A5.下列选项中，哪项不是慢性非结石性胆囊炎的主要病因（）A.胆道寄生虫感染B.胆囊排空障碍C.胆囊缺血D.高脂饮食E.代谢因素参考答案：D腹腔镜胆囊切除术后并发症及处理1.关于Mirizzi综合征手术中所需注意事项叙述有误的是（）A.由于胆囊胆管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁极度增厚，与胆囊管连接在一起，很难发现胆囊管B.对于胆囊萎缩、胆囊壁极度增厚的，术后应做快速冰冻病理检查C.如不能按常规方法解剖Calot三角，可采用逆行切除法D.术中胆道造影对了解胆道结构非常重要，有助于分型E.术中可常规做胆道镜检查，鉴别胆管结石或胆管癌，减少胆管残留结石造成术后引流不畅参考答案：B2.关于Mirizzi综合征的叙述有误的是（）A.极大增加手术难度B.由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，或合并胆囊炎症，压迫或波及肝总管而发病C.引起周围组织增生、炎症或肝总管狭窄D.临床上表现以梗阻性黄疸、胆绞痛或胆管炎为特征的一系列临床症候群E.发生率为0.１-１.0%参考答案：E3.治疗SOD的临床常用药物不包括（）A.钙通道拮抗剂B.胃肠动力调节药物C.硝酸酯类药物D.抗抑郁药E.β手提阻断剂参考答案：E4.副肝管损伤后可致（）A.胆囊炎B.胆汁性腹膜炎C.乙型肝炎D.黄疸E.脂肪肝参考答案：B5.胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍的国际诊断标准（）A.符合胆源性疼痛的诊断标准B.肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在C.无胆管结石或其他结构异常D.Ａ＋Ｂ＋ＣE.Ａ＋Ｂ或Ａ＋Ｃ或Ｂ＋Ｃ参考答案：D腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和处理1.胆管损伤最常见的病因是（）A.机械性损伤B.电热性损伤C.化学性损伤D.缺血性损伤E.物理性损伤参考答案：A2.胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，常规进行胆道引流的时间应（）A.＜3个月B.＜2个月C.＜1个月D.＞3个月E.＞4个月参考答案：A3.以下哪项诊断方法可全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息（）A.超声B.CTC.MRID.MRCPE.PTC参考答案：D4.腹腔镜胆囊切除术从以（）为标志的“安全三角”区开始分离A.Calot三角B.肝Ⅴ段脏面C.Rouviere沟D.胆囊壶腹部E.胆囊管断端处参考答案：C5.胆管损伤的重建术式（）A.胆管十二指肠吻合术B.Roux-en-Y胆管空肠吻合术C.胆管对端吻合术D.胆管乙状结肠吻合术E.无张力黏膜对黏膜吻合参考答案：C腹腔镜胆囊切除术患者进行快速康复的外科护理1.胆结石发病的高危因素不包括（）A.高脂血症B.糖尿病C.肝脏疾病D.妊娠E.肥胖参考答案：A2.腹腔镜胆囊切除术快速康复护理的术前护理，不正确的是（）A.向患者介绍成功治愈该疾病的病例，缓解其焦虑、抑郁等不良情绪B.告知患者术前6h 禁食，术前2h 禁水C.进行常规肠道准备D.进行脐部护理，防止感染E.在术前3h 口服200 ml浓度为20% 的葡糖糖注射液参考答案：C3.胆囊和胆道系统的生理功能不包括（）A.储存胆汁B.储存食物C.浓缩胆汁D.分泌粘液E.排空参考答案：B4.胆囊结石的典型症状是（）A.消化不良B.恶心C.厌食油腻食物D.上腹部绞痛E.肩背部放射疼参考答案：D5.下述哪项不是胆结石的主要成分（）A.胆固醇B.血液C.胆汁D.食物残渣E.钙质参考答案：D胆囊结石的诊治1.对于急性结石性胆囊炎的治疗，下列说法不正确的是（）A.现在的胆道外科学组专家共识仍然不推荐尽早手术B.既往专家意见保守治疗，3个月后手术C.结石嵌顿应当手术治疗D.胆囊坏疽穿孔应当手术治疗E.保守治疗无效者应当手术治疗参考答案：A2.关于胆囊结石的流行病学，以下说法哪项是正确的（）A.发病率随年龄增长呈上升趋势，女性多见B.发病率随年龄增长呈下降趋势，女性多见C.发病率随年龄增长呈上升趋势，男性多见D.发病率随年龄增长呈下降趋势，男性多见E.发病率随年龄增长呈上升趋势，和性别无关参考答案：A3.对于无症状的胆囊结石的管理措施，下列说法不正确的是（）A.推荐药物治疗B.避免油腻性食物C.减少高胆固醇食物的摄入D.避免不吃早餐E.每年1次超声检查参考答案：A4.关于保胆取石手术和胆囊切除术，下列说法不正确的是（）A.保胆取石手术不增加再次手术的难度B.胆囊切除术优势是彻底解决了胆囊结石C.保胆取石术优势是保留了胆囊功能D.保胆取石手术的结石复发率高再次手术时难度增大E.胆囊切除术存在一定对消化功能的影响参考答案：A5.下列哪一项不是容易得胆囊结石的4F人群因素（）A.吸烟 okeB.女性femaleC.40岁fortyD.肥胖fatE.多次生育fertilize参考答案：A。
消化内科英文缩写
GERD(Gastroesophageal reflux disease)胃食管反流病NERD(Non-erosive reflux disease)非糜烂性反流病RE(Reflux esophagitis)反流性食管炎IBD(Inflammatory bowel disease)炎症性肠病CD(Crohn’s disease)克罗恩病UC(Ulcerative colitis)溃疡性结肠炎IBS(Irritable bowel syndrome)肠易激综合征AIH(Autoimmune hepatitis)自身免疫性肝炎FD(Functional dyspepsia)功能性消化不良ALD(Alcoholic liver disease)酒精性肝病NASH(Non-alcoholic steatohepatitis)非酒精性脂肪性肝炎NAFLD(Non-alcoholic fatty liver disease)非酒精性脂肪性肝病DILI(Drug induced liver injury)药物性肝损伤VOD(Veno-occlusive disease)肝小静脉闭塞症SOS(Sinusoidal obstruction syndrome)肝窦阻塞综合征HCC(Hepatic cellular carcinoma)肝细胞肝癌HE(Hepatic encephalopathy)肝性脑病SBP(Spontaneous bacterial peritonitis) 自发性细菌性腹膜炎HRS（Hepatorenal syndrome）肝肾综合征MAP(Mild acute pancreatitis)急性轻症胰腺炎SAP(Severe acute pancreatitis)急性重症胰腺炎CP(Chronic pancreatitis)慢性胰腺炎AIP(Auto-immune pancreatitis)自身免疫性胰腺炎PC(Pancreatic adenocarcinoma)胰腺癌MALT(Mucosa-associated lymphoid Tissue)粘膜相关组织淋巴瘤SIRS(Systematic inflammatory response syndrome)全身炎症反应综合征MOF(Multiple organ failure)多器官功能衰竭EUS(Endoscopic ultrasonography)超声内镜EUS-FNA（Fine needle aspiration）超声引导下细针穿刺DBE/SBE(Double/Single balloon endoscopy)双/单气囊小肠镜CE(Capsule enodoscopy)胶囊内镜ERCP(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)内镜下逆行胰胆管造影术EST(Endoscopic sphincterotomy)内镜下乳头括约肌切开ERPD(Endoscopic retrograde pancreatic drainage)内镜下胰管支架引流术ENBD(Endoscopic nasobiliary drainage)内镜下鼻胆管引流EMBD(Endoscopic metal retractor biliary drainage)内镜下胆管金属支架引流术ERBD(Endoscopic retrograde biliary drainage)内镜下胆管支架引流术SOD(Sphincter of Oddi dysfunction)Oddi括约肌功能障碍PTCD(Percutaneous transhepatic cholangial drainage)经皮肝穿刺胆道引流TACE(Transcatheter arterial chemoembolization )肝动脉化疗栓塞术TAE(Transcatheter arterial embolization)肝动脉栓塞术TAI(Transcatheter arterial infusion) 肝动脉插管灌注化疗PSE(Partial splenic embolization)部分脾栓塞术TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)经颈静脉肝内门体分流术SMT(Submucosal tumor)粘膜下肿瘤EMR(Endoscopic mucosal resection)内镜下粘膜切除术ESD(Endoscopic submucosal dissection)内镜下粘膜下剥离术ESE(Endoscopic submucosal excavation)内镜粘膜下挖除术APC(Argon plasma coagulation)氩离子凝固术MBM (Multiband mucosectomy) 多环黏膜切除术(DT)LST(Lateral spreading tumor)侧向发育型肿瘤EVB(Esophageal variceal bleeding)食管静脉曲张破裂出血EVL(Endoscopic variceal ligation)内镜下曲张静脉套扎术EIS(Endoscopic injection sclerotherapy)内镜下曲张静脉硬化剂治疗术IPMN(Intraductal papillary mucinous neoplasms)胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤FNH（Focal Nodular Hyperplasia）肝局灶性结节增生PBC(Primary biliary cirrhosis) 原发性胆汁性肝硬化PSC(Primary sclerosing cholangitis) 原发性硬化性胆管炎ICP(Intrahepatic cholestasis of pregnancy)妊娠期肝内胆汁淤积症BCS (Budd-Chiari syndrome) 布-加综合征。
ERCP诊治
常规操作
3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋
“先下后上”,“先小后大”
避免一次套取过多
避免将结石推入肝内
4 支架治疗
常规操作
常规操作
4.1预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术
肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系> 40%, 胆汁 >40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例
胆管恶性狭窄的ERCP治疗
远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流 通畅时效，预计生存期超过6个 月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与 非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道 水囊扩张/支架置入，然后实施 ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑 解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③ 慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶 性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
胆管良恶性狭窄 临床诊疗建议流程
胰腺疾病的ERCP诊治
ERCP对胰腺疾病的诊断作用
乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险
(精选医学PPT)2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识
胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 2〜24 个月患者，40%〜 50% 存在 1〜2 项腹部症状，如腹胀、消化不良等
5.7%〜25%
新发腹泻等症状
有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及 大便松散等症状。术后1周，新发腹泻发生率约为 25%， 术后3个月新发腹泻发生率约为 5.7%。
2
目录
一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 三、残余小胆囊和残余胆囊结石 四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则
本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术 (达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其 他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示： 对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相 关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结 果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。
因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
1
背景
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
• 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问 题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据
ERCP诊治指南2010版三
报道。 ＷＬ。借助胰管镜胰管内碎石技术，尚缺乏大宗的成功病例 病例。可在内镜治疗前，在体外超声或ｘ线引导下实施ＥＳ－ ＥＳＷＬ）是十分安全和成熟的技术，尤其适合于取石困难的 ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ， ｗａｖｅ ｓｈｏｃｋ （４）体外震波碎石（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ 取石十分困难。 嵌顿、胰石位于分支胰管／胰尾部、存在胰管严重狭窄的病例 改善率约７０％，并发症的发生率在９％上下；结石较大、发生 （３）内镜下胰管取石的成功率可达６０％左右，临床症状 置鼻胰管引流。 胰管支架；如果需要多次碎石或取石操作，可在治疗问期留 取石不成功、未完全清除结石、或存在明显胰管狭窄，应留置 ＥＰＳ、狭窄段扩张、以及应用取石篮或气囊清除胰石。如果 （２）ＥＲＣＰ是胰管结石的一线治疗手段。内镜下可通过 取取出胰石。 临床症状，加重胰管损伤和胰腺分泌功能的损害，因而应争 主胰管结石导致胰管梗阻和压力增高，导致腹痛、脂肪泻等 （１）胰管结石常继发于慢性胰腺炎，多见于胰腺头部。 ２．胰管结石 研究。 降至３３．３％，如何提高内镜治疗的长期疗效有待进一步 改善率可达６５．６％，但拔除支架后长期随访，症状缓解率下 下支架置人的成功率可达９０％以上，支架留置后Ｉ临床症状 （１０）大宗临床报道的荟萃资料显示，慢性胰腺炎内镜 伤等。 腺感染、支架阻塞、支架移位以及支架引起的胰管、肠壁损 （９）胰管支架治疗的并发症包括腹痛、术后胰腺炎、胰 验证。 疗，覆膜金属支架对良性胰管狭窄的治疗作用有待进一步 （８）普通可膨式金属支架不宜用于良性胰管狭窄的治 置管引流。 （７）少数经主乳头插管失败的病例，还可尝试经副乳头 治疗维持１年左右，每３—６个月更换１次。 症状复发后更换，目前尚无统一的共识；多数学者建议支架 （６）胰管支架应该留置多长时间，是定期更换，还是待 先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径。 Ｆｒ的胰管支架ｌ至数根，也可按“先细后粗， 可留置５一１０ 端胰管的扩张情况，综合决定放置胰管支架的规格与数量， （５）应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近 还需要留置胰管支架。 置入；单纯的ＥＰＳ或狭窄扩张往往不能获得理想效果，通常 ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＰＳ）、胰管扩张及胰管支架 ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ８ｃｏｐｉｃ （４）ＥＲＣＰ治疗的主要方法有胰管括约肌切开（ｅｎｄｏ－ 手术治疗。 失败、无效、或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科 一般均应进行治疗干预；可首先考虑ＥＲＣＰ治疗，内镜治疗 （３）胰管狭窄的诊断一旦确立，无论临床症状的轻重， ．一２２７·—— 的检查确立，应注意排除肿瘤引起的胰管狭窄。 （２）胰管狭窄的诊断可结合病史，通过ＭＲＣＰ、ＣＴ、ＥＵＳ 分泌功能。胰管狭窄常常伴发胰管结石／钙化。 或急性胰腺炎发作，引起胰腺外分泌功能不足，进而损害内 部，致使胰液排出受阻，管内压力增高，导致慢性胰源性腹痛 广泛或局限性炎症、坏死、纤维化所致；狭窄多见于胰腺头 （１）主胰管良性狭窄多数发生于慢性胰腺炎，由于胰管 １．胰管狭窄 降低胰腺内压力，减轻疼痛，延缓内外分泌功能的损害。 目的包括取出胰管内结石，解除胰管狭窄，改善胰液的引流， 一线的诊断方法，仅用作确诊病例的治疗手段。内镜治疗的 （７ｌ％一９３％）和特异性（８９％一１００％）较高，但不建议作为 和胰腺外伤为主要病因。虽然ＥＲＣＰ诊断ＣＰ的敏感性 维炎症病变，我国发病人数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病 ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）是胰腺进行性纤 慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃ 三、ＥＲＣＰ对慢性胰腺炎的治疗作用 考虑外科治疗。 （７）病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病例，应 架横跨破裂区域以及支架长时间留置有望获得满意的疗效。 ９ｌ％，临床成功率５５％～７６％；破裂不完全、位于胰体部、支 （６）内镜支架治疗胰管破裂的技术成功率在７７％一 周更换一次支架直至漏口愈合。 行胰管造影，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每６—８ （５）支架引流６～８周后再次内镜介入，拔除支架并进 遵守无菌操作原则。 避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗生素治疗，并严格 把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应特别引起注意， （４）在急性胰腺炎中实施ＥＲＣＰ的主要风险，在于可能 胃肠壁行囊腔造瘘引流。 引流，液体聚积区不消失且症状持续存在，可考虑内镜下经 囊腔内，进行囊腔引流。经乳头操作失败，或虽经胰管支架 发现液体聚积的囊腔与胰管相通，也可留置支架或鼻胰管在 桥”连接起来，以促使破口的愈合及胰管狭窄的扩张。如果 流管应尽量越过破裂区域。将断裂的胰管或胰腺组织“架 （３）内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引 可，应首先考虑ＥＲＣＰ介入治疗。 （２）一旦怀疑或确诊胰管破裂（液体聚积），如果条件许 确定。 积液淀粉酶测定，通过ＭＲＣＰ、腹部超声、ＣＴ或ＥＵＳ等检查 胰腺坏死等。胰管破裂的诊断，可以结合临床表现，胸、腹腔 胰周液体聚积或假性囊肿形成、胸腔积液、腹水、胰瘘、严重 情况下，手术、创伤或胰腺肿瘤亦会导致。胰管破裂会引起 （１）胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，少数 ５．胰管破裂与胰漏 可自行脱落，减少胰管损伤和再次内镜介入的机会。 ＰＥＰ的发生。选用细的胰管支架，大多数支架在１—３周后 ｄ）留置，可有效降低 （８）预防性胰管支架短期（＜１４ 生堡渔丝凼篮盘盍婴！Ｑ生ｉ旦筮堑鲞筮ｉ翅垦坠！』堕ｇ基！ｉ！墼：丛！ｚ垫！Ｑ：！型：！！，塑！：兰
胆囊切除术后综合征
其他辅助检查
1、无创伤性的磁共振胰胆管造影(MRCP) MRCP 能克服B 超和CT 的局限，不受术后胆道解剖结构改变的影响、 不受造影剂注入时压力的影响，清晰的显示胆胰管全貌， 更能直观 的发现残留过长的胆囊管。 2、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） ERCP目前认为是诊断胆道和胰腺疾病的“金标准”，可诊断胆总管 结石、胆管下段狭窄和十二指肠憩室等PCS 病因，但是鉴于该检查 并发症发生率较高，故不作为首选。 3、静脉胆道造影可以了解胆道充盈排空情况，可帮助诊断缩窄性乳 头炎。 4、动态核素99mTc E—HIDA 肝胆扫描胆道排泄试验，对胆囊切除 术后SOD 的诊断具有重要意 ，若胆汁排空时间>45 min， 即有诊断价值，但因该诊断具有局限性且开展单位较少，故临床使 用不具备普遍性。 5、内镜下Oddi 括约肌(sphincter Oddi SO) 测压是诊断SOD 最佳方 法，还可鉴别胆道下端良性狭窄。但SO 测压操作困难，显著增加胰 腺炎和胆道感染等并发症，故亦不作为首选。
参考文献
[1]郑树国.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志,2008,28(6) [2]冯其贞,武菲,李建军.胆囊切除术后综合征现状调查及危险因素分析[J]. 天津医药,2017,45(8) [3]牛璐璐,闫彦峰,柴辉等.刘国安治疗胆囊切除术后综合征经验[J].中国中 医药信息杂志,2018,25(12) [4]刘欢欢,田雨,彭洋.胆囊切除术后综合征的诊治和预防[J].临床肝胆病杂 志,2018,34(11) [5]冯健,崔乃强,蔡旺.胆囊切除术后综合征的诊疗现状[J].中国中西医结合 外科杂志,2018,24(2)
再者，在术后引流管放置时间不能过长，拔管前最好能进行T 管造影。
治疗措施
PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯 的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一 步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术 治疗。
消化内科英文缩写
GERD(Gastroesophageal reflux disease)胃食管反流病NERD(Non-erosive reflux disease)非糜烂性反流病RE(Reflux esophagitis)反流性食管炎IBD(Inflammatory bowel disease)炎症性肠病CD(Crohn’s disease)克罗恩病UC(Ulcerative colitis)溃疡性结肠炎IBS(Irritable bowel syndrome)肠易激综合征AIH(Autoimmune hepatitis)自身免疫性肝炎FD(Functional dyspepsia)功能性消化不良ALD(Alcoholic liver disease)酒精性肝病NASH(Non-alcoholic steatohepatitis)非酒精性脂肪性肝炎NAFLD(Non-alcoholic fatty liver disease)非酒精性脂肪性肝病DILI(Drug induced liver injury)药物性肝损伤VOD(Veno-occlusive disease)肝小静脉闭塞症SOS(Sinusoidal obstruction syndrome)肝窦阻塞综合征HCC(Hepatic cellular carcinoma)肝细胞肝癌HE(Hepatic encephalopathy)肝性脑病SBP(Spontaneous bacterial peritonitis) 自发性细菌性腹膜炎HRS（Hepatorenal syndrome）肝肾综合征MAP(Mild acute pancreatitis)急性轻症胰腺炎SAP(Severe acute pancreatitis)急性重症胰腺炎CP(Chronic pancreatitis)慢性胰腺炎AIP(Auto-immune pancreatitis)自身免疫性胰腺炎PC(Pancreatic adenocarcinoma)胰腺癌MALT(Mucosa-associated lymphoid Tissue)粘膜相关组织淋巴瘤SIRS(Systematic inflammatory response syndrome)全身炎症反应综合征MOF(Multiple organ failure)多器官功能衰竭EUS(Endoscopic ultrasonography)超声内镜EUS-FNA（Fine needle aspiration）超声引导下细针穿刺DBE/SBE(Double/Single balloon endoscopy)双/单气囊小肠镜CE(Capsule enodoscopy)胶囊内镜ERCP(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)内镜下逆行胰胆管造影术EST(Endoscopic sphincterotomy)内镜下乳头括约肌切开ERPD(Endoscopic retrograde pancreatic drainage)内镜下胰管支架引流术ENBD(Endoscopic nasobiliary drainage)内镜下鼻胆管引流EMBD(Endoscopic metal retractor biliary drainage)内镜下胆管金属支架引流术ERBD(Endoscopic retrograde biliary drainage)内镜下胆管支架引流术SOD(Sphincter of Oddi dysfunction)Oddi括约肌功能障碍PTCD(Percutaneous transhepatic cholangial drainage)经皮肝穿刺胆道引流TACE(Transcatheter arterial chemoembolization )肝动脉化疗栓塞术TAE(Transcatheter arterial embolization)肝动脉栓塞术TAI(Transcatheter arterial infusion) 肝动脉插管灌注化疗PSE(Partial splenic embolization)部分脾栓塞术TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)经颈静脉肝内门体分流术SMT(Submucosal tumor)粘膜下肿瘤EMR(Endoscopic mucosal resection)内镜下粘膜切除术ESD(Endoscopic submucosal dissection)内镜下粘膜下剥离术ESE(Endoscopic submucosal excavation)内镜粘膜下挖除术APC(Argon plasma coagulation)氩离子凝固术MBM (Multiband mucosectomy) 多环黏膜切除术(DT)LST(Lateral spreading tumor)侧向发育型肿瘤EVB(Esophageal variceal bleeding)食管静脉曲张破裂出血EVL(Endoscopic variceal ligation)内镜下曲张静脉套扎术EIS(Endoscopic injection sclerotherapy)内镜下曲张静脉硬化剂治疗术IPMN(Intraductal papillary mucinous neoplasms)胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤FNH（Focal Nodular Hyperplasia）肝局灶性结节增生PBC(Primary biliary cirrhosis) 原发性胆汁性肝硬化PSC(Primary sclerosing cholangitis) 原发性硬化性胆管炎ICP(Intrahepatic cholestasis of pregnancy)妊娠期肝内胆汁淤积症BCS (Budd-Chiari syndrome) 布-加综合征。
消化内科英文缩写之欧阳治创编
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
Oddi括约肌异常与胆结石的关系.
中国实用外科杂志2010年5月第30卷第5期文章编号：1005-2208（2010）05-0353-03Oddi 括约肌异常与胆结石的关系吴硕东【摘要】胆石成因复杂，Oddi 括约肌（SO ）异常与其形成关系密切。
对于原发胆管色素结石，经十二指肠镜及钡餐检查均发现较高的乳头周围憩室发生率。
经T 管窦道测压提示SO 功能下降，通过口服99m TC-DTPA 的方法及检测胰淀粉酶-1和肠激酶含量证实了肠胆反流和胰胆反流的存在。
胆石中脂肪酸的测定亦提示细菌产生的磷脂酶A1在胆管色素结石形成中起作用；对于胆囊胆固醇结石，亦存在SO 收缩亢进或者张力过高之现象。
胆囊切除术后综合征中的SO 异常及胆囊切除术后再发胆管结石的现象从一个侧面揭示某些病人的胆囊结石原本是由于SO 异常引起。
【关键词】Oddi 括约肌；胆石症中图分类号：R6文献标志码：A Correlation between Oddi ’s sphincter abnormality and cholelithiasis WU Shuo-dong.Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,ChinaAbstract The etiology of cholelith is complicated withinvolvementof sphincter of Oddi(SO).For primary bile duct pigment stones,both duodenoscopy and barium meal revealed high incidence of periampullary diverticulum.SO manometrythrough “T ”tube sinus showed hypomotiligy of SO.Oralintake of 99Tcm-DTPA and measurement of amylopsin-1andenterokinaseconfirmed the existence of duodeno-biliaryandpancreaticobiliary refluxes.Measurement of fattyacids in gallstonesalso suggested phospholipase A1played a role inthe formation of bile duct pigment stones.For gallbladder cholesterol stones,hypermotiligy of SO existed.SOdysfunction and recurrent of bile duct stones after cholecystectomy revealed,at least in part,some gallbladderstones were primarily caused by SO abnormality.Keywords Oddi ’s sphincter ；cholelithiasis 胆结石的形成原因较为复杂。