上消化道内镜治疗

消化内镜治疗

一、食管狭窄扩张术

1、适应证：①炎性狭窄；

②食管术后吻合口狭窄；

③食管环／食管璞；

④贲门失弛缓症；

⑤弥漫性食管痉挛：

⑥晚期食管癌或贲门癌，为缓解吞咽因难，也可以作姑息性扩张，常常结

合其他治疗，如局部化疗、放疗或置放支架。

2、禁忌症：①患者不能合作；

②合并急性心肌缺血、严重心律紊乱及其他严重的病症时。

二、上消化道异物取出术

1、适应证：上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。

2、禁忌症：对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物(如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及粘膜损伤，对内镜检查有禁忌的病人，亦不能经内镜取异物。

三、消化道息肉切除术

1、适应证：(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。

(2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少。

2、禁忌症：(1)有内镜检查禁忌者。

(2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。

(4)家族性腺瘤病。

(5)内镜下形态已有明显恶变者。

四、上消化道出血的内镜治疗

（一）非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗

急诊内镜的指征：在有效的内镜止血治疗出现以前，随机对照研究发现，急诊内镜并未改善上消化道出血患者的预后，提示如果无治疗措施，对早期识别出血病灶并无益处。内镜止血能降低死亡率，降低输血需求量、缩短住院时间，减少再出血和手术率以及降低医疗费用，使患者的生活质量得到改善。因此，对所有上消化道出血患者都应行内镜检查，对于有活动出血、虽已经过复苏但血液动力学状态仍不稳定、有严重伴发疾病及老年患者等高危人群，应行急诊内镜检查。

内镜治疗方法：

1、激光光凝治疗

2、电凝治疗

3、热探头

4、微波止血治疗

5、肾上腺素注射治疗

（二）食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗

治疗方法：

1、内镜下食管静脉曲张结扎术（EVL）：

2、内镜下食管静脉曲张硬化术（EVS）

3、内镜下组织胶硬化术

适应症：

EVL、EVS可用于各种原因所致肝硬化门脉高压引起的食管静脉曲张出血的紧急止血、预防再出血；胃底静脉曲张组织胶硬化术主要用于胃底静脉曲张出血的治疗。

五、消化道癌内镜下治疗

（一）食管癌及胃癌的激光治疗

（二）经内镜注射化疗药物

（三）粘膜切除术切除早期胃癌

适应证与禁忌症：

胃粘膜切除技术可应用于：①常规内镜活检不足以做出诊断的某些病变，如早期胃癌深达度、反应性淋巴组织增生症、粘膜下肿瘤等；②癌前病变的切除，如重度异型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等；③治疗早期粘膜层胃癌：对小于2cm的高分化型腺癌或小于l cm的低分化型腺癌，多可一次性完全切除；如果病变范围较大，患者因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术，亦可行内镜下多次分割局部切除治疗。有文献报道，对2—5cm大小病变进行分次切除获得成功，但手术应在2周之内完成，以免瘢痕形成影响再切除的疗效。④内镜下粘膜切除法不仅适合于隆起型病变，也适合于平坦型及凹陷型病变。术前估计内镜切除成功的可能性非常重要，平林靖士分析555例外科手术的早期胃癌标本病理检查结果指出，粘膜层早期癌，不伴淋巴结转移者，凹陷型小于1m，隆起型小于5cm；如果病变表面有明显的溃疡或溃疡疤痕，则提示癌肿已累及粘膜下层，内镜下无法完全性切除，应属禁忌。

六、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)

适应证：

(1)胆总管结石：包括原发性胆总管结石、胆总管残余结石、复发性胆总管结石及继发性胆总管结石等。内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)后90％以上的胆总管结石可以排出，并且病人痛苦少，并发症及死亡率低，其疗效优于手术和单纯中西医结合非手术疗法。

(2)胆囊结石；胆囊结石本身不是EST治疗的适应证，仅有下列情况时，则应首先进行EST治疗。

1)胆囊结石合并胆总管结石，而且胆总管结石的形状、大小与胆囊结石一致，证明胆囊管较粗，胆囊内结石容易排入胆总管；

2)反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管内虽无结石，但胆总管扩张而有胆总管下端狭窄者；

3)胆囊结石合并有反复发作的胰腺炎，EST治疗的目的在于排出胆总管结石，消除胆总管下端狭窄和防止胰腺炎再发，对未排净的胆囊结石根据病情进行适当的治疗。

(3)胆总管下端良性狭窄：常由结石或慢性炎症引起，多为整个乳头括约肌狭窄和乳头开口狭窄，胆管扩张或梗阻性黄疸，EST不仅能解除胆管梗阻，通畅胆汁引流，恢复胆肠循环，而且并发症少，其治疗效果优于经皮肝穿胆管引流术(PTCD)及经内镜鼻胆管引流术。

(4)胆道蛔虫病：EST可用于治疗胆道蛔虫病，特别是胆道内的死蛔虫，方法简单，效果可靠，凡胆道蛔虫病已经B超或ERCP确诊，应尽快进行十二指肠镜检查，如蛔虫已全部进入胆道，在EST后，即可用网篮从胆道捞出蛔虫。

(5)胆肠吻合术后胆总管盲端综合征：病人常有右上腹胀痛，食欲不振或食后腹痛，发热等症状。上消化道造影可清楚地看到胆总管盲端呈袋状，并有钡剂滞留，EST后症状可迅速消失，复查上消化道造影，钡剂可顺利通过。

(6)急性梗阻性化脓性胆管炎：是胆总管结石常见而严重的并发症，最好的治疗方法是经内镜置鼻胆管或内置管引流，对于壶腹有结石嵌顿、梗阻，插入鼻胆管或内置管引流困难

者，先行EST是提高其成功率的有效方法。

(7)胆源性急性胰腺炎：对胆总管结石所致胰腺炎，及时行EST治疗，通畅引流，对胰腺炎的治疗有一定的价值。

(8)壶腹周围肿瘤：壶腹周围肿瘤一般包括胆总管下端、胰头部和壶腹部肿瘤，可造成胆管梗阻扩张和梗阻性黄疸，EST及内置管有助于胆汁引流。

(9)Oddi括约肌功能障碍：病人反复的右上腹疼痛，往往与精神因素有关，偶尔伴有轻度梗阻性黄疸，B超及ERCP检查正常或胆管稍有扩张，Oddi括约肌压力测定明显增高[正常值约6．67kPa(50mmHg)]，多表示为Oddi括约肌功能障碍，EST后症状可以完全消失。禁忌症：

(1)患者全身情况极差，不能耐受内镜检查者，包括心、脑、肝、肾、肺功能严重衰竭者。

(2)食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者。

(3)对患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者应极为慎重。

(4)胆管下端良性或恶性狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，EST术达不到治疗目的，亦属禁忌。

(5)小儿或不能合作的患者。

七、十二指肠内镜胆管引流术

（一）鼻—胆管引流术

适应症：

(1)胆管炎患者的引流减压：

(2)胆结石嵌顿的预防：

(3)胆瘘的治疗：

(4)溶石治疗：

(5)硬化性胆管炎的治疗：

(6)胆管癌的局部放射治疗：

(7)诊断方面的应用：

(8)胰腺假性囊肿的引流：

（二）内镜下胆汁内引流术

适应证：包括恶性和良性胆道梗阻：

1．恶性胆道梗阻

对于恶性胆道梗阻病人，内镜下胆汁引流治疗是一种姑息性治疗方法，只适合于不能手术治疗的病人：

(1)不适宜手术，高龄伴有其他重要脏器疾病，手术有危险或不能耐受麻醉；

(2)适宜手术，但经血管造影及腹腔镜等检查，肿瘤不能切除；

(3)可以手术切除肿瘤或手术有顾虑，术前胆汁引流。

2．良性胆道粳阻

八、慢性胰腺炎的内镜治疗

（一）胰腺管括约肌切开术

适应症：(1)胰腺管开口处良性狭窄；

(2)拟进行胰管取石、扩张或放置引流管等治疗。

（二）梗阻性胰管的内镜引流术

（三）胰腺结石取除术

（四）胰腺假性囊肿内镜引流术

适应症：(1)囊肿直径＞6cm和／或囊肿存在＞6周；