医疗卫生机构2型糖尿病患者随访流程图
高血压、糖尿病、重精流程图
高血压、糖尿病、重精流程图高血压防控工作流程图：一、高血压防控工作流程1.定义高血压：高血压是指血压超过正常范围的一种疾病。
血压超过140/90mmHg（毫米汞柱）被认定为高血压。
2.诊断高血压：通过测量患者血压，确定是否达到高血压的标准。
3.高血压分级：将高血压分为不同级别，如轻度、中度、重度等。
4.高血压风险评估：根据患者的年龄、性别、血压水平、糖尿病等因素，评估其患心血管病的风险。
5.高血压治疗方案：根据患者的血压水平、风险评估结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预等。
6.高血压随访管理：对高血压患者定期进行随访，评估疗效，调整治疗方案。
二、高血压治疗1.药物治疗：常用的高血压药物有降压药、利尿药、β受体阻滞剂等，根据患者的血压水平和疗效评估，选择相应的药物。
2.生活方式干预：通过改善饮食结构、增加体力活动、控制体重、限制酒精和钠盐摄入等，改变生活方式，降低血压水平。
三、高血压随访管理1.随访周期：根据患者的病情和治疗方案，确定随访的周期，一般为3个月一次。
2.随访内容：包括血压测量、药物依从性评估、不良反应观察、生活方式指导等。
3.随访结果评估：根据患者的随访情况，评估治疗效果，是否需要调整治疗方案。
四、高血压相关附件1.高血压诊断标准：附件A2.高血压风险评估表：附件B3.高血压药物治疗方案：附件C五、法律名词及注释1.高血压：指血压超过正常范围的一种疾病。
2.血压：指心脏收缩时对血液管壁的压力。
3.高血压风险评估：根据患者的年龄、性别、血压水平、糖尿病等因素，评估其患心血管病的风险。
4.药物治疗：通过使用特定的药物来治疗疾病。
5.生活方式干预：通过改变生活习惯和行为方式来改善健康状况。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
公共卫生服务规范流程图
确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程0～6岁儿童健康管理服务规范服务流程询问两次随访间发育和患病情况 体格检查和生长发育评估 健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防意外伤害和口腔保健等分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。
可疑或异常出院后1周内3岁 询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等 指导新生儿护理和母乳喂养需疫苗接种:若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。
接种后观察30分钟，无异常可回家。
填写预防接种记录。
正常4岁5岁满月3月龄12月龄8月龄6月龄30月龄24月龄18月龄6岁不需疫苗接种告知下次健康管理或疫苗接种时间孕产妇健康管理服务规范服务流程孕16～20周孕21～24周 询问观察 一般体检 产科检查 实验室检查 宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇 孕期保健指导落实分娩地点 填写孕产妇保健手册和第1次产前随访服务记录孕期保健指导 将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院 填写有关记录 转上级医疗卫生机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果孕12周前孕28～36周孕37～40周产妇出院后7天内产后42天产妇 观察 询问 体检询问 观察身体检查 妇科检查 其他检查正常产后一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者恢复正常者发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍明显者产后抑郁等心理问题产褥期保健指导和相关问题的处理 填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗卫生机构健康指导 填写产后健康检查记录表并结案恢复正常者转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿观察询问 体检发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理老年人健康管理服务规范服务流程图根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查 1.告知健康体检结果2.进行健康指导· 生活方式· 疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI · 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压<140mmHg 且舒张压<90mmHg ，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预2型糖尿病患者健康管理服务规范服务流程图1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速 体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
慢病健康管理 糖尿病患者健康管理服务流程和要求
连续两次随访血糖控 制不满意
连续两次随访药物不 良反应没有改善
有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2周 内主动随 访转诊情 况
告诉所有患者
出现哪些异常时 应立即就诊
进行针对性生活 方式指导
每年应进行一次 较全面健康检查。
2型糖尿病患者的健康管理由医生 负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患 者，乡镇卫生院、应主动与患者联 系，保证管理的连续性。
2型糖尿病患者规范管理率=按照 规范要求进行2型糖尿病患者健 康管理的人数/年内已管理的2型 糖尿病患者人数×100％。
管理人群血糖控制率=年内最 近一次随访空腹血糖达标人 数/年内已管理的2型糖尿病 患者人数×100％。
注：
最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空 腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
一 二 三 四
辖区内 35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急 情况 3.评估上次就诊到此 次就诊期间症状
并存的临床症状 最近一次各项辅助 检查结果 测量体重，计算 BMI，检查足背动脉 搏动
生活方式，包括吸 烟、饮酒、体育锻 炼、饮食控制等
高血压患者随访记录表
糖尿病患者健康管理是基本公共卫生服务 项目里的重要一项内容，要求熟练掌握服 务规范，为将来的工作岗位打好理论基础。
要求 指标
表单
糖尿病患 者健康管 理服务
服务 对象
内容
流程
请思考糖尿病患者控制血糖 不满意为什么要2周随访？
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
若存在危急情况处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
社区对糖尿病患者的管理随访流程
社区对糖尿病患者的管理随访流程Managing and following up with diabetes patients in the community is a crucial aspect of their overall care. 社区对糖尿病患者的管理随访流程是他们整体护理中至关重要的一部分。
It is important for healthcare providers to establish a comprehensive care plan for diabetes patients in the community. 医疗保健提供者为社区糖尿病患者建立全面的护理计划至关重要。
This plan should include regular monitoring of blood glucose levels, medication management, lifestyle modifications, and regular follow-up appointments. 这一计划应包括定期监测血糖水平，药物管理，生活方式调整以及定期随访预约。
Healthcare providers should work closely with diabetes patients to help them adhere to their care plan and make necessary adjustments based on their individual needs. 医疗保健提供者应密切配合糖尿病患者，帮助他们遵守护理计划，并根据他们的个体需求进行必要调整。
Regular communication and support from healthcare providers can help diabetes patients feel empowered and motivated to manage their condition effectively. 医疗保健提供者的定期沟通与支持可以帮助糖尿病患者感到自主和有动力有效管理他们的病况。
2023年AACE2型糖尿病综合管理流程更新完整版
2023年AACE2型糖尿病综合管理流程更新(完整版)摘要目标本共识声明提供(1)简明图形流程的视觉指导,以帮助医务专业人员在管理2型糖尿病患者时做出临床决策，从而改善患者诊治；(2)支持每种流程中的视觉指导的详细信息摘要。
方法美国临床内分泌学协会(AACE)选择了一个由医学专家组成的工作组,他们根据2023年AACE临床实践指南:制定糖尿病综合诊治计划(2023AACEC1inica1PracticeGuide1ine:Deve1opingaDiabetesMe11itusCo mprehensiveCareP1an前工作组作者的共识,更新了2023年AACE综合2型糖尿病管理流程。
结果这个2型糖尿病患者管理流程包括11个不同的部分：2型糖尿病管理原则；以并发症为中心的超重/肥胖人群诊治模式；糖尿病前期流程；动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低流程:血脂异常;动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低流程:高血压；以并发症为中心的血糖控制流程；以葡萄糖为中心的血糖控制流程;胰岛素添加/强化流程；降糖药物物概况；减重药物简介（新）;糖尿病患者疫苗建议（新），总结了美国疾病控制和预防中心免疫实践咨询委员会的建议。
结论与2023年AACE糖尿病指南更新保持一致，2023年糖尿病流程更新强调生活方式调整和超重/肥胖治疗是糖尿病前期和糖尿病管理的关键支柱,并强调血脂异常和高血压等动脉粥样硬化风险因素适当管理的重要性。
一个值得注意的新主题是强调除血糖水平外的以并发症为中心的方法，以制定糖尿病患者治疗一线药物选择的决策。
该流程还将药物的可及，性/费用作为与健康公平性相关的因素纳入临床决策中予以考虑。
关键字糖尿病流程糖尿病管理糖尿病糖尿病治疗2型糖尿病缩略语AACE,美国内分泌学会；ABCD,以肥胖为基础的慢性疾病；ABI z踝臂指数；ACE,美国内分泌学院；ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂；AGI,α-葡萄糖苗酶抑制剂；AKI,急性肾损伤;apoB,载脂蛋白B;ARB,血管紧张素II受体阻滞剂；ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；ATP z成人治疗小⅛S∕Adu1tTreatmentPane1; A1C z血红蛋白A1C;BeAM,就寝时间减去早晨睡前葡萄糖;BG,血糖；BMI7体重指数；BP,血压；BRC-QR,溪隐亭速释；CAD,冠心病;CCB,钙通道阻滞剂；CDC,美国疾病控制和预防中心；CGM,连续血糖监测；CHE充血性心力衰竭；CK,肌酸激酶；CKD,慢性肾脏疾病;CO1SV1z考来维仑；COQIO,辅酶q10;CPG,临床实践指南；CrC1肌酊清除率；CVD;心血管疾病；CVOT,心血管结果试验; DA,多巴胺激动剂；DASH,停止高血压的饮食方法；DKA,糖尿病酮症酸中毒；DKD,糖尿病肾病；DM、糖尿病；DPP-4i,二肽基肽酶-4抑制剂；eGFR,肾小球滤过率估计值；ER z延长发布；FBG,空腹血糖；FDA,美国食品药品监督管理局；FPG,空腹血糖;GERD,胃食管反流病；G1胃肠道；GIP/G1P-1RA、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1受体激动剂；G1N,格列奈;G1P-1RA,胰高血糖素样肽-1受体激动剂；GMI z葡萄糖管理指标；GU,泌尿生殖系统；HCP,医务专业人员；HD1-C,高密度脂蛋白胆固醇；HF,心力衰竭；HFPEF,射血分数保留的心力衰竭; HR,危险比；HTN,高血压;IFG,空腹血糖受损；IGT,葡萄糖耐量异常；IPE,二十碳五烯酸乙酯；IV,静脉注射；1ADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病；1D1-C,低密度脂蛋白胆固醇；1p(a),脂蛋白(a);1V,左心室;MACE x重大心血管不良事件；MEN2,多发性内分泌肿瘤2型; MET,二甲双服；MI,心肌梗塞；MRA,盐皮质激素受体拮抗剂；MTC1甲状腺髓样癌；NAF1D z非酒精性脂肪性肝病；NASH,非酒精性脂肪性肝炎；NCEP1国家胆固醇教育计划；NPH,中性鱼精蛋白哈格多恩；OA z骨关节炎；OGTT j口服葡萄糖耐量试验；OSA,阻塞性睡眠呼吸暂停；PCOS,多囊卵巢综合征；PCSK9,前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/克辛9型; PG,血浆葡萄糖；PPG,餐后血糖；PRAM1,普兰林肽；PVD,周围血管病；Rx,医疗处方；SAMS,他汀类药物相关肌肉症状；SCR,血清肌酸酊；SG1T2i,葡萄糖钠共转运体2抑制剂;SU,磺酰眼；TDD,每日总剂量TG,甘油三酯；TIA,短暂性脑缺血发作;TIR,时间在范围内；TZD,嗥嗖烷二酮；T1D,1型糖尿病；T2D,2型糖尿病；UACR,尿白蛋白与肌酊比值；V1D1极低密度脂蛋白介绍美国临床内分泌学会(AACE)血糖控制流程的首次迭代于2009年发布，并在美国内分泌学会(ACE)/AACE糖尿病路线图提供的视觉指导基础上进行了扩展，以帮助临床医生导航已批准的降糖药物扩展类别。
2型糖尿病ppt课件
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16
2型糖尿病治疗的流程图
(2007ADA指南)
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17
糖尿病双ABC控制目标（1）
第1个ABC： A ( HbA1C ) < 6. 5 %(空腹血糖< 6. 0mmol/ L ,餐后2
h 血糖< 7. 8 mmol/ L) , B (血压,blood pressure) < 130/ 80 mmHg , C (LDL－C) < 2. 6 mmol/ L 。
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18
糖尿病双ABC控制目标（2）
第2个ABC ： A (阿司匹林,Aspirin) ,对无禁忌证并有心血管病高
危病患者,75～100 mg/d B (纠正胰岛素抵抗, Block insulin resistance) ; C (控制体重,Control body weight )。
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15
2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径
(3)
二线治疗
以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强 化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物 的联合治疗。
以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素＋二甲 双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。
基础胰岛素作为二线药物 强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗。 流程图中未出现格列奈类和α-糖苷酶抑制剂类：弱，价
时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍 欣或瑞格列奈。
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8
选药原则：按年龄选药
老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯 甲酸衍生物。
格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜 发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不 用格列本脲。
糖尿病流程图10
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
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初次出现血糖控制不 满意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L） ，或有药 物不良反应
对血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L） ，无药物 不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重
建议转诊，2 周内主动 随访转诊情况
调整药物， 周时随 2 访了解血糖情况按期随访Βιβλιοθήκη 记录相 关情况××医疗卫生机构
2 型糖尿病患者随访流程图
辖区内 35 岁及以上确诊为 2 型糖尿病患者
1、测量血糖、血压 2、评估是否存在危机情况 ◎血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L ◎收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg ◎意识改变 ◎心悸、出汗 ◎呼气有烂苹果样丙酮味 ◎腹痛 ◎多饮、多尿 ◎食欲减退、恶心、呕吐 ◎视力模糊、眼痛 ◎持续性心动过速 ◎体温超过 39℃ ◎有深大呼吸、皮肤潮红
评估上次随访到此次随访期间症状 ◎并存的临床症状 ◎最近一次各项辅助检查结果 ◎测量体重，计算 BMI，检查足背动脉搏动 ◎生活方式，如吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等 ◎服药情况
若有上述情况之一，在紧急 处理后转诊， 周内主动随访 2 转诊情况。
根据评估结果进行分类干预
◎连续两次随访出现血糖 控制不满意 ◎连续两次随访药物不良 反应没有改善 ◎出现新的并发症或原有 并发症加重