联合血管切除重建在胰腺癌根治术中的安全性及价值
MR及CT对胰腺癌术前分期及可切除性评估的价值
胰 腺癌 因起病 隐匿 ， 临床 症状 是 临床 工作 中较为 常见 的问题 。术
缺乏特 异性 ，早 期易发生 转移 ，是 前 对胰 腺癌分 期的判 断常用 的影像 成 像技术 的不 断发展 ，大大提 高 了 Ｒ发现病变 、准确分期及 评价手术 日前 临床工作 中较 为常见 的一种 高 技 术有超 声 、ｃ 及 Ｍ Ｉ Ｔ Ｒ 。虽然对 于 Ｍ Ｒ 度 恶 性 的肿 瘤 。 近 年 来 ，其 发 病 各 种检查 方法在 判断胰 腺癌 分期 中 可切 除性 的能力 。Ｍ 动态 强化后观 察病 变组织 区血管形 态及病 变组织 率有 了明显 的上升 。研 究表 明 ｌ 。 的作用 的文献报 道 结果 尚有 争议 ｌ 】
义 （ ０ Ｘ ．５ ９５， Ｐ ＝０． ４０） ４ 。
期；１ 因未显 示肝脏 内有 例 理科 学的综 合治疗 是提高 患者 生存 分期为 Ｉ 率 的关 键 。影像学 检查在胰 腺癌 的 异常病灶 而腹腔 干受侵 包裹 ，诊 断
讨０ ｊ 论
Ｉ ｌ 诊断及 治疗方 案 的选 择 中有 着非常 为Ｉ期 ，手术及 病理发 现肝脏 内有 Ｖ 重要 的作 用 ，如何选 取合 理 的检 查 转 移病灶 ，分期 为 Ｉ期 。
，
Ｉ期 Ｉ Ｉ
Ｗ 上呈均匀 高信号 ， Ｃ 强化 扫描特别是 强化 薄层扫 患者癌 组织在 Ｄ Ｉ Ｔ 。Ｍ Ｉ 期 描及 重建 在评估胰 腺癌 的分期及 手 边界 较清 楚 …］ Ｒ还 可动 态 反映 Ｖ 术 可切除 性的评价 方面具 有一 定的 病变 ；１ Ｉ 例肿瘤局 限 ４ ０ 。尽管 Ｃ ４） Ｔ因其 扫描速度快 、密 分 期及手术 可切除 性评价方 面都具 于胰腺 内无淋 巴结及远 处转移 术前 度 分辨率 也较高 并且 能进 行 多期扫 有较 高的价值 ，Ｍ 更优 于 Ｃ 。 Ｒ Ｔ 分 期为 Ｉ ，术 中观 察及术 后病理 描 而 被广 泛 应 用于 胰 腺癌 的诊 断 、 期 确 定 因胰 周组织 受侵无 淋 巴结 及远 鉴别 诊断 、术前 分期及 手术可切 除 处转 移分期为 Ｉ期；１ Ｉ 例肿 瘤与周 围 性 的评 估 。 Ｒ 具有无辐射 、软组织 ＭＩ
爱享文献_胰腺癌诊治指南_2014_
指南与共识文章编号：1005-2208（2014）11-1011-07DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.02胰腺癌诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术Keywords pancreatic cancer;multidisciplinary team;pancreaticoduodenectomy;distal pancreatectomy;total pancreatectomy1前言据2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。
据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识，本指南均为Category2A级别推荐。
胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。
根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。
胰头癌
胰头癌胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。
胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1-2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。
胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。
可切除病人5年生存率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。
国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。
胰头癌通常指位于胰头或钩突部的胰腺导管腺癌，患者常常因为肿瘤侵犯胆总管下端引起梗阻性黄疸来就诊，相对于胰体尾的胰腺癌，切除率相对高。
因此重视和规范胰头癌的诊断治疗是提高胰腺癌预后的重要因素。
疾病分类根据胰腺癌国际TNM分期A.1 原发肿瘤（T）分期TX 原发肿瘤无法评估TX 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤证据Tis 原位癌*T1 肿瘤局限于胰腺，最大直径≤2cmT2 肿瘤局限于胰腺，最大直径>2cmT3 肿瘤累及胰腺以外，但没有累及腹腔干和肠系膜上动脉T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（不能切除原发肿瘤）也包括PanInIII分级A.2 区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移A.3 远处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移A.4 胰腺癌分期胰腺癌分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）关于胰腺癌的TNM分期，见下表：表3 胰腺癌的TNM分期（2002）胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。
大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。
脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。
对化学物质如β-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。
患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。
胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的。
胰腺癌
胰腺癌（胰头癌）-病因-病理-临床表现-诊断-治疗胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势。
胰腺癌临床症状缺乏特异性，以致难以获得早期诊断，确诊时多已属晚期，是目前预后最差癌肿之一。
胰腺癌（cancer of pancreas, pancreatic cancer）最早由Mondiare及Battersdy叙述。
1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。
1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。
1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。
国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。
近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国1988年发病率为9.0/10万，男：女为1.3：1。
多见于45岁以上者。
瑞典发病率较高，为125/10万，并且在过去20年里保持不变。
英国和挪威各增加了l倍。
70年代与60年代相比，加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50％以上。
在我国，胰腺癌已成为死亡的十大恶性肿瘤之一。
北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。
而且据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。
就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。
病因学胰腺癌的病因至今尚未完全清楚。
流行病学调查资料提示发病率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白摄入过多、内分泌代谢紊乱及遗传因素有关。
组织类型胰腺癌的组织类型以导管细胞癌最多见，约占90％。
组织学分类目前尚无统一标准，以下分类法可供参考：①导管细胞癌：乳头状腺癌，管状腺癌，囊腺癌，鳞形上皮癌，腺鳞癌，粘液癌；②腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他：未分化癌，胰母细胞癌，癌肉瘤等。
手术分级目录
手术分级目录手术分级目录普通外科一级手术：1.清创缝合术2.浅表淋巴结切除术3.胼胝切除术4.腋臭切除术5.痈切开引流术6.游离皮片移植术7.拔甲术8.嵌甲切除术9.甲沟炎切开引流术10.脓性指头炎切开引流术11.体表脓肿切开引流术12.体表肿瘤、异物摘除术13.乳房脓肿切开引流术14.乳房良性肿块切除术15.副乳切除术16.静脉切开术17.阑尾切除术18.腹股沟疝修补术19.胃十二指肠溃疡穿孔修补术20.胃镜、结肠镜下活检术21.痔核切除、肛旁脓肿切开引流22.暂时性胃造瘘术23.单纯性肠梗阻松解减压术24.包皮环切术二级手术：1.颈部脓肿引流术2.甲状舌管囊肿、瘘管切除术3.甲状腺腺瘤摘除术4.单纯乳房切除术5.胃肠造瘘术、吻合术6.胃肠穿孔修补术7.小肠、结肠外瘘闭合术8.小肠部分切除术9.肠扭转复位术10.肠息肉、肠憩室切除术11.复杂性肠粘连松解术12.脐部畸形手术（包括脐肠瘘、脐尿管瘘、脐膨出修补术）13.大网膜肿物切除术14.胃大部切除术（恶性肿瘤除外）15.幽门环形肌切开术16.肠套迭复位术17.迷走神经切断手术18.腹部损伤剖腹探查术19.弥漫性腹膜炎的剖腹探查术20.肠梗阻剖腹探查术21.乙状结肠造瘘术（单腔人工肛门）22.经皮肝穿胆管造影及引流术23.胆囊造口术24.肝脓肿切开引流术25.单纯胆囊切除术26.胆总管囊肿手术27.滑动疝修补术28.股疝修补术29.复发性腹股沟疝修补30.绞窄性疝手术31.腹壁疝修补术32.骨盆直肠间隙、脓肿引流术33.盆腔脓肿引流术34.髂窝脓肿引流术35.膈下脓肿引流术36.复杂肛门、肛瘘手术37.下肢静脉曲张高位加局部切除术38.腹主动脉造影术39.四肢动静脉造影术40.下腔静脉造影术41.大隐静脉高位+刨吸术42.大隐静脉腔内激光治疗43.血管内膜剥除术44.动静脉栓塞栓子摘除术45.腹腔镜胆囊切除46.腹腔镜阑尾切除47.腹腔镜疝手术48.腹腔镜肝囊肿开窗术49.腹腔镜活检术三级手术：1.甲状腺癌根治性切除术2.颈淋巴结清扫3.甲状腺全切除术4.甲状腺次全切除术5.甲亢的外科治疗6.甲状旁腺手术7.颈部淋巴管瘤切除术8.根治性乳癌切除术1.乳腺癌保乳手术是一种保留乳房的手术，适用于早期乳腺癌患者。
数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究
通过将腹 部脏器及血 管的三维可视化重 建，研 究者 可
多 角度 、 方 位 、 体 、 观 地 观 察 肿 瘤 形 态 、 管 形 态 及 走 全 立 直 血
形等情况 ， 弥补 了二 维 Ｃ Ｔ断层 图像 的不足 ： Ｃ Ａ血 管三 较 Ｔ
维 成 像 相 比 ， 瘤 及 胰 腺 组 织 也被 成 功 的三 维 可视 化 再 现 ， 肿 对 判 断 肿 瘤 的 血 管侵 犯 程 度 、胰 腺 癌 术前 可 切 除 性 的评 估
胰腺癌常 累及 大血 管． 因不在 于肿瘤侵袭性 高， 原 而是 胰腺 癌与这些血管的位置 关系非常密切 对 于没 有发 现远 处 转 移 的 胰腺 肿 瘤 ．其 对 相 关及 毗 邻 血 管 的 侵 袭 情 况 决 定 了肿 瘤切 除的可能性。 虽然联合血 管切 除并重建 的胰腺 癌
像 方法及成像表现进行 了研 究。成像方 法的改进对胰腺及
到 根 治 性 切 除 ： 孤 立 的肠 系膜 上 静 脉 、 对 门静 脉 或 肠 系膜 上
静脉一门静脉腔外受侵犯 的胰 头癌行联 合相应静脉切除 ． 虽
可提 高切 除 率 ． 术后 并 发 症 、 死 率 和 生 存 率 与 血 管 未 受 且 病 侵 犯 的胰 十二 指 肠切 除 术 差 异 无 显 著 性 ．但 对 外 科 技 术 水 平 、 例 选 择 的 要 求均 相 当 高 ． 不利 于 术后 长 期 生 存 则 没 病 若 有 行联 合静 脉 切 除 的 必要 。 以 对 于 开展 胰 腺 肿 瘤 根 治 手 术 所 的 绝 大部 分 医 院外 科 来讲 ， 除远 处 转 移 因素 外 ． 管 侵 犯 仍 血
胰 周 血 管 的 三 维 可视 化 研 究 奠 定 了 良好 基 础 在成 像技 术改进 的基础上 ．方驰华等采 用 自主研发具
胰腺癌外科治疗的规范化
巾华 普外科手 术学杂ｉ Ｌ（ 电子版 ）２ ０ １ ３年 ８ 月 第 ７卷 第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏ ｐ ｅ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｅ Ｇ ｅ ｎ Ｓ ｍ ＇ ｇ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｂ Ｍｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ７ ， Ｎ ｏ ． ３
中华普外 科手 术学杂 志 （ 电子 版 ） ２ ０ １ ３ 年 ８月 第 ７卷 第 ３ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏ ｐ ｅ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｃ Ｇ ｅ ｎ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｕ ｇ Ｌ ｌ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ １ ． ７ ． Ｎ ｏ ． ３
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ｉ ｓ ｓ ｔ ｉ ｌ ｌ ａ ｃ ｈ ａ ｌ ｌ ｅ ｎ ｇ ｉ ｎ ｇ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ．Ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ
ｓ ｕｒ ｖ ｉ ｖ ａ １ ． Ｔｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｐ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｃ ｏ ｎｃ ｅ ｐｔ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｍｅｓ ｏ ｐａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｗｉ ｌ ｌ ｈｅ ｌ ｐ ｔ ｏ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｕ ｓ ｏ ｆ
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胰腺癌诊治指南(2014) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组
断或难以排除恶 性 的 患 者，在 与 患 者 及 家 属 良 好 沟 通 的 基 础 上，可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现，可 排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察 下可尝试激素试验性治疗。 ３ 胰腺癌的外科治疗 ３．１ 胰腺癌可切除性的评估标准
在 ＭＤＴ模式下，结合患者年龄、一般状况、临床症状、合并 症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶 的可切除性。 ３．１．１ 可切除 （ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移；（２）影像学显 示肠系膜上静 脉 或 门 静 脉 形 态 结 构 正 常；（３）腹 腔 动 脉 干、肝 动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。 ３．１．２ 可能切除 （ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移； （２）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其 远近端正常，可 切 除 重 建；（３）肿 瘤 包 裹 胃 十 二 指 肠 动 脉 或 肝 动脉局限性包 裹，但 未 浸 润 至 腹 腔 动 脉 干；（４）肿 瘤 紧 贴 肠 系 膜上动脉，但未超过 １８０°。 ３．１．３ 不可切除 （ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）胰头癌：①远处转移；② 肠系膜上动脉包裹超过 １８０°，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜 上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸 润或包裹。（２）胰 体 尾 癌：① 远 处 转 移；② 肠 系 膜 上 动 脉 或 腹 腔动脉干包裹超过 １８０°；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可 切除重建；④主动脉浸润。 ３．１．４ 淋巴结转移状况 手术切除范围以外存在淋巴结转移 应视为不可切除。 ３．２ 术前胆道引流 术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在 改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面， 其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流，如 患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以 控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜 下经十 二 指 肠 乳 头 支 架 或 经 皮 经 肝 胆 道 引 流 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）。如患者拟行新辅助治 疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为 短期引流，建议置入塑料支架。
胰头癌扩大胰十二指肠切除术
于根 治性 手术 切除是 目前 所有 治疗 措施 中有 可能 达 到 治愈 的唯一手 段 ， 多年来 ， 界各 国胰 腺外科 的 同 世 道们一 直在 不 断改进 手术 切 除方法 以及 手术 切 除范 围， 以求提 高胰 头癌 外 科 治 疗 效果 ， 因此 在 Ｗｈｐｌ ｉｐｅ
手术基 础上 出现 了扩 大 的胰 十二指肠 切 除术 。 １ 胰 头癌 扩大切 除 术的 内容和 范 围 胰 头癌 扩大 切除 术 的基础 在 于胰 腺癌 的生物 学
Ｈ ｐ ｉｓ 院开展 的扩 大 胰 十 二 指 肠 切 除术 。１７ ｏ ｋｎ 医 ９３
中心病灶 ， 内胆管早期 围管浸润并沿神经血 管束 胰 膜转移 ， 淋巴转移早 ， 中区域淋 巴结转移和胰腺外 其 神 经浸 润是胰 腺癌 重要 的生 物学 特征 。再 者胰 腺本
身 局部解 剖 复杂 ， 临近重 要脏 器 和重要 血 管 ， 头癌 胰 极 易粘连 或侵 及 门静脉 和／ 肠 系膜血 管 ， 或 这些 特点
后 因素主要 有 肿瘤本 身 的生物 学特 性 和综合 治疗 措
施， 前者是 客观 因素 ， 者是可 以选 择 和改进 的。 由 后
全胰 腺 切 除 易致 难 以 控制 的脆 性糖 尿 病 ， 活 生
质量下降 ， 死亡率增加 ， 目前已经很少应用。淋巴结
清 扫 的范 围各 家报 道 不 一致 ， 同样 扩大 的胰 十 二 指
刘付 宝 ， 小平 耿
【 关键词 】 胰腺 ； 肿瘤 ； 手术 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ７ ５ 【 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编 号】 １０ ￣ ６ （０ ７ ０ ．０ ９ ４ ０ ６ ７ １ ２０ ） ２０ ８ － ０
胰 腺癌 发病 率呈 不 断上 升 趋 势 ， 已成 为 常见 的 消化 系统恶 性 肿 瘤 。在 西 方 国家 的发 病 率 达 到 １ Ｏ
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南2023要点
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南(2023)要点摘要胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。
胰腺癌恶性程度高，预后极差。
在〃整合医学〃理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以'防-筛-诊-治-康〃为基础，全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。
期望本指南可以为临床医师提供参考意见，从而提高国内胰腺癌患者的治疗效果。
目前，全球胰腺癌的发病率呈上升趋势，死亡率和发病率相近，病死率极高。
中国国家癌症中心2023年发布的2016年度统计数据显示，胰腺癌在国内男性恶性肿瘤发病率居第8位,女性居第12位，在恶性W瘤死亡率中居第6位。
胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，同时具有高度恶性的生物学行为，预后极差。
近年来，在〃整合医学〃理念的推动下，多学科整合诊疗模式(MDTtoHIM)深入人心，胰腺癌的预后也有缓慢改善的趋势。
美国癌症协会发布数据显示胰腺癌的5年生存率已由10年前5%~6%提高到目前的9%〜10%,但生存率仍是所有恶性肿瘤中最低。
1预防与筛查1.1 胰腺癌的病因与危险因素胰腺癌发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，具体为个体因素（年龄、遗传易感性、遗传综合征等）、生活方式（吸烟、酗酒、肥胖）、损伤感染（职业暴露、微生物感染）、良性疾病（糖尿病、慢性胰腺炎）、癌前病变等。
1.2 胰腺癌的预防尽可能通过干预胰腺癌发病危险因素，降低胰腺癌发生几率。
如：1）积极戒烟,避免二手烟；2）避免酗酒；3）尽量避免高糖饮料、饱和脂肪酸饮食，避免暴饮暴食和油腻高脂饮食，减少红肉和加工肉摄入，增加维生素丰富的新鲜水果摄入，提倡食用十字花科蔬菜；4）加强锻炼，提倡户外有氧活动；5）生活规律，减少熬夜，确保睡眠充足；6）体质量一旦超标，要积极减肥，尽可能控制在合理范围；7）增强对化工行业暴露人员的保护，尽量不接触杀虫剂及除草剂，必要时采取防护措施；8）积极控制糖尿病；9）防止良性病恶化，有胰管结石、导管内乳头状黏液性B中瘤、黏液性囊腺瘤或其他胰腺良性病应及时就医，定期检查；10）注重定期体检。
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ｎｏｎ－ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｖｅｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｃｏｕｌｄ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｆｏｒ ｈｉｇｈｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ｏｎｌｙ ｂｅ
ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｓａｆｅｌｙ ｗｉｔｈ ｗｈｅｎ Ｒ０
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ｊｕｓｔｉｆｉｅｄ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｃｏｕｌｄ ｂｅ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；
Ｖｅｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；
肿块切除方式：血管切除术式均采用动脉优先
ｖｅｉｎ，ＳＭＶ）等腹腔内大血管，增加了手术
切除难度和发生严重并发症的可能。随着现代影像 学诊断技术的发展和胰腺外科水平提高，胰腺癌侵 犯门静脉和ＳＭＶ不再被认为是手术禁忌，但手术的 安全性及其对预后的影响尚需进一步的评估…。 对于合并有动脉侵犯的胰腺癌能否手术切除则仍存 在较大争议心引。我们回顾性分析了近５年宁波市 医疗中心李惠利医院连续收治的２１６例行根治术的 胰腺癌患者资料，以探讨联合静脉和动脉切除重建 在胰腺癌根治术中的安全性和意义。 资料与方法
Ａｒｔｅｒｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ
ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
胰腺癌恶性程度高、进展快、预后差，手术切除 被公认为是治疗无远处转移的早期和局部进展期胰 腺癌的首选方法。由于胰腺与周围动静脉的紧密毗 邻关系和胰腺癌的浸润性生长特点，局部进展期胰 腺癌易侵犯门静脉和肠系膜上静脉（ｓｕｐｅｒｉｏｒ
症，组问两两比较差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。无血管切除组、联合门静脉和ＳＭＶ切除组、 联合动脉切除组中位生存时间分别为１５、１５、１２个月，两两比较差异无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）。
术后３组患者病死率均为零。结论
联合静脉切除术后并发症发生率略高于无血管切除患者，但对
联合动脉切除重建； 手术后并发症； 预后
Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ
ｌｏｓｓ（Ｍ（ＱＲ））ｗｅｒｅ（３４７±９６）ｍｉｎｕｔｅｓ ａｎｄ（５００（４００））ｍｌ ｉｎ ｎｏｎ－ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，（４２５± ９１）ｍｉｎｕｔｅｓ ａｎｄ（８００（５００））ｍｌ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｖｅｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，（５０８±１２０）ｍｉｎｕｔｅｓ ａｎｄ （１ ７５０（２ ０７５））ｍｌ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ａｍｏｎｇ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ（ａｌｌ Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｗａｓ １６．７％（２２／１３２）ｉｎ ｎｏｎ－ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，２８．８％（１９／６６）ｉｎ
ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ
蛋白（＜３５ ｇ／Ｌ）９例（１３．６％），术前黄疸３２例
（４８．５％），上腹部手术史９例（１３．６％），糖尿病病 史９例（１３．６％）。联合动脉切除组男女各４例；年 龄３５～７５岁，平均（５９±１２）岁；清蛋白（＜３５ ｇ／Ｌ） ０例，术前黄疸１例，上腹部手术史２例，糖尿病病 史２例。３组间性别、年龄、清蛋白（＜３５ ｇ／Ｌ）、术 前黄疸、上腹部手术史、糖尿病史的差异均无统计学 意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 二、手术方式 胰十二指肠切除术式视术前影像学检查和术中 探查情况决定，术前和术中未发现有主要血管、邻近 器官直接侵犯或术中冰冻病理未提示后腹膜等淋巴 结阳性，则采用标准胰十二指肠切除术；如发现血 管、邻近器官直接侵犯或淋巴转移则行扩大根治术。 在保证十二指肠切缘阴性和幽门上下淋巴结阴性的 前提下，尽可能行保留幽门行胰十二指肠切除术。 胰十二指肠切除术和全胰十二指肠切除术（ｔｏｔａｌ ｐａｎｃｒｅ砒ｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＴＰＤ）中首先探查胰十二指 肠后腹膜有无肿瘤浸润和转移，常规送１６ｂｌ组淋巴 结活检。若１６组淋巴结活检阴性，常规清扫肝十二 指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉右 侧软组织及其中的淋巴结，与胰腺癌标本整块切除； 若１６组淋巴结活检阳性及影像学检查提示或术中 探查肿瘤可能侵犯后腹膜，则加行扩大的腹膜后淋 巴清扫术。术中常规送胆管切缘、胰腺切缘、肝总动 脉旁、腹腔干、肠系膜上动脉右侧软组织及胰腺后腹 膜切缘活检，必要时加做十二指肠切缘活检。常规 病理检查结果显示上述任一切缘阳性者为切缘阳 性。全胰十二指肠和胰体尾切除术中通常联合脾切 除。胰腺消化道重建多采用自行设计的嵌入式胰胃 吻合术式一１。 三、血管切除重建方式 肿瘤血管是否侵犯及侵犯程度依据术前影像学 检查结果结合术中探查判定。肿瘤侵犯门静脉和 ＳＭＶ血管周径不到１／３者采用楔形切除修补外，受 侵周径≥１／３者均常规切除受侵血管，行端端吻合。
一、一般资料
选择２００９年１月至２０１４年３月宁波市医疗中 心李惠利医院接受根治性切除术的胰腺癌患者的连 续病例做回顾性分析。纳入标准为术前依靠中上腹 增强ＣＴ和（或）增强ＭＲＩ，结合肿瘤标志物诊断为 胰腺癌；无肝脏、肺、腹膜等远处转移；经常规病理和 免疫组化检查证实为管状腺癌和黏液癌。排除标准 为术前及术中发现远处转移；神经内分泌癌和囊腺 癌。此期间共收治接受根治性切除术的胰腺癌患者 ２１６例，根据纳入和排除标准，共有２０６例患者纳入 最终的分析，其中男１２７例，女７９例，年龄３０— ８３岁，中位年龄６３岁；管状腺癌２００例，黏液癌 ６例。按是否联合血管切除重建分为无血管切除组 （１３２例）、联合门静脉和ＳＭＶ切除组（６６例）及联 合动脉切除组（８例）。无血管切除组男８７例、女 ４５例；年龄３０～８２岁，平均（６２±１０）岁；清蛋白
术后生存无影响。对胰腺癌合并动脉侵犯患者应严格掌握指征，如能达根治切除有一定价值。
【关键词】
胰腺肿瘤；
联合静脉切除重建；
Ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｉｔｈ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ Ｈｕａｎｇ
ａｎｄ
ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
脉（ＳＭＶ）组６６例，联合动脉切除组８例。比较分析３组患者的术前和手术资料，重点分析联合血管
切除对术后并发症和生存状况的影响。随访截至２０１４年９月。结果
２０６例患者中行胰十二指肠
切除术１３７例，胰体尾切除术４４例，全胰十二指肠切除术２５例；１９２例获得随访，１４例分别于术后 ５—８个月失访，随访率为９３．２％，中位随访时间２９个月（５—６３个月）。无血管切除组、联合门静脉和
Ｍａｒｃｈ ２０１４ ｉｎ Ｌｉｈｕｉｌｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｍｅｄｉｃａｌ ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ Ｎｉｎｇｂｏ．Ａ１ｌ
ｃａｓｅｓ
ｗｅｒｅ
ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｎｏｎ．ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ｇｒｏｕｐ（１３２ ｃａＳｅｓ），ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｖｅｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（６６ ｃａｓｅｓ）ａｎｄ （８ ｃａＳｅｓ）．Ｔｈｅ ｐｅｒｉ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｄａｔａ，ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ＳＭＶ切除组、联合动脉切除组手术时间分别为（３４７±９６）、（４２５士９１）、（５０８±１２０）ｍｉｎ，组间两两比较
差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）；手术出血量［肘（ＱＲ）］分别为５００（４００）、８００（５００）、１
７５０
（２ ０７５）Ｉｌｌｌ，组间两两比较差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０１）。无血管切除组、联合门静脉和ＳＭＶ 切除组术后并发症发生率分别为１６．７％（２２／１３２）、２８．８％（１９／６６），联合动脉切除组中６例发生并发
・５６・
．论著．
联合血管切除重建在胰腺癌根治术中的 安全性及价值
黄斌陆才德裘丰
【摘要】 昊胜东 华永飞
周新华虞伟明
黄静
目的探讨联合血管切除在胰腺癌根治术中的安全性及价值。方法
收集２００９年
１月至２０１４年３月宁波市医疗中心李惠利医院接受胰腺癌根治切除术并符合纳入标准的２０６例患者 病例资料进行回顾性分析，按有无联合血管切除分成无血管切除组１３２例，联合门静脉和肠系膜上静
ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
ａｎｄ
ｔｈｅ
ｓｕｒｖｉｖａｌ ｗｅｒｅ
２０１４．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｉｎ ｐａｉｒｓ ａｍｏｎｇ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｔｉｕ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄａｔａ ａｍｏｎｇ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ
ｃ口池．Ｅｍａｉｌ：ｌｕｃａｉｄｅ＠ｎｂ．－ｅ如ｃｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｉｔｈ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ２０６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００９ ｔｏ