重症急性胰腺炎合并腹腔高压和腹腔间隔室综合征的正确认识与处理

文章编号：1005-2208（2012）07-0557-02重症急性胰腺炎合并腹腔高压和腹腔间隔室综合征的正确认识与处理杨智勇，王春友【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）常合并腹腔高压（IAH），但只有少数会发生腹腔间隔室综合征（ACS）。

SAP合并ACS 的发生率低，但病死率极高，其发生有特殊的病理生理机制和临床特点。

临床上需要对SAP合并IAH或ACS进行鉴别，并分别采取不同的治疗策略。

SAP合并IAH无需特殊处理。

SAP合并ACS病情严重，应采取积极的救治措施。

SAP早期合并ACS病人开腹减压手术选择要相当慎重，而迟发型ACS因开腹减压的同时能去除病因，往往可以取得较好的效果。

【关键词】重症急性胰腺炎；腹腔间隔室综合征中图分类号：R6文献标志码：ACorrectly understanding and handling of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome YANG Zhi-yong,WANG Chun-you.Pancreatic Disease Research Institute,Union Hospital,Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology, Wuhan430022，ChinaCorreponding author:WANG Chun-you,E-mail:chunyou⁃wang52@Abstract Most of patients with severe acute pancreatitis (SAP)are complicated with intra-abdominal hypertension (IAH),and a few of them will progress to abdominal compartment syndrome(ACS)which is with very high mortality.ACS in SAP patients put up characteristic pathophysiological changes and clinical features.Doctors need distinguish between IAH and ACS,and then choose different therapeutic strategy.SAP complicated with IAH need not specific treatment.Intensive therapeutic efforts are necessary in SAP complicated with ACS.The decompressive laparotomy should be chosen cautiously to treat ACS in early stage of SAP. Delayed ACS in SAP patients usually get good outcome through the decompressive laparotomy because doctors can get rid of the etiological factors simultaneously.Keywords severe acute pancreatitis;abdominal compart⁃ment syndrome大多数重症急性胰腺炎（SAP）都合并腹腔内压（IAP）增高，其原因与胰性腹水及肠道麻痹有关。

De Waele等［1］的一组资料显示78％的SAP病人发生腹腔高压（IAH）。

Al-Bahrani等［2］报道，需要重症治疗病房或高护病房治疗的SAP病人IAH发生率为61％。

我们的多中心研究资料显示SAP合并IAH的发生率为68%［3］。

虽然SAP合并IAH的比例高，但发生腹腔室间隔综合征（ACS）的只占20%～30%。

然而，由于其病死率高达50%～75%，SAP合并ACS 被公认是一种特殊类型的胰腺炎。

过去对其临床诊治存在两类问题，要么将SAP时的腹腔高压简单地诊断为ACS，要么将ACS误诊为多器官功能障碍综合征（MODS）的早期表现形式。

近年来，SAP合并ACS逐渐得到重视，临床医生不再忽视IAH的存在，但仍对IAH和ACS的区别认识不足，将IAH简单地诊断为ACS，导致治疗抉择的失误。

1SAP合并ACS的病理生理基础及临床特点SAP病人腹腔内压升高是多种因素综合作用的结果。

在SIRS期，由于大量炎性介质的释放，毛细血管内皮受损，血浆向组织间隙和浆膜腔渗漏，出现全身毛细血管渗漏综合征（SCLS），导致液体正平衡，为抵消正平衡及维持有效血容量而实施的足量液体复苏又造成腹膜和内脏进行性水肿；并因内脏缺血复苏后再灌注损伤而至水肿加重；加之腹腔内弥漫性的胰性液体积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹腔内压急剧升高［4-5］。

在感染期，如果积液和坏死组织量大，感染而形成脓肿，导致肠梗阻，并可能腐蚀周围器官致胃肠穿孔、大出血，若出现弥漫性腹膜炎，将再次发生SIRS 和SCLS，加之腹膜后感染性坏死所致水肿向前推挤后腹膜，腹腔内压急剧升高而导致IAH甚至ACS。

发生IAH的病人中只有少数病人因大量的液体扣押、严重的液体正平衡，腹腔内压急剧增高到一定程度而继发性出现心、肺、肾等器官功能不全，这种情况下才诊断为ACS。

正确地鉴别和诊断IAH和ACS，需要了解ACS时继发器官功能不全的特点。

IAH造成的继发性器官功能不全以心、肺、肾功能不全的表现最直接和迅速。

发生ACS时腹膨胀、腹壁紧张是腹腔内容量增加致腹腔高压最客观表现；心动过速是最先出现的心血管反应，由于横膈上抬致胸腔压力上升，中心静脉压（CVP）升高，毛细血管后静脉压与CVP差梯度下降，静脉回流和心排量下降，导致心动过速直至血压下降，而CVP或肺动脉楔压（PCWP）反而升高；呼吸功能不全最早表现为呼吸急促、PaO2下降，后期出现PaCO2升高，是胸腔压力上升、肺顺应性下降及机械通气不能提供足够肺泡通气量所致，而急性呼吸窘迫综合征表现为肺弥散障碍为特征的I型呼吸功能衰竭，PaO2与PaCO2均下降；肾功能不全的特点是少尿或无尿，复苏后尿量<100作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺病研究所，湖北武汉430022通讯作者：王春友，E-mail：chunyouwang52@mL/h，即可能意味肾功能不全，主要是肾血流灌注不足所致，此时对多巴胺及襻利尿剂无效，而多在腹腔高压解除后1h少尿才开始逆转，说明醛固酮和抗利尿激素的作用是少尿或无尿的另一原因。

2ACS的诊断及严重程度分级由于受诸多因素的影响，腹腔内压升高到何种程度才能定论为ACS目前尚无统一意见，故临床常用的膀胱测压仅作为诊断ACS的一个客观参考指标。

1999年Mayberry 信询美国292位创伤外科医师，71％医师根据临床特征做出诊断而做减压，仅14％医师根据膀胱测压决定手术。

目前绝大多数外科医师根据临床表现综合分析诊断ACS。

根据资料和我们的经验，ACS的诊断标准如下。

结合SAP病史，复苏液体量已足够时出现：（1）弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张；（2）心动过速和（或）血压下降，但CVP、PCWP与腹腔内压成比例升高；（3）呼吸率加快，吸气压峰值增加，难治性低氧血症，发生于ACS后期的高碳酸血症；（4）少尿或无尿，对多巴胺及襻利尿剂无效；（5）膀胱测压2.7kPa（20mmHg）以上（仰卧位，膀胱内注水50mL，Foley导尿管通过三通接血压计，取耻骨联合为零点）；（6）开腹见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管涌出切口之外，随后心肺肾功能不全发生逆转；（7）术毕肠管高度肿胀不能还纳，强行还纳则导致心肺肾功能不全。

紧随（1）后出现（2）～（4），就可诊断ACS，膀胱测压仅作参考。

（6）和（7）为术中所见，可作为已发生ACS的佐证和术后可能发生ACS的提示。

为了便于指导治疗，国外曾有学者提出了分级方案：（1）I级［IAP10～15mmHg（1.3~2.0kPa）］；（2）Ⅱ级［IAP 16～25mmHg（2.1~3.3kPa）］；（3）Ⅲ级［IAP26～35mmHg （3.4~4.7kPa）］；（4）Ⅳ级［IAP>35mmHg（4.7kPa）］。

随分级增加，病情逐渐加重，外科干预的必要性增加。

3ACS的治疗原则SAP合并IAH无需特殊处理。

合并ACS者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。

早期合理的液体治疗可预防ACS的发生。

我们的多中心临床研究表明，使用羟乙基淀粉代血浆进行目标指导的容量治疗（EGDT）可减少液体扣押，缩短液体正平衡时间，降低腹腔压力，同时血浆炎性因子TNF-α和IL-8水平明显下调［3］。

在SAP的治疗中使用某些抗炎药物被认为是有益的，如乌司他丁。

有研究显示乌司他丁可降低腹腔压力和保护肠黏膜功能，但有待大规模多中心临床研究证实。

血液滤过可下调炎性反应，减轻毛细血管渗漏，降低液体扣押，改善ACS［6］。

对于腹腔和腹膜后明显液体积聚者可行微创引流，以期降低腹腔压力。

ACS治疗策略一直都是学界讨论的热点。

正如前所述，国外有学者提出的四级治疗方案是：I级，行维持有效血容量的保守治疗；Ⅱ级，行积极液体复苏以维持心排出量并行严密监护；Ⅲ级，可行各种腹腔减压术；Ⅳ级，行紧急开腹减压术。

然而，这种临床分级采用的是膀胱压间接反映腹腔内压，影响国素多，不同个体间的腹壁顺应性亦迥异，而且至今缺乏大规模的多中心随机对照研究，对于开腹减压治疗的腹腔内压阈值亦尚待统一。

而且，不同于腹部重症外伤、出血性休克复苏后等原因所致的ACS，SAP并发的ACS同时存在着原发性和继发性因素。

在严重SIRS 状态下发生的ACS更加剧了SIRS和MODS，此时手术风险极大，并增加腹腔感染的机会和反复再手术的可能，并发症发生率及病死率依然极高［7-9］。

因此，虽然开腹减压被认为是对ACS确切有效的救治方法［10］，但SAP早期合并ACS 的开腹减压手术的选择要相当慎重，只应在保守治疗无效的前提下，在充分权衡手术所带来的利弊之后谨慎实施。

而迟发型的ACS是因为胰周感染和（或）腹腔出血所引起，因开腹减压的同时能去除病因，往往可以取得较好的效果。

参考文献［1］De Waele JJ,Hoste E,Blot SI,et al.Intra-abdominal hyperten-sion in patients with severe acute pancreatitis［J］.Crit Care,2005,9(4):452-457.［2］Al-Bahrani AZ,Abid GH,Holt A,et al.Clinical relevance of in-tra-abdominal hypertension in patients with severe acute pan-creatitis［J］.Pancreas,2008,36(1):39-43.［3］杨智勇，王春友，姜洪池,等.早期目标指导的容量治疗防治重症急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用［J］.中华外科杂志,2009,47(19)：1450-1454.［4］王春友,陶京.提高对重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的认识和诊治水平［J］.中华外科杂志,2007,45(11)：724－726.［5］An G,West MA.Abdominal compartment syndrome:a concise clinical review［J］.Crit Care Med,2008,36(4):1304-1310.［6］毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理［J］.中国实用外科杂志,2006,26(5)：331-333.［7］赵允召，李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎与腹腔高压［J］.中国实用外科杂志,2003,23(9)：533-535.［8］朱维铭，龚剑峰.开腹减压治疗重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征［J］.中华消化外科杂志,2008,7(6)：406-408.［9］Mentula P,Hienonen P,Kemppainen E,et al.Surgical decom-pression for abdominal compartment syndrome in severe acutepancreatitis［J］.Arch Surg,2010,145(8):764-769.［10］Smith C,Cheatham ML.Intra-abdominal hypertension and ab-dominal compartment syndrome in the medical patient［J］.AmSurg,2011,77(suppl1):67-71.（2012-04-20收稿）。